醫(yī)改新常態(tài)下的公立醫(yī)院財務(wù)管理問題探析

王琴

摘 要：針對新的《醫(yī)院財務(wù)制度》和《醫(yī)院會計制度》，從全面預(yù)算管理、成本管理、內(nèi)部控制、績效管理四個方面，對如何加強公立醫(yī)院運營進(jìn)行重點分析。提出通過優(yōu)化績效管理，矯正過去偏重經(jīng)濟(jì)指標(biāo)的傾向，促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展方式向質(zhì)量效率型轉(zhuǎn)變，從而提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)院的核心競爭力，確立屬于自身的無可替代的競爭優(yōu)勢，是公立醫(yī)院生存和發(fā)展的關(guān)鍵。同時，才能更好地為廣大患者服務(wù)，解決“看病難、看病貴”的問題。

關(guān)鍵詞：成本管理；內(nèi)部控制；績效管理

中圖分類號：F275 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1673-291X（2016）06-0087-02

國家深化財稅體制改革的最終目標(biāo)是建立現(xiàn)代財政制度、促進(jìn)財政長期可持續(xù)發(fā)展和推進(jìn)國家治理現(xiàn)代化，在這一總體目標(biāo)下，推進(jìn)政府會計改革。作為政府會計改革中的重要組成部分，《醫(yī)院財務(wù)制度》和《醫(yī)院會計制度》已在公立醫(yī)院實施四年。實踐證明，這兩項制度是符合新醫(yī)改要求的，能夠真實、準(zhǔn)確、全面地記錄醫(yī)院財務(wù)信息。新制度的實施，有助于公立醫(yī)院建立起全面預(yù)算管理、成本核算體系，加強實物資產(chǎn)、基本建設(shè)等的財務(wù)監(jiān)管，完善財務(wù)報告體系，提高財務(wù)分析能力，加強績效管理。

一、加強全面預(yù)算管理

在新醫(yī)改形勢下，政府加大對醫(yī)療保障的投入，個人支付比例減少，政府和社會支付比例增多，提出了加強對醫(yī)院財經(jīng)監(jiān)管和提高醫(yī)療資源使用效率的必要性，公立醫(yī)院的全面預(yù)算管理，尤其是資產(chǎn)管理被擺上了醫(yī)院管理的重點。

1.彼得·德魯克說過，預(yù)算不是一場數(shù)字游戲，而是圍繞戰(zhàn)略目標(biāo)設(shè)立進(jìn)行思考的一個過程。公立醫(yī)院應(yīng)在明確戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)的前提下，采用預(yù)算方法對預(yù)算期內(nèi)的業(yè)務(wù)活動、投資活動和財務(wù)活動進(jìn)行統(tǒng)籌安排，層層分解落實，使用會計語言對醫(yī)院活動進(jìn)行事前規(guī)劃，以精細(xì)化、常態(tài)化的財務(wù)分析回顧預(yù)算執(zhí)行情況，并據(jù)此對執(zhí)行過程進(jìn)行控制、核算、分析、考評和獎懲。在預(yù)算編制上，要體現(xiàn)國家的醫(yī)改政策、財政補償政策、價格政策和醫(yī)保付費政策，體現(xiàn)醫(yī)院的戰(zhàn)略、工作目標(biāo)和業(yè)務(wù)規(guī)劃，并將三者結(jié)合起來，設(shè)計預(yù)算執(zhí)行、控制、分析、反饋、調(diào)整、績效評價等流程，形成一個完善的預(yù)算管理體系。

2.預(yù)算中面臨著資產(chǎn)會計核算的新問題。新的《醫(yī)院財務(wù)制度》和《醫(yī)院會計制度》，對于一些醫(yī)院運營中經(jīng)常性出現(xiàn)的資產(chǎn)處置問題沒有明確的會計核算方法，容易造成預(yù)算的不準(zhǔn)確。例如，以舊換新設(shè)備，供貨商對醫(yī)院尚未達(dá)到報廢年限的設(shè)備，無法提供維修配件或由于其他原因，只能將其收回更換成為性能更好的新設(shè)備。然而，舊資產(chǎn)處置的價值、新增資產(chǎn)入賬的價值以及新資產(chǎn)折舊年限的確認(rèn)，沒有明確的規(guī)定。

