高齡患者髖部骨科手術(shù)麻醉方法分析

于芝 馬增瑞

【摘要】目的：對高齡患者髖部骨科手術(shù)的麻醉方法進(jìn)行分析，并且對各種方法的效果進(jìn)行對比研究。方法： 隨機(jī)選取自2011年1月-2014年1月在我院進(jìn)行髖部骨科手術(shù)的高齡患者108例，作為此次研究的對象，將其分為甲乙丙三組，對甲組的患者采取全身麻醉，對乙組的患者采取腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉，對丙組的患者采取硬膜外麻醉。之后對三組患者的麻醉效果進(jìn)行觀察，并且要對所有患者的麻醉滿意度、術(shù)中以及術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行調(diào)查記錄，對比研究。結(jié)果：對患者進(jìn)行麻醉滿意度調(diào)查，其中丙組患者的滿意度為72.22%，低于甲乙兩組的100.00%；甲組術(shù)中發(fā)生并發(fā)癥的比例為47.22%，乙組的術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率為16.66%，丙組的術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生率為63.88%；甲組發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，比例為8.33%，其余兩組患者均無出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。三組患者之間存在明顯的差異，具有統(tǒng)計學(xué)意義。在麻醉時，丙組患者血液動力學(xué)指標(biāo)異常變化要比甲乙兩組要多。結(jié)論：在對高齡髖部骨科手術(shù)患者進(jìn)行麻醉時，一般采取全身麻醉和腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉。在實(shí)際手術(shù)時根據(jù)患者的具體情況在這兩種中選擇其一進(jìn)行麻醉。

【關(guān)鍵詞】高齡患者；髖部骨科手術(shù)；麻醉方法

如今社會飛速發(fā)展，社會老齡化結(jié)構(gòu)更加突出，高齡的手術(shù)患者已經(jīng)十分常見。髖部骨科手術(shù)是臨床手術(shù)中一種有著較大創(chuàng)傷以及較多的失血量的大型手術(shù)，尤其是高齡髖部骨科手術(shù)更加危險。高齡患者由于自身的生理功能的衰退，并且高齡患者還會患有一些內(nèi)科合并癥，比如冠心病、高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、哮喘等。這樣就增加了對高齡患者進(jìn)行手術(shù)和麻醉的風(fēng)險，并且麻醉方法的選擇難度增大。本文通過對在我院進(jìn)行髖部骨科手術(shù)的高齡患者108例的分組研究，取得了不錯的進(jìn)展，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)隨機(jī)原則，選取自2011年1月-2014年1月在我院進(jìn)行髖部骨科手術(shù)的高齡患者108例，對所有患者進(jìn)行不同麻醉方法的對比研究，將這些患者分為甲乙丙三組，各36例。 甲組患者中，男性患者21例，女性患者15例，年齡在65-90歲，平均年齡在76.5歲，ASA分級都為Ⅰ-Ⅲ級；乙組患者中，男性患者19例，女性患者17例，年齡在65-91歲，平均年齡在77.1歲，ASA分級都為Ⅰ-Ⅲ級；丙組患者中，男性患者20例，女性患者16例，年齡在65-89歲，平均年齡在77.7歲，ASA分級都為Ⅰ-Ⅲ級。所有患者中，股骨頭無菌壞死的患者16例，股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折、股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者92例。在108例患者中，單純只是股骨頭置換的患者10例，全髖部置換的患者19例，切開鋼板內(nèi)固定術(shù)79例。所有患者中，術(shù)前患有合并原發(fā)性的高血壓有58例；患有合并糖尿病有26例；患有合并慢性阻塞性肺疾病有21例；患有合并冠心病有19例。三組患者在年齡、性別以及術(shù)前情況等方面并無明顯的差異，并且沒有統(tǒng)計學(xué)上的意義。

