從參與主體看新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展

李瑩瑩

摘要：目前實(shí)行的新農(nóng)合制度，參與主體主要是參合農(nóng)民、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和政府。從河南省新農(nóng)合相關(guān)參與主體的現(xiàn)狀看，要實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展，必須解決參合者認(rèn)知度低、醫(yī)療機(jī)構(gòu)硬軟件均有待提升、政府公共服務(wù)職能缺失等問題，進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村教育，提高農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平，加強(qiáng)政府監(jiān)督管理。

關(guān)鍵詞：新農(nóng)合；可持續(xù)發(fā)展；農(nóng)民

近十多年來，我國新農(nóng)合制度先后經(jīng)過“先行試點(diǎn)—逐步推進(jìn)—全面覆蓋”，目前已形成切合農(nóng)村實(shí)際、符合農(nóng)民意愿、有別于其他醫(yī)療保障制度的特色，成為我國基本醫(yī)療保障制度的重要組成部分。但是，在新農(nóng)合的實(shí)際運(yùn)行中，也出現(xiàn)了一系列的問題，阻礙著新農(nóng)合的健康持續(xù)發(fā)展。

一、新農(nóng)合制度可持續(xù)發(fā)展的現(xiàn)狀分析

（一）穩(wěn)定且較高的農(nóng)民參合率

農(nóng)民參合率不僅是衡量政策實(shí)施效果的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，而且直接影響到 新農(nóng)合制度的籌資能力和疾病風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)能力。新農(nóng)合政策的目的是保障農(nóng)民基本醫(yī)療服務(wù)需求，讓其享有健康的權(quán)益。因此，只有保持穩(wěn)定且較高的農(nóng)民參合率，新農(nóng)合制度才能繼續(xù)實(shí)行下去。但農(nóng)民是理性的，其是否參保、續(xù)保取決于參保預(yù)期效用與預(yù)期成本的對比。當(dāng)預(yù)期效用小于預(yù)期成本時(shí)，他們就會選擇不參保；只有當(dāng)預(yù)期效用大于預(yù)期成本時(shí)，他們才有可能選擇參保。因此，對農(nóng)民這個(gè)參與主體而言，應(yīng)繼續(xù)擴(kuò)大宣傳力度和提高農(nóng)民受益感知度。

（二）健康的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是新農(nóng)合制度的服務(wù)供給者，其醫(yī)療服務(wù)能力和醫(yī)療條件直接影響到參合農(nóng)民的參合意愿和參合滿意度，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的健康狀況勢必會影響到新農(nóng)合制度能否持續(xù)發(fā)展。有學(xué)者指出，醫(yī)療服務(wù)供給方的道德風(fēng)險(xiǎn)問題，成為制約新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展的主要因素，信息不對稱是其主要原因。所以，要實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合制度的可持續(xù)，必須繼續(xù)深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，實(shí)現(xiàn)政府、參合農(nóng)民和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的有效監(jiān)督。

（三）政府作用的發(fā)揮

政府在新農(nóng)合制度的運(yùn)行中承擔(dān)著多重職責(zé)：一是實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合制度的目標(biāo)，保障農(nóng)民基本醫(yī)療需求。二是財(cái)政投入力度，中央財(cái)政與地方財(cái)政對新農(nóng)合的配套資金能否準(zhǔn)時(shí)足額發(fā)放，直接關(guān)系到新農(nóng)合能否繼續(xù)推行。三是監(jiān)督管理情況，政府部門應(yīng)對新農(nóng)合基金的籌集和支付情況予以定期或不定期的審查，對合作醫(yī)療具體承辦單位和醫(yī)藥部門進(jìn)行嚴(yán)格管理，預(yù)防腐敗的發(fā)生。因此，要實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合制度可持續(xù)發(fā)展，必須注重發(fā)揮政府的作用。

二、新農(nóng)合制度實(shí)施過程中存在的主要問題

（一）參保農(nóng)民的問題

圖表一是河南省近年來農(nóng)民參合情況。從圖表一中可以看出，河南省近幾年參合人數(shù)穩(wěn)定在8000萬人左右，參合率均在95%以上，近乎于一條直線，2015年達(dá)到99.12%。從河南省既穩(wěn)定又較高的農(nóng)民參合率來看，新農(nóng)合政策實(shí)施效果良好，基本上實(shí)現(xiàn)了全覆蓋。但仍不容忽視的是高參合率背后農(nóng)民存在的問題。

