醫(yī)共體改革試點的“阜南樣板”

調(diào)研組

“公立醫(yī)院回歸公益性質(zhì)、醫(yī)生回歸看病角色、藥品回歸治病功能”的醫(yī)共體，是安徽阜南縣在縣域醫(yī)共體建設(shè)試點后，形成的新格局。一個有170萬人口的農(nóng)業(yè)大縣和國家級貧困縣，阜南是如何做到的？

阜南縣地處皖西北，受多方面因素制約，公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展滯后，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系不健全，特別是存在基本公共衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施分布不均，大病患者本地就診率不高，群眾醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)沉重等突出問題。據(jù)統(tǒng)計，阜南縣每千人僅擁有執(zhí)業(yè)醫(yī)師（助理）0.83人、注冊護士0.75人、床位數(shù)2.2張。

為徹底改變這種現(xiàn)狀，2015年4月，阜南縣醫(yī)共體改革試點正式啟動。阜南縣搶抓深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和被確定為安徽省首批15個縣域醫(yī)共體建設(shè)試點縣之一的重大機遇，把推進醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化、減輕群眾醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)、減少因病致貧返貧為根本出發(fā)點和落腳點，努力走出一條具有地方特色的醫(yī)共體改革新路子。

打造“醫(yī)療航母”

在試點過程中，阜南縣先后組建分別由縣第一醫(yī)院（人民醫(yī)院）、縣第二醫(yī)院（中醫(yī)院）、縣第三醫(yī)院（縣紅十字醫(yī)院）牽頭的第一、第二、第三3個醫(yī)共體，目前均運行良好，充分發(fā)揮了示范帶頭作用。

縣級醫(yī)院是城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)體系的關(guān)鍵和區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的中樞，在醫(yī)共體建設(shè)中地位舉足輕重。阜南縣進一步突出縣級醫(yī)院龍頭帶動作用，緊緊圍繞“治大病”功能定位，堅持外引與內(nèi)培并舉、擴量和提質(zhì)并重，全面增強縣級醫(yī)院綜合實力，著力打造阜陽乃至皖北具有較高知名度和較大影響力的“醫(yī)療航母”。

一方面加強與行業(yè)巨頭合作，借力發(fā)展，與省內(nèi)外大型知名醫(yī)院合作，建立各種形式的醫(yī)聯(lián)體，將上級醫(yī)院的先進技術(shù)和管理經(jīng)驗“輸血到體”、“造血到髓”，促使縣級醫(yī)院強筋壯骨。

阜南縣醫(yī)院與北京301醫(yī)院、上海華山醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院等省內(nèi)外三甲醫(yī)院建立長期穩(wěn)定合作關(guān)系，縣三院與阜陽市二院成立緊密型醫(yī)聯(lián)體、與北京天壇醫(yī)院組建遠(yuǎn)程會診中心，實現(xiàn)學(xué)科、技術(shù)、人才、信息等方面的借梯登高，讓廣大患者“足不出縣”就能享受到知名醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，真正達到少花錢、看好病的效果。目前，阜南縣醫(yī)院通過與天津環(huán)湖醫(yī)院合作，引入靜脈溶栓技術(shù)，已成功救治腦卒中患者200多例。

另一方面，加大硬件設(shè)施投入，壯大規(guī)模。在財政困難的境況下，全力支持縣級醫(yī)院做大做強，分別撥付2000萬元用于縣中醫(yī)院新區(qū)建設(shè)、1000萬元用于縣婦幼保健院新區(qū)建設(shè)；投入560多萬元，用于提升縣級醫(yī)院信息化水平，全面推行診療服務(wù)“一卡通”，加強全員人口信息、電子健康檔案和電子病歷數(shù)據(jù)庫建設(shè)，推進衛(wèi)生資源、信息資源和服務(wù)資源共享。

同時，強化縣級醫(yī)院對醫(yī)共體內(nèi)成員單位的管理職能，突出抓好全面托管，堅持機構(gòu)性質(zhì)、人員身份、資產(chǎn)關(guān)系、享受政策、投入機制“五不變”原則，實行機構(gòu)、人事、財務(wù)、資產(chǎn)、業(yè)務(wù)“五統(tǒng)一”管理模式，不斷健全被托管衛(wèi)生院完善各項工作制度和業(yè)務(wù)管理規(guī)范。