二、加強成本管理

城市公立醫(yī)院改革的核心，是建立補償新機制，破除以藥補醫(yī)。公立醫(yī)院補償由服務(wù)收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道改為服務(wù)收費和政府補助兩個渠道。醫(yī)院由此減少的收入，通過調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價格、增加政府投入、改革支付方式以及醫(yī)院加強核算、節(jié)約運行成本等多方共擔(dān)。

1.隨著補償機制改革的深入，公立醫(yī)院的財務(wù)管理面臨復(fù)雜的局面，只有通過加強成本管理，改善成本結(jié)構(gòu)，才能使醫(yī)院在新的醫(yī)療市場環(huán)境中立于不敗之地。公立醫(yī)院要加強醫(yī)療服務(wù)項目成本、病種成本、床日和診次成本、科室成本等的核算，力爭多維度、全方位反映醫(yī)院的成本信息。綜合運用作業(yè)成本法，科學(xué)歸集費用和分?jǐn)偝杀荆ＷC數(shù)據(jù)準(zhǔn)確可靠。

2.加強成本分析。采取趨勢分析、結(jié)構(gòu)分析、量本利分析等多種方法，圍繞醫(yī)院運營管理，開展多層次、多角度的精細(xì)化財務(wù)分析，尋找改善醫(yī)院管理、提高收入、控制成本的有效措施，為醫(yī)院經(jīng)營決策提供有效的數(shù)據(jù)支撐。

3.由于各醫(yī)院的具體情況不同，成本核算無法窮盡成本項目分解分?jǐn)偟乃蟹椒?，難以統(tǒng)一規(guī)定核算單元的級次和目錄，導(dǎo)致各家醫(yī)院之間的成本核算結(jié)果缺乏可比性，出具的成本核算報表不能夠發(fā)揮其應(yīng)有的作用，醫(yī)院科室成本核算的目的和宗旨未能完全實現(xiàn)?？剖页杀竞怂愕幕A(chǔ)直接影響項目和病種成本核算的質(zhì)量。

4.在醫(yī)院的發(fā)展過程中，存在著與社會資本合作時使用無形資產(chǎn)對外投資、免稅進(jìn)口醫(yī)療設(shè)備、基本建設(shè)工程代建、庫存藥品的減值準(zhǔn)備、醫(yī)保結(jié)算差額、救護(hù)車的運行維護(hù)費是否計入公務(wù)用車運行維護(hù)費等核算問題，這些問題已經(jīng)嚴(yán)重影響了公立醫(yī)院成本核算的準(zhǔn)確性。

三、加強醫(yī)院內(nèi)部控制

公立醫(yī)院改革方案提出，應(yīng)根據(jù)《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范》的要求，運用科學(xué)的內(nèi)部控制方法，全面建立和加強醫(yī)院內(nèi)部控制。

1.全面建立單位和業(yè)務(wù)兩個層面的內(nèi)部控制機制，不僅可以確保財務(wù)信息和其他管理信息的及時、可靠和完整，還可以保障醫(yī)院業(yè)務(wù)穩(wěn)健高效運行，減少風(fēng)險沖擊。公立醫(yī)院在信息管控上，能夠全面、準(zhǔn)確、及時地提供各方面所需的會計、管理信息，使醫(yī)院管理層和全體員工了解醫(yī)院和科室運營狀況。在風(fēng)險防控上，有助于識別醫(yī)院內(nèi)外部因素對經(jīng)營管理的風(fēng)險，關(guān)注醫(yī)院風(fēng)險的特殊性、病人安全和財務(wù)等方面的風(fēng)險控制，對債權(quán)、債務(wù)、存貨、投資等重點風(fēng)險領(lǐng)域加以常態(tài)化的監(jiān)控，形成一套科學(xué)有效的風(fēng)險控制系統(tǒng)，做到事前、事中、事后全過程的動態(tài)管理。在內(nèi)部審計的監(jiān)督層面上，建立和完善內(nèi)部審計流程，加強檢查、監(jiān)督和評價，確保醫(yī)院內(nèi)部控制的合法性、完整性和有效性。

