152例鞏膜暗池式小梁切除術(shù)

畢雪梅

【摘要】目的 探討鞏膜暗池式小梁切除術(shù)的療法。方法 手術(shù)顯微鏡下作以穹隆部為底的結(jié)膜瓣和5mm×5mml/3鞏模厚度的淺層鞏膜瓣。繼作邊長3mm之等邊三角形，厚1/3的中層鞏膜切除。分別依次作小梁切除，虹膜根切除，鞏膜瓣固定，球結(jié)膜瓣縫合。術(shù)畢墊棉球于術(shù)部加壓包扎。結(jié)果 152例（184眼）近期眼壓均≤21mmHg。遠(yuǎn)期隨訪70例（76眼），眼壓≤21mmHg72眼，>21mmHg4眼。結(jié)論 鞏膜暗池式小梁切除術(shù)降眼壓效果確切而并發(fā)癥少。

【關(guān)鍵詞】鞏膜；暗池式；小梁切除術(shù)

素來小梁切除術(shù)是治療青光眼的一種常用手術(shù)方法，就遠(yuǎn)期降壓其效不理想，它主要原因是術(shù)后濾過道因粘連癜痕形成發(fā)生阻塞導(dǎo)致房水排出障礙。為其提高小梁切除術(shù)療效，作者對該技術(shù)給予改良，除去一塊三角形中層鞏膜片，稱其為鞏膜暗池式小梁切除術(shù)。現(xiàn)報(bào)告于后。

1、臨床資料

1.1、一般資料：1994年9月——2004年12月共收治152例（184眼）。其中閉角型青光眼130例（154眼），開角型青光眼22例（30眼），男56例，女96例。年齡45—75歲，平均57歲，住院時(shí)眼壓40—70mmHg（1mmHg=0.133KPa）。術(shù)前用藥物盡可能降低眼壓，眼壓在22.38—38.80mmHg者42例，其余眼壓隆至正常范圍內(nèi)。

1.2、手術(shù)方法：需手術(shù)者均在眼科手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行。用2%利多卡因與0.5%布比卡因作常規(guī)局麻。間斷壓迫眼球15分鐘。先作上直肌吊線，以穹隆部為基底的結(jié)膜瓣。繼以顳上部作角膜緣為基底的5mm×5mm厚鞏膜1/3的正方形鞏膜瓣，分離至角膜透明區(qū)內(nèi)1mm。又以角膜緣為基底，再作1/3鞏膜厚的邊長3mm的等邊三角形中層鞏膜瓣切除。并在小梁部位作方形板層切開2mm×2mm。在右側(cè)先切透至前房，與切透處虹膜稍顯膨出，用小梁剪將膨出虹膜上剪一放射狀小孔，房水緩慢流出，自板層切開處切除小梁組織作虹膜根部切除，范圍大于小梁切除區(qū)，可見2—3個(gè)睫狀突。鞏膜瓣兩端角用10—0尼龍線各縫一針，注入少許平衡鹽水恢復(fù)前房。球結(jié)膜瓣兩端用5—0絲線致密縫合，結(jié)膜下注射慶大霉素2萬u，地塞米松2mg，特制棉球加壓包扎。

1.3、術(shù)后處理：術(shù)后每天滴0.3%氧氟沙星滴眼液，0.5%可的松滴眼液及0.25%雙星明滴眼液。

2、結(jié)果

2.1、眼壓：眼壓均在21mmHg以下（近期所有病例），遠(yuǎn)期隨訪到的70例（76眼）中，有4眼其眼壓升高（29.40mmHg），經(jīng)降眼壓藥物治療，眼壓控制在21mmHg以下。

2.2、濾過泡：按Kronfeea分類法[1]Ⅰ型為微小囊泡型；Ⅱ型為彌漫扁平型；Ⅲ型為缺如型；Ⅳ型為包裹型。前2者為功能性濾過泡，后2者為非功能性濾過泡。近期觀察152例（184）眼功能性濾過泡為100%，遠(yuǎn)期70例（76眼）功能性濾過泡72眼（94.74%）；無功能性濾過泡4眼（5.26%）。

2.3、術(shù)后淺前房：按spateth分類法，本組184眼有10眼發(fā)生淺前房（5.45%），其中Ⅰ度6眼，Ⅱ度4眼，無Ⅲ度病例發(fā)生。都給相應(yīng)處理后前房恢復(fù)。

3、結(jié)論

從Cairns于1968年首創(chuàng)鞏膜瓣下小梁切除以來，青光眼進(jìn)入第二代手術(shù)[2]。近年，臨床上用5-FU和絲裂霉素C等抗代謝藥物，鞏膜層間填充硅膠片以來及減壓閥等取得了一定效果。但仍有結(jié)膜濾泡變薄、破裂、角膜上皮毒性、失代償，感染性結(jié)晶樣角膜病變，慮泡相關(guān)性眼內(nèi)炎，促進(jìn)白內(nèi)障形成，淺前房及低眼壓等并發(fā)癥發(fā)生[2-5]。作者設(shè)計(jì)了鞏膜暗池式小梁切除術(shù)，乃以穹隆為基底的結(jié)膜瓣。鞏膜層間三角形切除，小梁切除前緩慢放出房水，虹膜根切口大于小梁切除口，術(shù)畢特制棉球加壓包扎，取得了較好的療效。