破解體制機制障礙

創(chuàng)新人才機制，是改革試點的關(guān)鍵一環(huán)。

阜南縣一方面實施人才興院戰(zhàn)略，培育名醫(yī)。阜南縣著眼醫(yī)療衛(wèi)生學(xué)科發(fā)展、崗位急需人員和緊缺人才，進一步創(chuàng)新選人用人引人方式，培養(yǎng)造就一支與區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生需求相適應(yīng)、用得上、留得住的高層次人才隊伍。

與此同時，積極開展“2240”對口支援模式，由阜陽市醫(yī)學(xué)會2名專業(yè)主委支援縣醫(yī)院，每名支援人員帶教受援醫(yī)院2名醫(yī)生，指導(dǎo)每名受援醫(yī)生學(xué)會2種常見病的診療方法，且每種常見病幫教診治40例住院病例。

另一方面在人才引進上，試行“縣招鄉(xiāng)用”的衛(wèi)生人員招聘和管理模式，由縣醫(yī)院牽頭為醫(yī)共體基層成員單位首批招聘60名專業(yè)技術(shù)人員，在鄉(xiāng)、村服務(wù)3—5年后，優(yōu)秀者轉(zhuǎn)回縣級醫(yī)院，既解決了基層人才招聘難題，也為縣級醫(yī)院提供了穩(wěn)定的人才儲備庫，破解了人才隊伍建設(shè)瓶頸。

“錢怎么花”是改革的核心。為此，阜南縣創(chuàng)新費用支付機制，全面推行單病種付費、門診、住院費用總額預(yù)付和打包付費等支付方式改革，督促縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療機構(gòu)采取措施引導(dǎo)群眾合理就診。特別是合理確定定點醫(yī)療機構(gòu)住院補償費用年度總額，按照季度總額包干費用的80%預(yù)付給醫(yī)療機構(gòu)作為周轉(zhuǎn)基金，次季結(jié)算、年底決算，撥付預(yù)付資金時按結(jié)余資金一定比例予以獎勵，超出的由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)并予以處罰。阜南縣還充分發(fā)揮新農(nóng)合基金杠桿作用，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)實施“按人頭預(yù)算，超支不補、結(jié)余考核留用”的方式，對縣、鄉(xiāng)、村分別設(shè)立相應(yīng)的考核指標(biāo)，引導(dǎo)群眾主動參與轉(zhuǎn)診，有效防止“小病大治”、過度醫(yī)療、無序就醫(yī)。

重心下移

阜南在改革試點中堅持重心下移，注重政策向基層傾斜、資源向基層集中、力量向基層匯集，切實加強基層醫(yī)療機構(gòu)軟硬件建設(shè)，著力扭轉(zhuǎn)基層醫(yī)療衛(wèi)生體系薄弱、醫(yī)療服務(wù)能力偏低的局面。

醫(yī)共體內(nèi)，各牽頭醫(yī)院紛紛加大資金、技術(shù)、裝備等方面的支持，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)立120急救中心分站，配備救護車及車載救護設(shè)備，購置一批醫(yī)療設(shè)施支援給各成員單位及所屬村衛(wèi)生室，不斷改善基層就醫(yī)條件。

比如，阜南縣人民醫(yī)院分別向柴集、黃崗兩個衛(wèi)生院投入100萬元，用于衛(wèi)生院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，尤其是急診急救、手術(shù)室建設(shè)和檢查檢驗設(shè)備等。同時，開展村衛(wèi)生室規(guī)范化建設(shè)整村推進工程和人民滿意村衛(wèi)生室創(chuàng)建活動，全縣200余個村衛(wèi)生室規(guī)范化建設(shè)驗收合格。

在改革中，阜南堅持縣、鄉(xiāng)、村三級聯(lián)動，大力開展共建科室、幫扶坐診、手術(shù)示教、帶教查房等活動，逐步提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室綜合醫(yī)療服務(wù)水平。開展個性化簽約服務(wù)，實施“百名醫(yī)師進村室”師帶徒工程。縣級醫(yī)院多次組織專家講師團，為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室醫(yī)護人員開展系列專題講座，切實提高村衛(wèi)生室一線工作人員對常見病、多發(fā)病的診療能力。

