“瑕疵病歷”真實性認定的有關(guān)問題

張廣

案例回放

2011年10月17日，患者楊某到A醫(yī)院就診，行全麻下、腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，術(shù)后5d出現(xiàn)應激性潰瘍穿孔，立即行剖腹探查術(shù)，術(shù)后楊某在未治愈的情況下于2011年12月5日出院。出院后次日在家中死亡。尸檢結(jié)論為患者術(shù)后有中一重度心室壁心肌間質(zhì)脂肪組織浸潤，可使心臟代償能力下降，導致心源性猝死。

原告楊某的兩位子女認為A醫(yī)院的醫(yī)療過錯最終導致了楊某的死亡，遂起訴至法院。庭審中，原告對病歷真實性提出質(zhì)疑。認為A醫(yī)院提供的病歷不完整、不真實。理由如下：①當日“術(shù)前小結(jié)”中記載“擬行手術(shù)：腹腔鏡探查，剖腹探查術(shù)”，但病歷中缺少腹腔鏡探查術(shù)的記錄。②病歷中2011年11月9日楊某的電子胃鏡醫(yī)學診斷報告單所載科別為內(nèi)四科，住院號為47001，但實際住院科別是普外科，住院號為247001，且尸檢報告詳細記錄單描述“表面光滑”，并沒有胃潰瘍、胃炎，而胃鏡報告單卻描述患者嚴重胃潰瘍，故該份胃鏡報告單不真實。

法院經(jīng)過對北京市的6家司法鑒定機構(gòu)進行電話咨詢，均被告知上述患方提出的病歷瑕疵異議，并不屬于偽造篡改病歷的情況，針對上述瑕疵異議，人民法院可以根據(jù)全卷證據(jù)材料綜合認定真實性。據(jù)此，法院駁回了當事人中請真實性鑒定的申請，對病歷的真實性問題進行了論證分析：第一，原告主張2011年11月2日醫(yī)院在為患者楊某做剖腹探查術(shù)之前，還做了一次腹腔鏡探查術(shù)，病歷中缺少相關(guān)記錄，但根據(jù)住院收費清單，楊某并未發(fā)生腹腔鏡探查術(shù)的費用。第二，尸檢報告描述的是術(shù)后情況，不能體現(xiàn)原發(fā)病灶情況，原告所提科別、住院號、床號等問題，僅是報告單記錄的形式問題，不能否定整份報告的真實性。第三，楊某于2011年12月6日死亡，其家屬于2011年12月7日封存病歷復印件，于12月8日封存病歷原件，經(jīng)核實封存病歷復印件與封存病歷原件內(nèi)容一致，且未提供證據(jù)證明病歷不真實，故對病歷的真實性予以確認。

案例分析

區(qū)分需鑒定的病歷瑕疵和可綜合認定的病歷瑕疵

根據(jù)《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》的規(guī)定，禁止鑒定病歷的真實性，患方主張病歷不真實時，依據(jù)《司法鑒定程序通則》規(guī)定，鑒定機構(gòu)將終止鑒定，鑒定機構(gòu)并不承擔病歷真實性的認定責任。根據(jù)《民事訴訟法》的規(guī)定，人民法院應當按照法定程序，全面地、客觀地審查核實證據(jù)。證據(jù)的真實性、合法性、關(guān)聯(lián)性認定屬于法院對證據(jù)屬性認證的法定職責。

在本案中，關(guān)于病歷真實性問題，患方提出了真實性鑒定申請，但鑒定機構(gòu)明確答復，上述瑕疵并不屬于可以通過筆跡鑒定、墨跡鑒定等技術(shù)手段認定的醫(yī)方偽造篡改病歷的情況（上述情況可以通過司法技術(shù)鑒定對真實性進行認定），病歷記載內(nèi)容的前后不一致、形式卜的缺漏少補，均屬于法院依法可以查明的問題，應當南人民法院依據(jù)全案證據(jù)材料，綜合認定相關(guān)證據(jù)的真實性。所以在對病歷真實性認定的過程中，第一步是要區(qū)分患方提出的病歷瑕疵是否屬于經(jīng)司法鑒定技術(shù)手段可以鑒定的瑕疵，如果可以鑒定確定，首先應當委托司法鑒定，如針對患方提出的知情同意書中患者簽名為別人代簽、病歷記載為后補或修改等異議，法院可以通過委托司法鑒定機構(gòu)進行筆跡鑒定、墨跡鑒定等文書鑒定方法確定病歷材料的真實性。

區(qū)分形式性病歷瑕疵和實質(zhì)性病歷瑕疵

在司法實踐中，鑒定機構(gòu)對于文書鑒定、臨床鑒定和病理鑒定范疇外的異議均無法受理，對于超出鑒定機構(gòu)鑒定范疇的真實性異議，法院應當對其進行判斷。針對對患者提出的病歷瑕疵的異議，可以根據(jù)是否與案件爭議事實有關(guān)聯(lián)、是否對全卷病歷的真實性有直接影響等考慮，區(qū)分為形式性瑕疵和實質(zhì)性瑕疵。

