新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度監(jiān)督管理中的博弈分析

李文澤

摘要：在新農(nóng)合的運(yùn)行中，地方政府監(jiān)管機(jī)構(gòu)的設(shè)置主要針對(duì)其日常工作中資金使用（如參合農(nóng)民的就醫(yī)報(bào)銷）、定點(diǎn)醫(yī)院為參合農(nóng)民提供的醫(yī)療服務(wù)等進(jìn)行監(jiān)管。這個(gè)過程中存在著地方政府、參合農(nóng)民、定點(diǎn)醫(yī)院三方的利益博弈。為追求利益最大化，三方會(huì)選擇最利于自己的策略。

關(guān)鍵詞：新農(nóng)合醫(yī)療制度監(jiān)督管理利益博弈

定點(diǎn)醫(yī)院、參合農(nóng)民與地方政府之間的博弈是以前兩者使用新農(nóng)合的基金進(jìn)行博弈，二者利益一致，定點(diǎn)醫(yī)院與參合農(nóng)民為利益會(huì)合謀新農(nóng)合的基金。在新農(nóng)合中，政府是付費(fèi)方，為防止醫(yī)患合謀侵蝕新農(nóng)合基金，地方政府要對(duì)新農(nóng)合的日常運(yùn)行進(jìn)行監(jiān)督與管理。

一、博弈分析框架

假設(shè)一三方靜態(tài)博弈，參與人1是地方政府，參與人2是定點(diǎn)醫(yī)院，參與人3是參合農(nóng)民（如圖1所示）。地方政府在同定點(diǎn)醫(yī)院、參合農(nóng)民三者的利益博弈中，預(yù)期收益由當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合基金出資帶來的收益Zi、監(jiān)管時(shí)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院違規(guī)行醫(yī)的罰款收入c‘I‘（I‘為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)成本，c 為發(fā)生的概率）和違規(guī)就醫(yī)參合農(nóng)民的罰款收入cI（I為參合農(nóng)民的違規(guī)成本，c為發(fā)生的概率）三部分組成：其預(yù)期成本分別由政府為新農(nóng)合基金出資ZN和為新農(nóng)合運(yùn)行監(jiān)管費(fèi)用出資Zl兩部分組成。在整個(gè)博弈中，地方政府可以選擇的行動(dòng)集為（監(jiān)管，不監(jiān)管）。

定點(diǎn)醫(yī)院的預(yù)期收益是由向參合農(nóng)民提供醫(yī)療服務(wù)的合理收費(fèi)Y1與違規(guī)收費(fèi)部分△Y1（即超額收益）組成；其預(yù)期成本為醫(yī)療成本L與對(duì)參合農(nóng)民進(jìn)行不合理收費(fèi)時(shí)被查處的違規(guī)罰款支出為cI‘。 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以選擇的行動(dòng)集為為（合理收費(fèi)，違規(guī)收費(fèi)）。

參合農(nóng)民的預(yù)期收益由獲得醫(yī)療服務(wù)aNi與按比例獲得的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償abY組成；預(yù)期成本由農(nóng)民參合所需繳費(fèi)為NN、就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用為aY、不誠(chéng)實(shí)就醫(yī)在受到的處罰cI。農(nóng)民得大病概率為a（a<1），參合后就醫(yī)獲得補(bǔ)償比例為b（b小于定點(diǎn)醫(yī)院的收費(fèi)總和）。參合農(nóng)民的行動(dòng)可以選擇的行動(dòng)集為（誠(chéng)實(shí)就醫(yī)，違規(guī)就醫(yī)）。

二、博弈分析

（一）地方政府的行為選擇

如圖1矩陣A，當(dāng)?shù)胤秸畬?duì)新農(nóng)合運(yùn)行不進(jìn)行監(jiān)管，不用付出監(jiān)管費(fèi)用，此時(shí)其預(yù)期凈收益為Zi-ZN；如圖1矩陣B所示，地方政府對(duì)新農(nóng)合的運(yùn)行進(jìn)行監(jiān)管，其預(yù)期凈收益最大為Zi-ZN-Zl+ cI+c‘I‘。將上述兩種情況下的凈收益進(jìn)行對(duì)比，在cI 與 c‘I‘兩類違規(guī)罰款收入在數(shù)值上非常小時(shí)，且不足以彌補(bǔ)地方政府為新農(nóng)合監(jiān)管所付出的成本Zl，他此時(shí)的預(yù)期凈收益Zi-ZN-Zl+cI+c‘I‘遠(yuǎn)小于地方政府不監(jiān)管的凈收益ZiN-ZN，所以地方政府會(huì)選擇對(duì)新農(nóng)合不監(jiān)管。