1.2 方法

對所有的患者都進(jìn)行手術(shù)前的常規(guī)準(zhǔn)備工作，包括正規(guī)的內(nèi)科治療，如血壓和血糖的控制，預(yù)防感染等。在患者進(jìn)入手術(shù)室后，對其進(jìn)行常規(guī)檢測，檢測的內(nèi)容包括血壓、血氧飽和度、脈搏以及心電圖等。在對患者進(jìn)行麻醉前開通其靜脈通道，對其進(jìn)行平衡液的滴注。

1.2.1 甲組-全身性麻醉

先對患者用面罩進(jìn)行去氮給氧，然后對其進(jìn)行快速誘導(dǎo)氣管插管全身麻醉。麻醉誘導(dǎo)的藥物主要有：丙泊酚（1-2）mg/kg、咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg以及瑞芬太尼0.1 μg/（kg.min）。在氣管插管之后進(jìn)行機(jī)械通氣，呼吸的參數(shù)為VT 8 ml/kg，f 12 次/min。麻醉維持0.7%-1.0%的異氟醚吸入，瑞芬太尼的維持速度為（0.1-0.2）μg/（kg·min），順苯磺酸阿曲庫銨保持間斷加入，手術(shù)進(jìn)行縫皮時停止使用麻醉藥。在手術(shù)完成之后停止使用瑞芬太尼泵注，改為使用舒芬太尼進(jìn)行靜脈鎮(zhèn)痛。

1.2.2 乙組-腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉

讓患者采取側(cè)臥位，在患者的L2-3間隙實(shí)施穿刺。穿刺成功之后，在其硬膜外穿刺針內(nèi)放置脊麻穿刺針，針孔的朝向?yàn)榛级?。在有腦脊液流出后，注入0.5%等比重布比卡因10-15mg，然后向頭端置入硬膜外導(dǎo)管。之后將患者轉(zhuǎn)為平臥位，測定患者的麻醉平面，并且將麻醉平面固定好，再轉(zhuǎn)為側(cè)臥位。如果患者在手術(shù)中感覺到手術(shù)的部位出現(xiàn)酸脹的情況，則可以通過硬膜外導(dǎo)管加入4ml的1.5%利多卡因；如果手術(shù)中，患者的血壓出現(xiàn)下降了20%以上的情況，則對患者采取加快輸液速度或者給予患者麻黃素、去氧腎上腺素等進(jìn)行糾正。在對患者進(jìn)行穿刺完成之后轉(zhuǎn)為平臥位的時候，要用面罩進(jìn)行持續(xù)的吸氧（2 L/min）。在手術(shù)中用鎮(zhèn)靜藥使患者鎮(zhèn)靜。

1.2.3 丙組-硬膜外麻醉

在患者的L1-2間隙進(jìn)行硬膜外穿刺，朝向頭端置入導(dǎo)管，注入3ml的2%利卡多因液，對其進(jìn)行觀察5min，看患者是否有腰麻征的出現(xiàn)，再具體根據(jù)患者的實(shí)際情況加入利羅合劑5-10ml，對患者的麻醉平面要控制在T8以下。應(yīng)當(dāng)根據(jù)手術(shù)的具體情況確定局麻藥的使用劑量。在手術(shù)之前要對患者采用適量的鎮(zhèn)靜劑，所有的患者在進(jìn)入手術(shù)室之后利用面罩進(jìn)行常規(guī)吸氧（2 L/min）。

1.3 觀察的指標(biāo)

患者對麻醉的滿意度調(diào)查，具體分為滿意，中等以及不滿意三個級別，滿意度=滿意與中等的人數(shù)占總數(shù)的比例；患者在手術(shù)中以及手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率；麻醉時患者的血流動力學(xué)指標(biāo)的變化。

