分析數(shù)字化病案室的構(gòu)建與管理

楊銘

摘要：本文分析探討了數(shù)字化病案室的定義、表現(xiàn)形態(tài)、歸檔與存儲(chǔ)、構(gòu)建與管理和發(fā)展趨勢(shì)的內(nèi)容。著重闡述了數(shù)字化病案的歸檔與存儲(chǔ)，數(shù)字化病案室的構(gòu)建與管理并對(duì)未來(lái)的發(fā)展趨勢(shì)進(jìn)行展望。

關(guān)鍵詞：數(shù)字化病案室；歸檔與存儲(chǔ)；構(gòu)建；管理；發(fā)展趨勢(shì)

紙質(zhì)病案作為傳統(tǒng)的病案室的主體，伴隨的是一系列基于紙質(zhì)病案的的管理工作。而紙質(zhì)病案的特點(diǎn)使得傳統(tǒng)病案室在發(fā)展上不可避免的存在諸多問(wèn)題和困難，主要包括日益增長(zhǎng)的病案、病案管理效率低下及病案信息的開(kāi)發(fā)和利用程度較低，給病案管理帶來(lái)了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。大量的紙質(zhì)病案存儲(chǔ)必然需要大量的空間和投入大量的人力、物力，耗資大。而且紙質(zhì)病案查詢檢索困難且只能同時(shí)供一個(gè)用戶使用，其共享性差，借閱和流轉(zhuǎn)不便。病案資料作為醫(yī)院的重要財(cái)富，包含了大量重要的臨床、科研和管理信息，卻因其開(kāi)發(fā)利用困難而很難有效獲取大量的醫(yī)學(xué)信息。因此，研究新的管理模式勢(shì)在必行。本文探討了數(shù)字化病案室的概念，進(jìn)一步研究數(shù)字化病案室的內(nèi)涵、構(gòu)建及管理等內(nèi)容。

1 涵義和表現(xiàn)形態(tài)

有研究者針對(duì)傳統(tǒng)的病案室提出新的概念和模式。王景明提出了虛擬病案室的概念和電子病歷無(wú)紙化存儲(chǔ)模式[1-2]，但具體定義未給出。董新昱、裘祖雄認(rèn)為數(shù)字病案室主要是借助信息技術(shù)，基于數(shù)據(jù)庫(kù)的方式組織病案信息，通過(guò)因特網(wǎng)向需求者提供獲取服務(wù)的病案信息系統(tǒng)[3]。美國(guó)國(guó)立醫(yī)院研究所認(rèn)為電子病歷也就是電子化患者記錄，其基于一個(gè)特定系統(tǒng)，通過(guò)系統(tǒng)，用戶獲得訪問(wèn)完整準(zhǔn)確的醫(yī)學(xué)信息數(shù)據(jù)、警示、提示和臨床決策支持系統(tǒng)的能力和權(quán)限[4]。完整的電子病歷信息既包含原紙張病歷的全部靜態(tài)信息，還附上相關(guān)的影像資料、手術(shù)錄像視頻、藥品知識(shí)庫(kù)和知識(shí)庫(kù)等，功能涉及信息采集、存儲(chǔ)、傳遞、決策支持等，文字、表格、數(shù)字、圖片、聲音、靜態(tài)及視頻等是主要的顯示形式[5]。郭志武劉銀蓉對(duì)數(shù)字化病案室嘗試提出具體的定義，認(rèn)為數(shù)字化病案室是采用信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)構(gòu)建的以數(shù)字化病案為主體的病案室，其應(yīng)用數(shù)字技術(shù)處理和存儲(chǔ)病案，并提供一系列基于數(shù)字化病案的服務(wù)，包括為各種用戶提供病案查詢、檢索等各種信息服務(wù)[6]。數(shù)字化病案室的主要特征包括：采用信息技術(shù)對(duì)病案信息進(jìn)行收集和整理，具有高質(zhì)高效的特點(diǎn)；數(shù)字化病案整合了完整系統(tǒng)的海量的病案信息而實(shí)現(xiàn)病案信息的高度集成。