（二）參合農(nóng)民的行為選擇

當(dāng)?shù)胤秸畬?duì)新農(nóng)合中參合農(nóng)民與定點(diǎn)醫(yī)院的行為不進(jìn)行監(jiān)管時(shí)，此時(shí)的博弈是在此二者之間進(jìn)行。參合農(nóng)民作為一個(gè)利益集團(tuán)同定點(diǎn)醫(yī)院這個(gè)集團(tuán)相比，處于弱勢(shì)地位，他們沒有能力改變定點(diǎn)醫(yī)院的選擇，而是被動(dòng)接受不合理醫(yī)療服務(wù)，致使超額付費(fèi)。此時(shí)參合農(nóng)民想要提高預(yù)期凈收益，只有通過不違規(guī)就醫(yī)才能額外獲得收益，此時(shí)三方的博弈均衡是（違規(guī)就醫(yī)，違規(guī)收費(fèi)，不監(jiān)管）。

首先，地方政府對(duì)新農(nóng)合運(yùn)行進(jìn)行監(jiān)管時(shí)，如圖1矩陣B所示，參合農(nóng)民為使不誠(chéng)實(shí)就醫(yī)被查處的概率c大大降低，會(huì)與定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行合謀，從而使cI變得更小，從而選擇違規(guī)就醫(yī)，此時(shí)博弈均衡是（違規(guī)就醫(yī)、違規(guī)收費(fèi)、監(jiān)管）。如果地方政府增加監(jiān)管成本可以提高發(fā)現(xiàn)違規(guī)概率c，同時(shí)加大違規(guī)成本I，使參合農(nóng)民違規(guī)罰款支出cI大于其預(yù)期收益，罰款支出大于獲得的超額收益，定點(diǎn)醫(yī)院不會(huì)違規(guī)收費(fèi)，參合農(nóng)民不會(huì)違規(guī)就醫(yī)，則此時(shí)的博弈均衡是（誠(chéng)實(shí)就醫(yī)、合理收費(fèi)、監(jiān)管）。其次，地方政府對(duì)新農(nóng)合運(yùn)行進(jìn)行監(jiān)管時(shí)，地方政府沒有監(jiān)管支出，參合農(nóng)民也不存在違規(guī)成本，他們會(huì)選擇違規(guī)就醫(yī)。

在新型農(nóng)村合作醫(yī)療的運(yùn)行中，信息不對(duì)稱使參合農(nóng)民不誠(chéng)實(shí)就醫(yī)心存僥幸。參合農(nóng)民在利益的驅(qū)使下，參合農(nóng)民也易產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)。參合農(nóng)民人數(shù)眾多，政府在獲得參合農(nóng)民的信息成本巨大，因此增加了政府對(duì)新農(nóng)合日常運(yùn)行監(jiān)管的難度。要付出高昂的監(jiān)管成本會(huì)使地方政府弱化對(duì)參合農(nóng)民就醫(yī)行為的約束，農(nóng)民參合后就可以憑借信息優(yōu)勢(shì)發(fā)生違規(guī)就醫(yī)行為。

（三）定點(diǎn)醫(yī)院的行為選擇

地方政府對(duì)新農(nóng)合運(yùn)行不進(jìn)行監(jiān)管時(shí)，利益博弈是在定點(diǎn)醫(yī)院與參合農(nóng)民之間進(jìn)行。如圖1矩陣A所示，定點(diǎn)醫(yī)院在同參合農(nóng)民的博弈中，預(yù)期凈收益最大發(fā)行在對(duì)參合農(nóng)民進(jìn)行不合理收費(fèi)時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)院會(huì)選擇不合理收費(fèi)。

