鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)考試輔導

[癲癇]

癲癇是一組由于大腦神經元突然異常放電所引起的，以發(fā)作性、短暫性、重復性和刻板性為特點的大腦功能失調的慢性疾病。由于異常放電神經元的部位不同，臨床上可表現出不同形式，如感覺、運動、意識、精神、行為、自主神經功能障礙等。每次發(fā)作過程稱之為“癇性發(fā)作”。在癲癇中，由特定癥狀和體征組成的特定癲癇現象，稱為癲癇綜合征。

臨床表現

按照癲癇發(fā)作的表現形式分3種類型：①部分性發(fā)作；②全面性發(fā)作；③不能分類的癇樣發(fā)作。①和②為最常見的發(fā)作類型。

部分性發(fā)作癥狀和腦電圖特點提示癇性放電源于一側大腦半球的發(fā)作。

單純部分性發(fā)作，無意識障礙發(fā)作時間短，一般≤1min，發(fā)作起始與結束均較突然?？煞?種類型：①部分運動性發(fā)作：局部肢體抽動，多見于一側口角、眼瞼、指和趾等，大拇指抽動。②部分感覺性發(fā)作：閃光等視幻覺，焦臭味等嗅幻覺，眩暈發(fā)作，發(fā)作性口角、指和趾等區(qū)域麻木或刺激感。③自主神經性發(fā)作：出現面部及全身潮紅、多汗、瞳孔散大、嘔吐、腹痛、煩渴等。④精神性發(fā)作：表現為遺忘、情感異常、錯覺、復雜幻覺等。

復雜部分性發(fā)作，無意識障礙自動癥：具有一定協(xié)調性和適應性的無意識活動，如噘嘴、咀嚼、吞咽、搓手、穿衣、脫衣、解扣等。病損位置多在顳葉。

繼發(fā)全面性發(fā)作 無意識障礙。單純部分性發(fā)作可發(fā)展為復雜部分性發(fā)作，單純或復雜部分性發(fā)作均可以泛化為繼發(fā)全面性發(fā)作，發(fā)作性強直陣攣發(fā)作。

全面性發(fā)作 癇性放電同時起于兩側腦部，初期就有意識喪失。

全面強直-陣攣發(fā)作 以意識喪失和全身抽搐為特征。①強直期：全身骨骼肌持續(xù)性收縮，持續(xù)10～20s進入陣攣期。②陣攣期：肌肉交替性收縮與松弛，呈抽動狀態(tài)。陣攣頻率逐漸減慢，經30～60s后，在一次強烈陣攣后，發(fā)作停止。以上2期均可出現：舌咬傷、呼吸停止、血壓升高、心率加快、瞳孔散大、分泌物增多、巴賓斯基征陽性。③發(fā)作后期：全身肌肉松弛，括約肌松弛（尿失禁），呼吸首先恢復，意識逐漸恢復。從發(fā)作到意識恢復歷時5～15min。

失神發(fā)作典型的失神發(fā)作表現為突然短暫（5～10s）的意識喪失，雙眼凝視，呼之不應。

不典型的失神發(fā)作較緩慢，除意識喪失外，常伴肌張力降低。

不能分類的癇樣發(fā)作 新生兒癲癇、嬰兒重癥肌陣攣性癲癇等。

診斷與鑒別診斷

是否為癲癇？ 準確的病史、腦電圖檢查是診斷癲癇最重要的輔助檢查方法。

鑒別診斷全面強直—陣攣發(fā)作與假性癲癇發(fā)作（癔癥樣發(fā)作）的鑒別，見表1。

與暈厥的鑒別 暈厥為腦血流灌注短暫全面下降。常表現為如下特點：①多有明顯誘因，如久站、劇痛等；②常有頭暈、惡心、眼前發(fā)黑等；③表現面色蒼白、出冷汗、脈弱而不規(guī)則；④如果出現意識障礙，極少>15s。