數(shù)字化病案是基于數(shù)字化介質(zhì)對(duì)病案信息進(jìn)行存儲(chǔ)的模式，包括電子病歷和數(shù)字化影像病案兩種共存的表現(xiàn)形態(tài)。

醫(yī)務(wù)人員在實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的過(guò)程中，通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生成一系列的符號(hào)、文字、圖形、影像、數(shù)據(jù)、圖表等數(shù)字化信息即電子病歷，電子病歷是病歷的一種記錄形式，其實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療記錄的存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)的作用[5]。而數(shù)字化影像病案是借助數(shù)字掃描和數(shù)碼拍攝等方式將傳統(tǒng)的紙質(zhì)病案進(jìn)行影像化，進(jìn)而以文檔或數(shù)據(jù)庫(kù)的形式存儲(chǔ)利用，以便進(jìn)行索引和標(biāo)識(shí)的一種病案形態(tài)。通常需要先將紙質(zhì)病案進(jìn)行數(shù)字化處理后得到數(shù)字化病案，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)電子病歷的創(chuàng)建。而當(dāng)醫(yī)院已經(jīng)成功實(shí)現(xiàn)了電子病歷的創(chuàng)建后，對(duì)代久遠(yuǎn)的歷史病案和電子病歷涉及不了的知情同意書(shū)等文檔也應(yīng)當(dāng)進(jìn)行數(shù)字化處理，以便實(shí)現(xiàn)醫(yī)院對(duì)病案信息保存的完整性和連續(xù)性。

2 歸檔與存儲(chǔ)

按照統(tǒng)一的格式對(duì)不同來(lái)源的數(shù)字化病案進(jìn)行歸檔存儲(chǔ)以實(shí)現(xiàn)數(shù)字化病案的規(guī)范管理。通過(guò)掃描和拍攝的方式將紙質(zhì)病案進(jìn)行數(shù)字化，JPEG和PDF是兩種常用的非結(jié)構(gòu)化的文件格式。JPEG占用存儲(chǔ)空間較小適合在網(wǎng)上傳輸。PDF是一種便攜式文件格式，是常用的電子文件格式。

電子病歷系統(tǒng)是以結(jié)構(gòu)化的數(shù)據(jù)保存病例的，包含系統(tǒng)而大量的臨床信息。將電子病歷以單獨(dú)的物理實(shí)體數(shù)據(jù)歸檔和存儲(chǔ)以便管理和應(yīng)用。美國(guó)醫(yī)療信息與管理系統(tǒng)學(xué)會(huì)則認(rèn)為電子病歷應(yīng)該集中保存在臨床數(shù)據(jù)存儲(chǔ)庫(kù)（Clinical Data Repository，CDR）中[7]，而國(guó)內(nèi)學(xué)者李包羅對(duì)這一理念表示支持和推介，認(rèn)為CDR應(yīng)該作為電子病歷存儲(chǔ)架構(gòu)的核心[8]。電子病歷存儲(chǔ)的格式通常包括XML（Extensible Markup Language，可擴(kuò)展標(biāo)記語(yǔ)言）和PDF兩種。XML是使用一系列簡(jiǎn)單的標(biāo)記描述數(shù)據(jù)，依賴于內(nèi)容的技術(shù)，是一種處理結(jié)構(gòu)化文檔信息的重要工具。但是XML只能存儲(chǔ)數(shù)據(jù)卻不能直接展現(xiàn)數(shù)據(jù)。電子病歷還可通過(guò)虛擬打印生成PDF格式的文件，PDF是一個(gè)開(kāi)放標(biāo)準(zhǔn)，可跨平臺(tái)進(jìn)行使用，且其占用空間較小，傳輸和儲(chǔ)存更方便，且易于閱讀和展現(xiàn)。另外，PDF 文件支持電子簽名以及水印的顯示輸出，這對(duì)數(shù)字化病案的安全性和合法性起到一定的保障作用。因此，PDF是更為理想的存儲(chǔ)格式，可以統(tǒng)一采用PDF對(duì)數(shù)字化病案的進(jìn)行歸檔和存儲(chǔ)。但是PDF 文檔作為一種非結(jié)構(gòu)化的自由文本文檔，缺點(diǎn)主要是在數(shù)據(jù)的共享、交換及挖掘利用等方面的不足，因此，在數(shù)字化病案管理系統(tǒng)中還應(yīng)當(dāng)建立索引和標(biāo)識(shí)，形成集成結(jié)構(gòu)化的病案信息，以便更加有效和安全的進(jìn)行數(shù)字化病案的管理和利用。