地方政府對(duì)新農(nóng)合運(yùn)行進(jìn)行監(jiān)管時(shí)，此時(shí)是三方進(jìn)行博弈，只要超額收益△Y1大于被查處的違規(guī)罰款支出c‘I‘，定點(diǎn)醫(yī)院就會(huì)選擇不合理收費(fèi)。在新農(nóng)合運(yùn)行中，政府是新農(nóng)合基金的出資者，此時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)院與參合農(nóng)民在利益上具有一致性，定點(diǎn)醫(yī)院也會(huì)主動(dòng)與參合農(nóng)民進(jìn)行合謀，來降低定點(diǎn)醫(yī)院不合理收費(fèi)被查處的概率c‘，而使c‘I‘變得更小，更利于定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行違規(guī)收費(fèi)。如果地方政府有能力提高概率c‘，并且加大違規(guī)成本I‘，使定點(diǎn)醫(yī)院的違規(guī)罰款支出c‘I‘大于其超額收益△Y1，定點(diǎn)醫(yī)院才不會(huì)選擇違規(guī)收費(fèi)。但是，定點(diǎn)醫(yī)院在確認(rèn)專業(yè)技術(shù)的優(yōu)勢(shì)下，他們不認(rèn)為地方政府進(jìn)行監(jiān)管就能提高概率c‘，因此，他們即使監(jiān)管也影響不大。

信息不對(duì)稱使定點(diǎn)醫(yī)院對(duì)參合農(nóng)民的不合理收費(fèi)不易識(shí)別，因此，不論在同地方政府進(jìn)行博弈還是同參合農(nóng)民進(jìn)行博弈， 定點(diǎn)醫(yī)院都會(huì)傾向于對(duì)參合農(nóng)民的不合理收費(fèi)。專業(yè)知識(shí)形成專業(yè)技術(shù)壁壘，加大專業(yè)與非專業(yè)的信息不對(duì)稱，使地方政府、參合農(nóng)民難以分辨定點(diǎn)醫(yī)院所提供醫(yī)療服務(wù)的合理性，地方政府與參合農(nóng)民束手無策，所以定點(diǎn)醫(yī)院可以大肆對(duì)參合農(nóng)民提供過度醫(yī)療服務(wù)，從而獲得高額收益。

（四）博弈結(jié)論

在當(dāng)前的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度下，有四點(diǎn)原因致使地方政府沒有動(dòng)力對(duì)新農(nóng)合的運(yùn)行進(jìn)行監(jiān)管。首先是中央政府在制度設(shè)計(jì)方面，并沒有表明地方政府的政績(jī)考核與其對(duì)新農(nóng)合運(yùn)行的監(jiān)管效果有關(guān)，即地方政府對(duì)新農(nóng)合運(yùn)行的監(jiān)管效果對(duì)地方政府在博弈中的預(yù)期收益的增減沒有產(chǎn)生太大影響；其次，無論中央政府或是地方政府為新農(nóng)合基金出資后，如果該項(xiàng)資金由于定點(diǎn)醫(yī)院或參合農(nóng)民的違規(guī)而造成流失都屬于沉沒成本，流失基金再追回也要?dú)w入新農(nóng)合原有基金，對(duì)于當(dāng)?shù)卣湎乱荒甑某鲑Y額也不會(huì)減少，不會(huì)影響對(duì)地方政府預(yù)期收益的增減，因此不存在利益驅(qū)動(dòng)；第三，地方政府監(jiān)管成本Zl是一筆巨額開支，是由當(dāng)?shù)卣?cái)政承擔(dān)，嚴(yán)令不允許從當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合的基金中支出，如果地方政府對(duì)新農(nóng)合日常進(jìn)行監(jiān)管，這筆巨額開支會(huì)大大降低地方政府的預(yù)期收益；第四，醫(yī)患合謀、信息不對(duì)稱的存在，地方政府要獲得更多更準(zhǔn)確的關(guān)于定點(diǎn)醫(yī)院與參合農(nóng)民的信息，勢(shì)必要加大對(duì)其進(jìn)行監(jiān)管的成本，這無疑對(duì)其財(cái)政方面又是雪上加霜。地方政府在新農(nóng)合的運(yùn)行中，收益與付出不對(duì)等，責(zé)權(quán)利不統(tǒng)一，所以地方政府對(duì)新農(nóng)合運(yùn)行的監(jiān)管沒有積極性。