鞏膜暗池式小梁切除術(shù)其優(yōu)點(diǎn)：（1）保留外層鞏膜瓣，以避免房水直接由過濾道流入結(jié)膜下，減少術(shù)后低眼壓傾向和其他術(shù)后并發(fā)癥。（2）暗池的形成可促使房水通過鞏膜內(nèi)血管網(wǎng)吸收，降低鞏膜組織的再生，減少粘連瘢痕化[6]。（3）小梁切除孔外兩側(cè)充滿房水，不易形成粘連閉合。（4）以穹隆部為基底的結(jié)膜瓣沒入上方結(jié)膜切口，減少結(jié)膜瘢痕，術(shù)后濾過泡寬大，呈彌散扁平狀隆起，有利于房水的吸收。（5）小梁切除前虹膜根部作切孔，使房水緩慢放出，能減少虹膜膨出，易于手術(shù)操作，尚可避免眼壓突然下降。（6）鞏膜瓣下注入平衡鹽液，加深前房，人為加快前房形成。

術(shù)后護(hù)理：術(shù)后密切注意患者血壓、脈搏、呼吸的變化，做好手術(shù)后期的心理護(hù)理，消除焦慮情緒，保證充足睡眠。一般患者術(shù)后要平臥24小時(shí)，手術(shù)中眼內(nèi)出血者，應(yīng)半臥位或頭抬高，致使血液在眼內(nèi)下沉，不影響術(shù)后視力，24小時(shí)后可下床活動(dòng)或進(jìn)食、飲水等，但避免低頭取物和劇烈運(yùn)動(dòng)，禁止用手抓眼，因以上動(dòng)作都可引起眼內(nèi)小血管破裂出血或人工晶體植入的位置變化，影響手術(shù)后的恢復(fù)效果。對伴有高血壓或糖尿病患者，要監(jiān)測血壓和血糖情況。術(shù)后患者出現(xiàn)疼痛，要耐心安慰患者，并適量運(yùn)用鎮(zhèn)痛劑。術(shù)后常規(guī)口服抗生素3日，手術(shù)24小時(shí)后患眼開始交替點(diǎn)典必舒眼藥水、潤舒眼藥水每1隔小時(shí)1次，48小時(shí)后改為每隔2小時(shí)滴眼藥水1次，連續(xù)1周。嚴(yán)密觀察眼部情況，注意并發(fā)癥發(fā)生。每天換藥時(shí)觀察眼瞼是否紅腫，結(jié)膜分泌物、創(chuàng)口愈合及瞳孔的大小。叮囑患者注意眼部衛(wèi)生，正確使用眼罩。

飲食護(hù)理：術(shù)后給予半流食、易消化、富含纖維素的營養(yǎng)飲食，多吃水果和蔬菜，補(bǔ)充必要的維生素和蛋白質(zhì)，以利于切口的愈合及保持大便通暢，忌辛辣刺激性飲食。

康復(fù)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者隨時(shí)調(diào)整自己的心態(tài)，避免不良的精神刺激和心理負(fù)擔(dān)，注意術(shù)后臥床休息，減少眼球轉(zhuǎn)動(dòng)，避免用力咳嗽和打噴嚏，保持大小便通暢。

鞏膜暗池式小梁切除，設(shè)計(jì)合理方便，其顯微鏡下操作不難，術(shù)后降壓效果確切，并發(fā)癥少，手術(shù)適應(yīng)證廣泛，基層醫(yī)院能開展，臨床效果良好。

【參考文獻(xiàn)】

[1]宋新華，孟海林，史芳榮；改良的小梁切除術(shù)[J]，眼外傷職業(yè)眼病雜志；2014，21（4）：335-336；

[2]張嘉祿；鞏膜池成形小梁切除術(shù)[J]，中國實(shí)用眼科雜志；2013，14（11）：692-695；

[3]何宋志，主編；眼科顯微手術(shù)學(xué)[M]，北京：人民軍出版社，2014，192-195；

[4]應(yīng)堅(jiān)；小梁切除術(shù)應(yīng)用絲裂霉素的療效分析[J]，眼外傷職業(yè)眼病雜志；2014，21（4）：336-337；

[5]金敏，鄧奮剛，鄺寶；鞏膜層間填充硅膠片治療難治性青光眼[J]，眼外傷職業(yè)眼病雜志；2014，22（6）：626-627；

[6]李鳳鳴，主編；眼科全書[M]，北京人民衛(wèi)生出版社；2014，2013-2018；

[7]馮志輝；深層鞏膜切除聯(lián)合透明質(zhì)本能納用于小梁切除術(shù)[J]眼外傷職業(yè)病雜志；2014，24（1）：99。