第一，雖然目前農(nóng)民參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的積極性較高，但是農(nóng)民對新農(nóng)合的認(rèn)知度比較低。據(jù)一項(xiàng)對河南省9個(gè)縣9741名村民的調(diào)查：其中參合農(nóng)民9207人，占94.5%；了解新農(nóng)合基本藥物目錄的有1525人，占15.7%；了解新農(nóng)合基金個(gè)人每年籌資數(shù)額的有7260人，占74.5%；了解新農(nóng)合繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的有6254人，占64.2%。這表明，農(nóng)民對新農(nóng)合知曉情況不佳，甚至對其中涉及切身利益的內(nèi)容不清楚，致使農(nóng)民在就醫(yī)中不能很好地維護(hù)自身的正當(dāng)權(quán)益。

第二，農(nóng)民逆向選擇行為。在與新農(nóng)合其他參與主體的博弈中，農(nóng)民往往通過逆向選擇實(shí)現(xiàn)自身利益最大化。一般而言，對于那些認(rèn)為自己身體健康、患病幾率小和參保收益低的農(nóng)民，就會選擇不參保（多是男性、年輕和身體好）；反之，對于那些認(rèn)為自己身體條件差或者已經(jīng)患病的，就會選擇參保（多是女性、年老和身體差）。另外，農(nóng)民對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度不信任，心存疑慮，主要擔(dān)心作為管理者和組織者的地方政府和基層干部，認(rèn)為他們可能會把上級政府提供的醫(yī)療補(bǔ)助和自己繳納的資金裝進(jìn)他們自己的腰包，一定程度上影響到農(nóng)民參合率。

（二）醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)方面的問題

稀缺的醫(yī)療衛(wèi)生資源配置（硬件與軟件），是制約河南省新農(nóng)合制度效率的主要因素。

一是硬件方面。從城市與農(nóng)村各自擁有的醫(yī)療衛(wèi)生資源來看，配置嚴(yán)重不合理。2010—2014年，河南省城市與農(nóng)村的每萬人醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)、每萬人擁有衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)及每萬人擁有執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)均呈現(xiàn)增長趨勢，城市分別增長26.61%、28.57%和13.33%，農(nóng)村分別增長了31.26%、28%和18.18%（見圖表二）。這表明，農(nóng)村醫(yī)療條件總體上雖然有所改善，但仍低于全省平均水平，城市較少的人口占有比例較大的衛(wèi)生資源。對于貧困地區(qū)的多數(shù)定點(diǎn)合作醫(yī)療單位，尤其是基層的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室，設(shè)備仍比較落后，像一些簡單的B超機(jī)和X光設(shè)備都沒有，只能使用“血壓計(jì)、體溫計(jì)”看看病，很大程度上影響了診斷的準(zhǔn)確性。

二是軟件方面，包括醫(yī)療人員的技術(shù)水平和醫(yī)德。據(jù)河南省地方經(jīng)濟(jì)社會調(diào)查隊(duì)的一項(xiàng)調(diào)查①，396名鄉(xiāng)村醫(yī)生中，大專及以上文化程度66人，占16.7%；中專文化程度283人，占71.5%；高中文化程度28人，占7.1%；初中及以下文化程度19人，占4.8%。數(shù)據(jù)表明，村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院中專文化程度的醫(yī)務(wù)人員占主體，文化素質(zhì)整體偏低，與之相應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量也不高，嚴(yán)重降低了新農(nóng)合制度實(shí)施效果。除此之外，一些醫(yī)務(wù)人員還存在不端行為，如固始縣楊集鄉(xiāng)衛(wèi)生院通過偽造病例和變更疾病名稱等方法套取新農(nóng)合基金、一些醫(yī)務(wù)人員利用職權(quán)為家人和朋友謀取私利等，嚴(yán)重影響了新農(nóng)合制度的健康運(yùn)行。

（三）政府方面的問題

政府在新農(nóng)合制度的運(yùn)行中，負(fù)有政策宣傳、財(cái)政補(bǔ)助和監(jiān)督管理的職責(zé)。在政策宣傳方面，因?yàn)檎麄鞑坏轿?，?dǎo)致農(nóng)民的認(rèn)知度低。根據(jù)上文所述，河南省對報(bào)銷范圍和類型不了解的農(nóng)民占到84.3%，也就是說，絕大多數(shù)農(nóng)民對報(bào)銷范圍和類型都不清楚。當(dāng)這些農(nóng)民去報(bào)銷時(shí)，發(fā)現(xiàn)有好多種藥費(fèi)不能報(bào)銷，就會覺得自己上當(dāng)受騙了，從而影響到他們續(xù)保的積極性。在財(cái)政補(bǔ)助方面，雖然中央財(cái)政和省財(cái)政基本確保了新農(nóng)合基金的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，但是有些地方財(cái)政卻不能按時(shí)足額報(bào)銷，一定程度上影響到新農(nóng)合的順利運(yùn)行。在監(jiān)督管理方面，有些監(jiān)督制度形同虛設(shè)。根據(jù)《新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法》規(guī)定，對新農(nóng)合基金應(yīng)當(dāng)本著“?？顚Ｓ?、專戶儲存、以收定支、保障適度”的原則進(jìn)行管理、運(yùn)作，做到“管用分離、錢財(cái)分開、收支兩條線”，確保新農(nóng)合基金的運(yùn)行安全。通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，河南省出現(xiàn)有關(guān)部門負(fù)責(zé)審核的人員與出納相互勾結(jié)的情況，只要實(shí)際報(bào)銷數(shù)額不超過縣級合管辦審核數(shù)額，上級部門就很難發(fā)現(xiàn)其中存在問題，監(jiān)督制度形同虛設(shè)。