常見的形式性瑕疵有病案號、姓名、身份證號的記錄錯誤，醫(yī)生未簽名、僅有實習醫(yī)生簽字、主治醫(yī)師未簽字確認、住院科別記載錯誤等瑕疵。對于形式性的病歷瑕疵，發(fā)生原因一般是醫(yī)院內(nèi)部對病歷書寫的管理存在疏漏，應當要求對上述存疑病歷進行單獨雙方質(zhì)證，南醫(yī)方對上述瑕疵作出合理解釋，如果能夠作出合理解釋，日.法院認定該瑕疵與本案的實體爭議并無直接影響.可以認定相關(guān)病歷的真實性；若經(jīng)醫(yī)方作出解釋后，法院認為解釋不合理不成立，仍然對相關(guān)病歷的真實性存疑，則應當在認定時排除相關(guān)存疑病歷，但不影響其他沒有瑕疵的病歷的真實性。

常見的實質(zhì)性瑕疵如手術(shù)同意書上的患者或家屬簽字的真?zhèn)巍⒉∏樵\斷的結(jié)論修改、治療方案或用藥記錄的存疑等，因為上述病歷瑕疵的真?zhèn)沃苯雨P(guān)系到醫(yī)院是否存在過錯，如是否履行告知義務、是否存在誤診誤治、是否用藥不當或錯誤用藥等關(guān)鍵性問題。此時，人民法院必須要結(jié)合全院證據(jù)材料對病歷的真實性進行明確的認定。

在本案中，患方提出的患者楊某電子胃鏡醫(yī)學診斷報告單記載的科別、住院號等不真實，但該報告單明確記載了患者的姓名、性別、年齡。并且經(jīng)向?qū)嵤┪哥R的醫(yī)師本人調(diào)查，也能夠具體說明楊某所做的胃鏡情況，并且，該醫(yī)院的醫(yī)學影像科檢查統(tǒng)一在“內(nèi)四科”，而并非按照患者住院科別記載在報告單上，能夠確認報告單的真實性。而尸檢報告記述的是術(shù)后情況，不能完全復原患者的原發(fā)病灶具體如何轉(zhuǎn)化和疾病的發(fā)展過程，客觀的檢查報告單可以反映當時患者的實際病理情況。同時患方提出的一份報告單中的科別、住院號、床號等瑕疵問題，僅僅是病歷材料中一份報告單記錄的形式問題，不能否定整份報告和所有病歷材料的真實性。

法官應結(jié)合全案證據(jù)材料綜合認定病歷的真實性

在本案中，法官通過調(diào)查相關(guān)事實，綜合全案證據(jù)材料，通過事實印證得出病歷真實與否的結(jié)論?；颊卟v中“術(shù)前小結(jié)”記載“擬行手術(shù)”，即擬行腹腔鏡探查術(shù)或剖腹探查術(shù)，根據(jù)病歷材料的屬性可以得知.術(shù)前小結(jié)屬于醫(yī)師在手術(shù)之前會診討論的內(nèi)部記錄，其中擬行手術(shù)僅僅代表主治醫(yī)師的治療建議，術(shù)前的“擬行”也不等于已經(jīng)實施了某項治療手段。根據(jù)患方簽字的手術(shù)知情同意書以及醫(yī)方的手術(shù)記錄，可以看出患者最終選擇的手術(shù)為“剖腹探查術(shù)”。并且結(jié)合醫(yī)療收費清單，可見醫(yī)院僅收取了剖腹探查術(shù)的費用，并未收取腹腔鏡探查術(shù)的費用綜合上述，足以認定患者并未行腹腔鏡探查術(shù)。

在對病歷真實性進行認定的過程中遵循“印證原則”，如認定具體的醫(yī)療行為時，既要參考術(shù)前小結(jié)、醫(yī)師討論記錄等主觀病歷，又要查看病程記錄、護理記錄、麻醉記錄等客觀病歷，還要參照患者或家屬選擇醫(yī)療行為的知情同意書以及醫(yī)療費用清單等材料進行綜合考量。如果其他病歷材料可以與之相互印證，并形成完整的證據(jù)鏈，能夠確定待證事實，則可以認定該瑕疵病歷的真實性。如果該病例記錄與其他記錄存在矛盾，或不符合醫(yī)學診療常規(guī)，則應否定該瑕疵病歷的真實性。

本案也再次提醒各級醫(yī)務人員，對病歷的書寫、修改和保存都應該高度重視，否則，稍有差池就有可能成為訴訟對象。