與發(fā)作性睡病的鑒別 突發(fā)不可抑制的睡眠、睡前有幻覺、猝倒、睡眠癱瘓。

與基底動脈型偏頭痛的鑒別

意識障礙發(fā)生緩慢，較輕。偏頭痛雙側。伴有共濟失調，視物模糊。

與短暫性腦缺血發(fā)作的鑒別 見于老年人，臨床癥狀多為“缺失癥狀”（感覺、運動）。

與低血糖的鑒別 血糖<2mmol/L可發(fā)生局部癲癇樣抽動或四肢強直，伴有意識喪失。

治療原則

藥物治療為主，應達到3個目的：①控制發(fā)作或最大限度減少發(fā)作次數；②長期治療無明顯不良反應；③使患者保持或恢復其原有的生理、心理和社會功能狀態(tài)。

藥物的選擇及常用藥物

藥物選擇主要依據癲癇發(fā)作的類型。單純或復雜局部性發(fā)作。常首選卡馬西平、苯妥英鈉；次選丙戊酸、撲癇酮。全身性發(fā)作：常首選丙戊酸、撲癇酮、苯妥英鈉、苯巴比妥。

[練習題]

1.診斷癲癇通常主要依靠

A.腦電圖

B.神經系統(tǒng)體檢

C.腦CT

D.臨床表現

E.腦脊液

[答案]D

[解析]癲癇的診斷主要依靠臨床表現。

2.局限性運動性癲癇的特征是

A.輕微的抽搐發(fā)作

B.身體某一部分發(fā)作性抽搐

c.發(fā)作性頭痛

D.發(fā)作性多動

E.發(fā)作性癱瘓

[答案]B

[解析]局限性運動性癲癇的特征是身體某一部分發(fā)作性抽搐。

3.癲癇臨床表現特點，不包括

A.發(fā)作性

B.變異性

C.短暫性

D.重復性

E.刻板性

[答案]B

[解析]癲癇是具有發(fā)作性、短暫性、重復性和刻板性為特點的，大腦功能失調的慢性疾病。

4.癲癇復雜部分性發(fā)作的病損位置多在

A.中央前回

B.顳葉

C.枕葉

D.小腦

E.黑質-紋狀體

[答案]B

[解析]復雜部分性癲癇發(fā)作病損位置多在顳葉，表現為自動癥，如噘嘴、咀嚼、吞咽、搓手、穿衣、脫衣、解扣等。

5.診斷癲癇常用的輔助檢查中，最重要及有價值的是

A.心電圖檢查

B.超聲心動圖檢查

C.腦電圖檢查

D.腦CT檢查

E.腦磁共振檢查

[答案]c

[解析]診斷癲癇，最重要的輔助檢查為腦電圖。

6.有關杰克遜癲癇發(fā)作的描述，錯誤的是

A.是部分運動性發(fā)作中的一種形式

B.常先從一側手指開始

c.相繼向腕部、肘部、肩部擴散的抽動

D.病變在黑質一紋狀體

E.發(fā)作后留有短暫性肢體癱瘓，稱Todd麻痹

[答案]D

[解析]杰克遜癲癇病變部位在對側中央前回運動區(qū)。

[執(zhí)業(yè)醫(yī)師法]

概述

醫(yī)師的基本要求及職責 醫(yī)師應當具備良好的職業(yè)道德和醫(yī)療執(zhí)業(yè)水平，發(fā)揚人道主義精神，履行防病治病、救死扶傷、保護人民健康的神圣職責。

全社會應當尊重醫(yī)師。醫(yī)師依法履行職責，受法律保護。

考試與注冊

參加醫(yī)師資格考試的條件

第九條 具有下列條件之一者可以參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試。

（一）具有高等學校醫(yī)學專業(yè)本科以上學歷，在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導下，在醫(yī)療、預防、保健機構中試用期滿1年的。

（二）取得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書后，具有高等學校醫(yī)學專業(yè)?？茖W歷，在醫(yī)療、預防、保健機構中工作滿5年者

第十條具有高等學校醫(yī)學?？茖W歷或中等專業(yè)學校醫(yī)學?？茖W歷，在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導下，在醫(yī)療、預防、保健機構中工作滿1年者，可以參加執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試。

