患兒指甲白色改變，脫屑，甲床變形，如何診治？

李鄰峰

讀者來信

《中國社區(qū)醫(yī)師》雜志編輯：

您好！

我是一名基層醫(yī)生，近期接診了1例指甲病變的兒童，在診治方面存在困惑，不知道是什么原因造成了患者指甲的改變，也不知道該如何治療，希望能得到專家的指導。

患兒，男，12歲，從2年前開始，手指指甲逐漸出現(xiàn)病變，目前可見白色改變，脫屑，甲床稍有變形（如圖1所示），懷疑是甲真菌?。ㄋ追Q灰指甲）。用過亮甲（復方聚維酮碘搽劑）3盒，未見成效，后又去某皮膚病?？漆t(yī)院就診，說是營養(yǎng)不良造成的，用藥現(xiàn)在記不住了，也未見好轉?；純壕瘛嬍?、睡眠可，中等體型，余來訴不適、

基層醫(yī)生

問題1 患兒最可能的診斷是什么？

解答本患兒最可能的診斷是甲濕疹。濕疹是由多種內(nèi)外因素引起的真皮淺層及表皮炎癥。與變態(tài)反應密切相關。急性期表現(xiàn)為皮疹多形性，有滲出傾向。亞急性期主要是紅斑、鱗屑、痂皮。皮疹常對稱分布，易有慢性反復發(fā)作，明顯瘙癢。慢性期表現(xiàn)以苔蘚樣變?yōu)橹鳌?/p>

患兒甲皺襞顯示輕微腫脹、粗糙、脫屑改變，與甲板分離。系由于甲皺襞炎癥導致的甲改變。

問題2 甲濕疹應該與哪些疾病鑒別診斷？

解答甲濕疹應該與甲真菌病、甲營養(yǎng)不良、點凹甲相鑒別。

甲真菌病系由真菌感染引起，表現(xiàn)為甲板變形、變色、肥厚改變。本例患兒多個甲同時出現(xiàn)改變不符合甲真菌病診斷，可以做真菌檢查進一步確定。典型甲真菌感染見圖2。

甲營養(yǎng)不良 甲營養(yǎng)不良表現(xiàn)為甲皺襞正常，20個甲逐漸出現(xiàn)肥厚、粗糙、變形。本例患兒沒有營養(yǎng)不良的病因與表現(xiàn)。甲營養(yǎng)不良改變見圖3。

點凹甲 甲光澤正常，表面有針尖大小凹坑。本病原因可能是缺鐵、缺鋅、胃炎、腸道寄生蟲、甲亢等，也可能是風濕熱、銀屑病、Reiter病的特征性表現(xiàn)，濕疹皮炎、斑禿、早期扁半苔蘚、毛發(fā)紅糠疹、真菌感染、糖尿病也可有此表現(xiàn)。銀屑病和Reiter病凹點較深而寬，而斑禿、濕疹皮炎或職業(yè)性損傷的甲凹點較淺，二期梅毒、玫瑰糠疹罕見有甲凹點。同時，一部分正常人亦可出現(xiàn)點凹甲。

問題3 本例患兒應該如何治療？

解答 外用糖皮質(zhì)激素加抗生素及抗真菌藥物聯(lián)合外用2周左右，具體約物可以選派瑞松乳膏（曲安奈德益康唑乳膏）或者艾洛松（糠酸莫米松乳膏）聯(lián)合百多邦（莫匹羅星軟膏）及達克卞（硝酸咪康唑），然后使用硅霜等營養(yǎng)霜，甲皺襞正常后停藥。

問題4 患者生活上應該注意些什么？

解答 注意少接觸水，注意摩擦等容易引起甲皺襞刺激的因素。

知識鏈接

幾種特定部位濕疹的臨床表現(xiàn)

手部濕疹 占濕疹患者的33%，因雙手接觸外界物質(zhì)（肥皂、洗衣粉、洗滌劑）而致，發(fā)病率高起病緩慢，皮損發(fā)生于手指、掌心，對稱分布，皮膚浸潤肥厚，表面干燥，粗糙、脫屑，冬季常出現(xiàn)裂口。常因繼發(fā)因素使病情加重，頑固難治。

耳部濕疹較常見，皮損好發(fā)于耳郭上部、耳后褶皺、外耳道處。表現(xiàn)為紅斑、滲液、結痂，自覺劇烈瘙癢，常由中耳炎或挖耳引起。

乳房濕疹 主要見于哺乳期婦女。皮損局限于乳頭乳暈，境界清楚，對稱分布，表現(xiàn)為糜爛、滲液、皸裂、自覺瘙癢或疼痛，停止哺乳后易自愈。

陰囊濕疹 較常見。局限于陰囊，自覺劇烈瘙癢，因經(jīng)常搔抓，陰囊紅腫，有輕度糜爛、滲液。慢性者表現(xiàn)為浸潤肥厚，有薄屑、病程長，常多年不愈。

女陰濕疹為女性常見的一種濕疹。常累及大小陰唇及其周圍皮膚，皮損為界限清楚的浸潤性水腫，奇癢。因月經(jīng)及分泌物刺激，可使病情加重。

肛門濕疹一般局限于肛門口，患處皮膚紅腫、潮濕、浸潤肥厚，自覺奇癢難忍，可發(fā)生皸裂。

小腿濕疹較常見，多與靜脈曲張有關。皮損好發(fā)于小腿下1/3內(nèi)例，不一定對稱。表現(xiàn)為丘疹、丘皰疹、糜爛、滲出、皮膚增厚、色素沉著，時有色素減退。