心電圖異常卻無不適癥狀，需考慮“兩點半綜合征”

那開憲

[案例介紹]

心電圖異常20余年，經(jīng)多次治療均無效

患者，女，49歲，身高1.72am，體重68kg。

心電圖異常，但未感不適22年前患者大學畢業(yè)體檢時做心電圖發(fā)現(xiàn)Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)上的T波出現(xiàn)倒置，因為沒有任何癥狀，未予以理會。

患者28歲時進行妊娠常規(guī)檢查，心電圖示Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)上的T波依然倒置，然而仍無任何癥狀，醫(yī)生囑其分娩后進一步做心臟檢查。患者分娩后整日忙碌，無暇顧及心臟檢查，且忙碌時也未感不適，因此患者依舊未做進一步檢查。

服用相應藥物后心電圖未改善，停藥后仍未感不適患者38歲時因咳嗽、咳痰、發(fā)熱、胸悶、胸憋到附近醫(yī)院就診，做心電圖示Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、aVL導聯(lián)上的T波出現(xiàn)倒置，做胸片示右下肺肺炎。經(jīng)過消炎、止咳、化痰治療10d后肺炎好轉(zhuǎn)，咳嗽、咳痰、胸悶、胸憋癥狀明顯改善。再做心電圖依舊示Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)上的T波倒置，心臟超聲心動圖檢查正常。當?shù)蒯t(yī)生囑咐患者定期觀察心電圖變化，并給予復方丹參滴丸及阿司匹林治療?；颊叻幒鬅o不適，多次做心電圖示Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)上的T波倒置沒有任何改善，1年后患者停服復方丹參滴丸及阿司匹林治療，也未出現(xiàn)不適。

外地旅游時因不適就診，專家建議進行系統(tǒng)的心臟檢查 1個月前患者與家人到外地旅游，途中突然感到胸憋、胸悶、心悸、氣短，導游給予速效救心丸服用后近20min癥狀才有所緩解。隨即送到某大醫(yī)院找專家就診，做心電圖、心肌酶譜及心臟超聲心動圖檢查，心肌酶譜示磷酸肌酸激酶278U/L，超聲心動圖未見異常，心電圖示Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)T波倒置。專家告訴患者從其所做檢查的結(jié)果及其臨床癥狀不能夠除外冠心病，建議回到北京后進行系統(tǒng)的心臟檢查，并給予阿司匹林、復方丹參滴丸、單硝酸異山梨酯、鹽酸曲美他嗪片（商品名萬爽力）進行藥物治療。然而，患者服用萬爽力后感到頭痛劇烈、胃部不適，停服單硝酸異山梨酯及鹽酸曲美他嗪片后癥狀緩解。

撥開迷霧，終見“罪魁禍首” 患者回京后立即到一家三甲醫(yī)院就診，做心臟超聲心動圖未見異常，平板運動試驗可疑陽性，心臟CT示冠狀動脈呈右優(yōu)勢型，冠狀動脈光滑，未見狹窄征象。

做心電圖時醫(yī)生跟患者講，她的心電圖是典型的兩點半綜合征。患者對此感到十分糾結(jié)，以往做過多次心電圖檢查，醫(yī)生都認為她的心電圖屬于心肌缺血性變化，從未有人提及兩點半綜合征。事實上，患者以往的心電圖表現(xiàn)與目前的心電圖表現(xiàn)是相同的，也就是說心電圖Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)上的T波出現(xiàn)倒置已經(jīng)有20余年了，只不過是部分醫(yī)生對于心電圖兩點半綜合征的表現(xiàn)認識不足，多認為是下壁心肌缺血。

日前，該患者做了心臟的系統(tǒng)檢查已排除心臟疾病，因此可診斷為兩點半綜合征。

[知識拓展]

兩點半綜合征是一種什么??？

兩點半綜合征多于心電圖檢查時發(fā)現(xiàn)，一般無臨床癥狀。因兩點半綜合征屬于正常變異.本身不需要治療，隨著年齡增長，部分兩點半綜合征會消失。

心電圖特征 兩點半綜合征是指在安靜狀態(tài)下記錄的心電圖上，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)上的T波出現(xiàn)倒置。若用鐘表來表示，心室除極時額面QRS向量平均電軸指向+90°，恰是鐘表長針（分針）6點的位置；心室除極時額面T向量平均電軸指向-30°，恰是鐘表短針（時針）2點的位置，兩者形成的夾角看起來好像是鐘表上的2點半。這種情況出現(xiàn)在無明確心臟病的患者心電圖上，便形象地稱為兩點半綜合征?？诜淃}或者運動可能使倒置T波變?yōu)橹绷ⅰ?/p>

常見人群兩點半綜合征在臨床上常見于<45歲的女性和<36歲的男性，均沒有明確的心臟病證據(jù)，一般發(fā)生于體形瘦長、垂位心臟、心臟順鐘向轉(zhuǎn)位、心臟神經(jīng)官能癥、內(nèi)分泌紊亂的患者。

診斷兩點半綜合征應注意哪些問題？

兩點半綜合征的T波改變僅局限表現(xiàn)在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)上，而且往往又是單獨發(fā)生（即一般不同時伴發(fā)其他心電圖異常改變），這一特點不難與電解質(zhì)紊亂、彌漫性心肌病變、藥物影響等原因所致的T波改變相鑒別。

但是若單從T波改變的方向及定位分布來看，兩點半綜合征的心電圖改變則與下壁心肌缺血酷似，但前者卻不具有缺血性T波所特有的雙支對稱、波形變窄、底端變尖（冠狀T波）的形態(tài)改變特征。

值得重視的是，有極少數(shù)兩點半綜合征者有時在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)出現(xiàn)小q波，此時要注意與下壁心肌梗死相鑒別。

有冠心病、高血壓、糖尿病、心肌病、高脂血癥的患者或高危因素的人，心電圖具有Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)卜的T波倒置多考慮為冠心病、心肌缺血，而不看作是兩點半綜合征。