第十一條 以師承方式學習傳統(tǒng)醫(yī)學滿3年或經多年實踐，醫(yī)術確有專長的，經縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門確定的傳統(tǒng)醫(yī)學專業(yè)組織或醫(yī)療、預防、保健機構考核合格并推薦，可以參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試?？荚嚨膬热莺娃k法由國務院衛(wèi)生行政部門另行制定。

醫(yī)師資格種類

第八條 國家實行醫(yī)師資格考試制度。醫(yī)師資格考試分執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試。醫(yī)師資格考試的辦法由國務院衛(wèi)生行政部門制定。醫(yī)師資格考試由省級以上人民政府衛(wèi)生行政部門組織實施。

醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊及其執(zhí)業(yè)條件

第十三條 國家實行醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊制度。取得醫(yī)師資格的，可以向所在地縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門申請注冊。

除有本法第十五條規(guī)定的情形外，受理申請的衛(wèi)生行政部門應當自收到申請之日起30日內準予注冊，并發(fā)給國務院衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一印制的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書。

醫(yī)療、預防、保健機構可以為本機構中的醫(yī)師集體辦理注冊手續(xù)。

第十四條 醫(yī)師經注冊后.可在醫(yī)療、預防、保健機構中按照注冊執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類型、執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)，從事相應的醫(yī)療、預防、保健業(yè)務。未經醫(yī)帥注冊取得執(zhí)業(yè)證書，不得從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動。

準予注冊、不予注冊、注銷注冊、變更注冊、重新注冊的適用條件及法定要求

第十五條 有下列情形之一者，不予注冊。

（一）不具有完全民事行為能力的。

（二）因受刑事處罰，自刑罰執(zhí)行完畢之日起至申請注冊之日止不滿2年者。

（三）受吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書行政處罰，自處罰決定之日起至申請注冊之日止不滿2年者。

（四）有國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定不宜從事醫(yī)療、預防、保健業(yè)務的其他情形的。

第十六條 醫(yī)師注冊后有下列情形之一的，其所在的醫(yī)療、預防、保健機構應當在30日內報告準予注冊的衛(wèi)生行政部門，衛(wèi)生行政部門應當注銷注冊，收回醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書。

（一）死亡或被宣告失蹤。

（二）受刑事處罰的。

（三）受吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書行政處罰的。

（四）依照本法第三十一條規(guī)定暫停執(zhí)業(yè)活動期滿，再次考核仍不及格的。

（五）中止醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動滿2年的。

（六）有國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定不宜從事醫(yī)療、預防、保健業(yè)務的其他情形的。

第十七條 醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍等注冊事項的應當到準予注冊的衛(wèi)生行政部門依照本法第十三條的規(guī)定辦理變更注冊手續(xù)。

第十八條 中止醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動2年以上以及有本法第十五條規(guī)定情形消失的，申請重新執(zhí)業(yè)，應當由本法第三十一條規(guī)定的機構考核合格，并依照本法第十三條的規(guī)定重新注冊。

對不予注冊、注銷注冊持有異議的法律救濟①不予注冊：受理申請的衛(wèi)生行政部門對不符合條件不予注冊的，應當自收到申請注冊之日起30日內書面通知申請人，并說明理由。申請人有異議的，可以自收到通知之日起15日內，依法申請復議或向人民法院提出訴訟。②注銷注冊：被注銷注冊的當事人有異議的，可以自收到注銷注冊通知之日起15日內，依法申請復議或向人民法院提出訴訟。

第十九條 申請個體行醫(yī)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，須經注冊后在醫(yī)療、預防、保健機構中執(zhí)業(yè)滿5年，并按照國家有關規(guī)定辦理審批手續(xù)；未經批準，不得行醫(yī)。

縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門對個體行醫(yī)的醫(yī)師，應當按照國務院衛(wèi)生行政部門的規(guī)定，經常監(jiān)督檢查，凡發(fā)現有本法第十六條規(guī)定的情形的，應當及時注銷注冊，收回醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書。

第二十條 縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門應當將準予注冊和注銷注冊的人員名單予以公告，并南省級人民政府衛(wèi)生行政部門匯總，報國務院衛(wèi)生行政部門備案。