中央政府明令要地方政府對(duì)新農(nóng)合運(yùn)行進(jìn)行監(jiān)管，必須設(shè)置地方監(jiān)督與管理機(jī)構(gòu)，因此地方政府就必須照做。在與定點(diǎn)醫(yī)院、參合農(nóng)民的博弈中，地方政府會(huì)選擇對(duì)自己最有利的策略。地方政府既想要保證一定的預(yù)期凈收益又想保證對(duì)新農(nóng)合運(yùn)行有監(jiān)管，在當(dāng)?shù)刎?cái)政資金不足時(shí)，最有利的辦法是削減新農(nóng)合監(jiān)管經(jīng)費(fèi)開支。這樣做的結(jié)果是對(duì)新農(nóng)合監(jiān)管的資金不足就會(huì)造成監(jiān)管技術(shù)落后，人員安排不足，致使監(jiān)管力度不夠、監(jiān)管缺位。

三、建議

（一）加強(qiáng)監(jiān)管隊(duì)伍和監(jiān)管機(jī)制的建設(shè)

新型農(nóng)村合作醫(yī)療運(yùn)行中，地方政府安排的監(jiān)管人員素質(zhì)不高，直接導(dǎo)致監(jiān)管能力不足。首先要提高新農(nóng)合管理人員素質(zhì)。當(dāng)務(wù)之急是加大對(duì)新農(nóng)合管理人員的專業(yè)培訓(xùn)，提高他們的整體素質(zhì)。其次，要建立使用新農(nóng)合基金制度與條例。對(duì)于地方政府，把新農(nóng)合的資金流失與政府績(jī)效、利益相聯(lián)系，例如，對(duì)追回新農(nóng)合流失基金的行為要給予獎(jiǎng)勵(lì)，否則任其流失要予以懲罰，對(duì)于查處定點(diǎn)醫(yī)院與參合農(nóng)民違規(guī)使用新農(nóng)合基金行為，要嚴(yán)懲；建立完善的定點(diǎn)醫(yī)院準(zhǔn)入與退出制度，政府指定的定點(diǎn)醫(yī)院不能一家獨(dú)大，應(yīng)存在競(jìng)爭(zhēng)，提高參合農(nóng)民就醫(yī)的滿意度；另外還要對(duì)醫(yī)生處方和病歷設(shè)置審查制度。

（二）加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督與管理

首先，建立方便快捷的信息化系統(tǒng)。信息化系統(tǒng)應(yīng)用到新農(nóng)合日常運(yùn)行的監(jiān)管工作中，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的服務(wù)、參合農(nóng)民就醫(yī)報(bào)銷進(jìn)行記錄，有效地對(duì)新農(nóng)合資金使用進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控。其次，加大對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)工作者的醫(yī)療服務(wù)行為的約束，實(shí)行全方位的監(jiān)督與控制，尤其是監(jiān)管技術(shù)的提高，遏制醫(yī)藥費(fèi)用的過快增長(zhǎng)；對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)人員進(jìn)行道德教育，并建立監(jiān)督舉報(bào)制度，防止醫(yī)患合謀。

（三）加強(qiáng)參合農(nóng)民就醫(yī)與報(bào)銷的監(jiān)管

參合農(nóng)民作為醫(yī)療服務(wù)的需求方，是政府建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的保障對(duì)象，新農(nóng)合是否能夠持續(xù)發(fā)展，參合農(nóng)民就醫(yī)是新農(nóng)合順利運(yùn)行的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。農(nóng)民的問題是在新農(nóng)合中發(fā)生道德風(fēng)險(xiǎn)，違規(guī)就醫(yī)，因此對(duì)參合農(nóng)民的監(jiān)管是重中之重。

建立新農(nóng)合參合農(nóng)民醫(yī)療服務(wù)信息系統(tǒng)，對(duì)參合農(nóng)民就醫(yī)過程進(jìn)行監(jiān)控。利用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)對(duì)參合農(nóng)民就醫(yī)進(jìn)行全程動(dòng)態(tài)監(jiān)控；對(duì)參合農(nóng)民進(jìn)行道德教育，引導(dǎo)他們進(jìn)行合理的醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)，對(duì)參合農(nóng)民就醫(yī)的違規(guī)進(jìn)行嚴(yán)懲，促使其規(guī)范就醫(yī)。

參考文獻(xiàn)：

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[2]朱俊生.農(nóng)村健康保障制度中的主體行為研究[D].首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)，2006.

（作者單位：沈陽師范大學(xué)國(guó)際商學(xué)院）