2.手術(shù)器械管控的缺失。醫(yī)院使用的部分手術(shù)器械，單位價值較高，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了固定資產(chǎn)的確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)該計入固定資產(chǎn)賬，依據(jù)固定資產(chǎn)管理的要求進(jìn)行管控。但是，手術(shù)器械一般都存放在手術(shù)室內(nèi)，并且成套使用，資產(chǎn)管理部門對這些資產(chǎn)的日常管理和清查困難很大。同時，由于此類手術(shù)器械體積較小無法粘貼資產(chǎn)標(biāo)簽、使用頻繁且消毒要求較高、提前報廢處置較多，所以，大多數(shù)醫(yī)院對這一類價值較高的手術(shù)器械是視同耗材管理的，事實上造成了資產(chǎn)管理中的漏洞。

四、加強醫(yī)院績效管理

公立醫(yī)院醫(yī)改新常態(tài)的一個關(guān)鍵，就是發(fā)展方式向質(zhì)量效率型轉(zhuǎn)變，通過績效管理，矯正過去偏重經(jīng)濟(jì)指標(biāo)的傾向，恢復(fù)公立醫(yī)院的本來面目。

1.醫(yī)院財務(wù)管理創(chuàng)新要以績效管理為導(dǎo)向，處理好公益和效率效益的關(guān)系，運用平衡計分法等績效管理工具，合理設(shè)置各類財務(wù)指標(biāo)和非財務(wù)指標(biāo)。從本質(zhì)上講，平衡記分卡是一個戰(zhàn)略實施工具，可以用來衡量指標(biāo)和目標(biāo)值，可以將企業(yè)的戰(zhàn)略落實到可行的目標(biāo)。它克服了傳統(tǒng)績效評估以單一財務(wù)指標(biāo)作為評估標(biāo)準(zhǔn)的局限性，兼顧了客戶、內(nèi)部流程和創(chuàng)新成長三個重要方面，是一個比較適合醫(yī)院績效管理的工具。

2.平衡記分卡通過確定醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)，促使醫(yī)院全面平衡發(fā)展，既考慮維持醫(yī)院正常運營的財務(wù)指標(biāo)，又照顧保證醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理的非財務(wù)指標(biāo)，保障就醫(yī)患者的醫(yī)療安全；既平衡了醫(yī)院同其利益相關(guān)者的博弈，又平衡了醫(yī)院短期利益同長期發(fā)展的矛盾。它促使醫(yī)院的最高管理層通過對目標(biāo)值結(jié)果的跟蹤分析，及早發(fā)現(xiàn)問題，及時調(diào)整醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略、目標(biāo)和目標(biāo)值，確定戰(zhàn)略實施的重點，使醫(yī)院在關(guān)注財務(wù)目標(biāo)的同時關(guān)注醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)，并形成自身的無形資產(chǎn)，有利于醫(yī)院的未來發(fā)展。

3.從四個維度對醫(yī)院開展績效考核。財務(wù)指標(biāo)是保持醫(yī)院正常運營和可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)和根本，是醫(yī)院過去行動的直接經(jīng)濟(jì)結(jié)果，是以后評價工作的基礎(chǔ)?；颊邼M意度體現(xiàn)了外界對醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的評價，也是醫(yī)院期望在病人方面達(dá)到的某些經(jīng)營業(yè)績而采取的評價指標(biāo)。醫(yī)院內(nèi)部業(yè)務(wù)流程是與傳統(tǒng)業(yè)績考核評價制度最顯著的區(qū)別之一：按照其內(nèi)部價值鏈劃分為醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)、醫(yī)療服務(wù)流程、醫(yī)療服務(wù)隨訪。創(chuàng)新與成長的實施和成效是前面三個方面的驅(qū)動因素和基礎(chǔ)。

綜上所述，新的《醫(yī)院財務(wù)制度》和《醫(yī)院會計制度》提出，醫(yī)院要通過加強全面預(yù)算管理、成本管理、內(nèi)部控制、績效管理，提高自身的核心競爭力，創(chuàng)建屬于自身的無可替代的競爭優(yōu)勢，加強醫(yī)院的戰(zhàn)略管理，并以此為指導(dǎo)思想推動學(xué)科建設(shè)和人才梯隊建設(shè)，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療技術(shù)水平，更好地為廣大患者服務(wù)，解決“看病難、看病貴”的問題。

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[責(zé)任編輯 陳鳳雪]