2 統(tǒng)計學(xué)方法

對此次研究收集的數(shù)據(jù)資料結(jié)果運(yùn)用SPSS 15.0統(tǒng)計學(xué)軟件包來進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，主要采用t檢驗(yàn)來進(jìn)行檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)來進(jìn)行檢驗(yàn)，其數(shù)據(jù)之間的差異以P值<0.05具有統(tǒng)計學(xué)意義。

（1）結(jié)果

在對患者進(jìn)行滿意度的調(diào)查之后，發(fā)現(xiàn)其中丙組患者的滿意度為72.22%，低于甲乙兩組的100.00%，具體情況見表1，丙組與甲乙兩組相比具有統(tǒng)計學(xué)上的差異。

在手術(shù)之中，患者出現(xiàn)血壓下降了大于基礎(chǔ)值的20%的情況，甲組有17例，占47.22%，乙組有6例，占16.66%，丙組有23例，占63.88%。手術(shù)之后的肺部并發(fā)癥的發(fā)生，甲組有2例，手術(shù)之后認(rèn)知功能障礙占1例，總共占8.33%，乙丙兩組均沒有發(fā)生。具體情況見表2，丙組與其余兩組比較具有統(tǒng)計學(xué)意義上的差異。麻醉時，丙組患者血液動力學(xué)指標(biāo)異常變化要比甲乙兩組要多，其差異性具有統(tǒng)計學(xué)意義，具體情況見表3。

（1）討論

在對高齡患者進(jìn)行髖部骨科手術(shù)時，麻醉方法要具體根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行選擇。選擇的時候主要考慮到三個方面，首先要考慮到高齡患者的身體功能的下降導(dǎo)致其主要臟器的功能衰退；其次就是要考慮高齡患者由于自身原因?qū)τ诼樽硭幬锏姆磻?yīng)不同；最后就是患者在手術(shù)之前進(jìn)行治療并發(fā)疾病時使用的藥物可能會與麻醉藥物的相互作用。髖部骨科手術(shù)是一類具有較大創(chuàng)傷以及出血量較多的大型手術(shù)，患者在手術(shù)過程中風(fēng)險很大，尤其是高齡患者。所以在選取麻醉方法時，要仔細(xì)詢問患者的疾病史，進(jìn)行嚴(yán)格的體檢，對患者的身體狀況有一個明確的了解，這樣才能更好地做出選擇。本次研究表明，甲乙兩組的患者對實(shí)施的全身麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉滿意度都為100.00%，而丙組患者對硬膜外麻醉的滿意度僅僅為72.22%；并且麻醉時，丙組患者血液動力學(xué)指標(biāo)異常變化要比甲乙兩組要多?？梢钥闯?，在對高齡髖部骨科手術(shù)患者采取麻醉方法時，選擇全身麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉的效果要比較好。

近些年，在臨床上，對高齡髖部骨科手術(shù)患者多使用腰硬聯(lián)合麻醉的方法，這種方法的鎮(zhèn)痛比較快，麻醉后手術(shù)的區(qū)域肌肉松弛度比較好，使手術(shù)術(shù)野的暴露更加清晰，可以有效地進(jìn)行術(shù)后的鎮(zhèn)痛，而術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果與高齡髖部骨科手術(shù)患者的術(shù)后恢復(fù)有著很大的關(guān)系。術(shù)后的鎮(zhèn)痛可以明顯地減少患者肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。全身麻醉也有其優(yōu)點(diǎn)，比如在進(jìn)行全身麻醉后，患者可以有效避免骨科手術(shù)聲音的刺激等；高齡患者進(jìn)行全身麻醉可以對其生理進(jìn)行調(diào)控，如呼吸控制等，安全性比較高；并且使用全身麻醉，患者可以采取各種特殊的體位方便對患者情況的檢測。

綜上所述，在對高齡患者進(jìn)行髖部骨科手術(shù)時，一般建議使用腰硬聯(lián)合麻醉和全身麻醉的方法，但是實(shí)際選擇哪一種麻醉方法，則根據(jù)患者的具體情況來進(jìn)行。

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