三、實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合制度可持續(xù)發(fā)展的對策思考

（一）加強(qiáng)農(nóng)村教育，轉(zhuǎn)變農(nóng)民觀念。

一是要做好新農(nóng)合的宣傳工作，不僅要運(yùn)用電視、廣播等現(xiàn)代傳播媒介，還應(yīng)不定期深入農(nóng)村對新農(nóng)合制度予以講解，同時(shí)解答村民疑惑，使制度深入人心。二是通過醫(yī)療衛(wèi)生健康教育，增強(qiáng)農(nóng)民健康主體意識和防病治病觀念，普及衛(wèi)生保健知識和疾病預(yù)防。同時(shí)，要對農(nóng)民參加合作醫(yī)療的權(quán)利和義務(wù)進(jìn)行宣傳，不能僅享受合作醫(yī)療提供的服務(wù)而不履行資金籌集的義務(wù)。還要增強(qiáng)農(nóng)民互助共濟(jì)意識，使其積極自愿地參加合作醫(yī)療。在宣傳教育過程中，應(yīng)以看得見、摸得著的典型事例進(jìn)行宣傳，使農(nóng)民切實(shí)感受到參加新農(nóng)合的意義和好處。

（二）加強(qiáng)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，提高農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。

一是實(shí)現(xiàn)農(nóng)村衛(wèi)生工作全行業(yè)管理，優(yōu)化配置現(xiàn)有的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源，發(fā)揮農(nóng)村衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)的整體功能；對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的進(jìn)入要嚴(yán)格把關(guān)，同時(shí)引入競爭機(jī)制，擇優(yōu)選擇，調(diào)動(dòng)各醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的積極性。二是改善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)條件和服務(wù)質(zhì)量。一方面，加快更新、購買鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室所需的先進(jìn)設(shè)備、儀器，對其經(jīng)費(fèi)可由中央和地方財(cái)政共同負(fù)擔(dān)，對貧困地區(qū)以中央轉(zhuǎn)移支付為主，確保定點(diǎn)醫(yī)療資金供應(yīng)，提升醫(yī)療服務(wù)水平；另一方面，制定一系列優(yōu)惠政策，吸引具有專業(yè)醫(yī)療知識的高端人才到農(nóng)村工作，同時(shí)培養(yǎng)和提高現(xiàn)有醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平，定期舉辦相關(guān)在職教育和在崗培訓(xùn)活動(dòng)。同時(shí)，應(yīng)建立科學(xué)的管理體制和有效的監(jiān)督機(jī)制，防止不當(dāng)醫(yī)療行為的發(fā)生。

（三）明確政府在新農(nóng)合中的主導(dǎo)地位。

農(nóng)村合作醫(yī)療制度具有社會性和公共性的特征，屬于典型的社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度。應(yīng)該加大對新農(nóng)合的公共財(cái)政投入，供給農(nóng)村醫(yī)療所需的公共產(chǎn)品和公共服務(wù)，建立健全合作醫(yī)療相關(guān)的法律法規(guī)，大力宣傳新農(nóng)合制度等。

（四）深化改革，加快提高農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平。

要千方百計(jì)地發(fā)展農(nóng)村經(jīng)濟(jì)，加快改革和對外開放，增加農(nóng)民收入；引進(jìn)先進(jìn)農(nóng)業(yè)技術(shù)，培養(yǎng)新型農(nóng)業(yè)經(jīng)營組織，實(shí)現(xiàn)傳統(tǒng)農(nóng)業(yè)向現(xiàn)代農(nóng)業(yè)的轉(zhuǎn)變；統(tǒng)籌城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，加大對“三農(nóng)”的財(cái)政投入與支持；定期開展農(nóng)村科教衛(wèi)生文化活動(dòng)，提高農(nóng)民素質(zhì)；健全農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)體系。

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（作者單位：四川省南充市西華師范大學(xué)馬克思主義學(xué)院）

責(zé)任編輯：欣文