3 構(gòu)建與管理

數(shù)字化病案室主要是借助互聯(lián)網(wǎng)引入信息技術(shù)，但是構(gòu)建完整的數(shù)字化病案室是一項(xiàng)系統(tǒng)的工程，需要經(jīng)過(guò)精心的設(shè)計(jì)規(guī)劃和實(shí)施。

數(shù)字化病案室的構(gòu)建需要有基礎(chǔ)設(shè)施的支持，同時(shí)還要有足夠容量的存儲(chǔ)設(shè)備和高效健全的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。系統(tǒng)平臺(tái)可選用Windows、Unix、Linux等平臺(tái)，數(shù)據(jù)庫(kù)可選擇Oracle、SQL Server等。而且完整的數(shù)字化病案室至少要包括病歷歸檔系統(tǒng)、電子病歷歸檔系統(tǒng)、病案數(shù)字化影像處理系統(tǒng)、數(shù)字化病案信息檢索系統(tǒng)和病歷資料提供與服務(wù)系統(tǒng)等幾大應(yīng)用系統(tǒng)，病歷歸檔系統(tǒng)是回收登記紙質(zhì)病歷的歸檔、生成報(bào)告和催交通知等系統(tǒng)，電子病歷歸檔系統(tǒng)主要是對(duì)電子病歷進(jìn)行歸檔處理，主要是對(duì)電子病歷進(jìn)行歸檔時(shí)間整理并審查其完整性等。病案數(shù)字化影像處理系統(tǒng)是對(duì)紙質(zhì)病案進(jìn)行數(shù)字化影像處理，對(duì)現(xiàn)階段電子病歷無(wú)法包含的知情同意書(shū)等文件進(jìn)行數(shù)字化處理。主要有數(shù)字化掃描和數(shù)碼拍攝兩種數(shù)字化處理方式。數(shù)字化病案信息檢索系統(tǒng)主要是滿足醫(yī)院臨床和科研需求的系統(tǒng)，其功能上等同于數(shù)字化虛擬圖書(shū)館，該系統(tǒng)主要是對(duì)病案信息進(jìn)行檢索，獲取目標(biāo)病案信息列表，在授權(quán)范圍內(nèi)供需求者進(jìn)一步閱讀病案全文信息。另外還可以建立研究熱點(diǎn)和醫(yī)療難點(diǎn)等專題病案數(shù)據(jù)庫(kù)，以進(jìn)一步滿足臨床醫(yī)療及其科研需求?；赪eb建設(shè)一個(gè)使用方便的數(shù)字化病案智能檢索平臺(tái)。病歷資料提供與服務(wù)系統(tǒng)主要是滿足需求用戶復(fù)制病歷資料的需求，根據(jù)需求打印數(shù)字化病案資料提供給用戶，更簡(jiǎn)便快捷，但需要及時(shí)登記用戶信息、用戶身份證明資料以及相關(guān)的服務(wù)收費(fèi)等。

必須加強(qiáng)數(shù)字化病案室的管理以確保數(shù)字化病案室能安全穩(wěn)定的運(yùn)行。首先是流程與制度管理應(yīng)該實(shí)行全新的數(shù)字化管理模式，優(yōu)化傳統(tǒng)的病案管理流程以適應(yīng)數(shù)字化病案室的運(yùn)行特點(diǎn)。所以建立一套對(duì)數(shù)字化病案室有針對(duì)性的管理制度作為其有效運(yùn)行的重要保障。而對(duì)于數(shù)字化病案室的安全性管理應(yīng)作為重點(diǎn)。也就需要選用安全穩(wěn)定的數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)，具備良好的備份機(jī)制、容災(zāi)、容錯(cuò)能力，遠(yuǎn)程異地備份也很重要。應(yīng)該建立完善的用戶分級(jí)授權(quán)機(jī)制，用戶必須通過(guò)合法驗(yàn)證才能獲權(quán)訪問(wèn)一定范圍內(nèi)的病案信息，加強(qiáng)信息安全管理技術(shù)。應(yīng)按照用戶的類別進(jìn)行相應(yīng)的分類和個(gè)性化服務(wù)規(guī)范并嚴(yán)格遵循。

4 發(fā)展趨勢(shì)

數(shù)字化病案室作為病案管理現(xiàn)代化的必然趨勢(shì)，是數(shù)字化醫(yī)院的重要組成部分。數(shù)字化病案室的建設(shè)需要病案管理工作著融入全新的觀念和創(chuàng)新的管理實(shí)踐，促進(jìn)了病案管理專業(yè)的進(jìn)一步發(fā)展。數(shù)字化病案室需要整合數(shù)字圖書(shū)館，建立系統(tǒng)的醫(yī)院知識(shí)倉(cāng)庫(kù)，從信息來(lái)源上說(shuō)，數(shù)字化病案室和數(shù)字圖書(shū)館分別屬于內(nèi)部資源和外部資源，應(yīng)該有效整合兩者以建立系統(tǒng)的醫(yī)院知識(shí)倉(cāng)庫(kù)，以便給臨床醫(yī)生提供更加全面和完善的知識(shí)支持。數(shù)字化病案室可以用于開(kāi)展培訓(xùn)需要，同時(shí)還能為需求者提供更加方便和快捷的訪問(wèn)，實(shí)現(xiàn)資源的有效共享。當(dāng)數(shù)字化病案室深入網(wǎng)絡(luò)化后進(jìn)一步有效解決資源安全性問(wèn)題后，將基于互聯(lián)網(wǎng)基礎(chǔ)上，發(fā)展遠(yuǎn)程訪問(wèn)。當(dāng)信息化標(biāo)準(zhǔn)確認(rèn)后及其安全認(rèn)證實(shí)現(xiàn)后，將進(jìn)一步建立區(qū)域性的數(shù)字化病案室，以實(shí)現(xiàn)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療機(jī)構(gòu)的信息資源共享。

參考文獻(xiàn)：

[1]王景明. 電子病歷-數(shù)字化醫(yī)院條件下的一種管理模式[J]. 中國(guó)醫(yī)院管理，2008，28（10）：11.

[2]王景明. 電子病歷無(wú)紙化存儲(chǔ)模式的研究與實(shí)踐[J]. 中國(guó)數(shù)字醫(yī)學(xué)，2009（04）.

[3]董新昱，裘祖雄. 數(shù)字病案室使用者需求特點(diǎn)與病案信息服務(wù)[J]. 中國(guó)醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，2008，15（3）：271.

[4]余元龍，杜宜， 張淑娟， 等. 大型綜合性醫(yī)院實(shí)施電子病歷的難點(diǎn)和對(duì)策[J].中國(guó)數(shù)字醫(yī)學(xué)，2009，4（2）：8-9.

[5]衛(wèi)生部.電子病歷基本規(guī)范（試行）. 2010.

[6]郭志武， 劉銀蓉， 陳海， 等. 數(shù)字化病案室的構(gòu)建與管理[J]. 現(xiàn)代醫(yī)院，2011， 5（11）：143.

[7]DAVE GARETS， MIKE DAVIS.Electronic Medical Records vs. Electronic Health Records： Yes， There Is a Difference[J].A HIMSS Analytics White Paper， 2006.

[8]李包羅.CDR是電子病歷存儲(chǔ)架構(gòu)的核心[J].中國(guó)數(shù)字醫(yī)學(xué)， 2009，4（11X）：35. 編輯/哈濤