為加快形成高效的運轉(zhuǎn)合作模式，阜南縣堅持把建章立制作為提升醫(yī)共體服務(wù)水平的根本保障。實行區(qū)域共建，將縣域內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構(gòu)按東、西、南、北4個方位劃分為4個片區(qū)，輻射帶動區(qū)域內(nèi)整體醫(yī)療水平提升。根據(jù)醫(yī)共體實際運行效果，結(jié)合各醫(yī)療機構(gòu)實際能力，在原有的“3+2+1”醫(yī)共體模式基礎(chǔ)上，擴大為“7+5+4”模式，即縣醫(yī)院牽頭7家衛(wèi)生院，縣中醫(yī)院牽頭5家衛(wèi)生院，縣三院牽頭3個衛(wèi)生院和1個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，擴大后的醫(yī)共體覆蓋參合人口81萬余人，占全縣參合人口一半以上。將醫(yī)共體內(nèi)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院確定為縣級醫(yī)院分院，由縣級醫(yī)院選派工作經(jīng)驗豐富、職稱較高、年富力強的副院長全程督導(dǎo)托管工作，并提名縣級醫(yī)院中層骨干擔(dān)任分院院長，重新組建被托管衛(wèi)生院的領(lǐng)導(dǎo)班子。

阜南縣積極落實分級診療和規(guī)范雙向轉(zhuǎn)診，縣級醫(yī)院增強“治大病”的能力，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院增強“看小病”的能力，村衛(wèi)生室承擔(dān)起“防未病”的職責(zé)。同時，建立縣、鄉(xiāng)兩級醫(yī)院轉(zhuǎn)診綠色通道，實現(xiàn)全面無縫銜接、柔性雙向轉(zhuǎn)診。2016年上半年，醫(yī)共體內(nèi)共實現(xiàn)系統(tǒng)上轉(zhuǎn)3000余人次、下轉(zhuǎn)500余人次。

群眾得實惠、

醫(yī)生有激情、醫(yī)院見效益

經(jīng)過一年多的探索和實踐，阜南縣醫(yī)共體改革試點工作取得明顯成效，縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療服務(wù)能力不斷增強，初步實現(xiàn)了“群眾得實惠、醫(yī)生有激情、醫(yī)院見效益”的預(yù)期目標(biāo)。

首先是群眾得實惠。醫(yī)共體改革試點是一項事關(guān)群眾根本利益的民生工程、德政工程，隨著本地醫(yī)療機構(gòu)診療水平的大幅提升，群眾在家門口就能享受到更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，既免除了來回奔波之苦，又大幅減輕了經(jīng)濟負(fù)擔(dān)和精神壓力。比如普通的闌尾炎病例，除醫(yī)保報銷外，在省級醫(yī)院治療需自費6000元以上，市級醫(yī)院需自費3000元左右，縣級醫(yī)院需自費1500多元。因為有了醫(yī)共體，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就完全可以治愈，自費僅需300元。

同時，通過嚴(yán)控醫(yī)藥費用，提高新農(nóng)合補償標(biāo)準(zhǔn)，實施大病保險、救助等惠民措施，群眾看病費用也大幅下降。2016年上半年，醫(yī)共體內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)群眾住院實際補償比為61.2%，同比提高5個百分點；縣內(nèi)住院實際補償比為77.09%，同比提高5.2個百分點，15個醫(yī)共體鄉(xiāng)鎮(zhèn)基金使用進度為42%，較非醫(yī)共體鄉(xiāng)鎮(zhèn)低5個百分點，進一步降低群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)，群眾滿意度不斷提高。

其次是醫(yī)生有激情。2016年上半年，縣級醫(yī)院人員支出占總支出比例為39.8%，同比提高6個百分點，職工年均工資由醫(yī)改前的6萬元提高到7.8萬元，提高30%，超過全縣事業(yè)單位平均工資水平，醫(yī)務(wù)人員責(zé)任感和幸福感明顯提高。醫(yī)共體內(nèi)還實行調(diào)節(jié)結(jié)余資金分配辦法，重點向鄉(xiāng)村傾斜，提高基層醫(yī)務(wù)人員工資待遇。第一醫(yī)共體當(dāng)年獲得結(jié)余資金541萬元，除按規(guī)定分配給鄉(xiāng)鎮(zhèn)161萬元外，拿出32萬元獎勵部分鄉(xiāng)村醫(yī)生，極大提升了基層醫(yī)務(wù)人員工作積極性。

第三是醫(yī)院見效益。醫(yī)改以來，全縣醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)收入結(jié)構(gòu)不斷優(yōu)化，尤其是醫(yī)共體內(nèi)各醫(yī)院藥占比、耗材比大幅下降，縣外就診率持續(xù)下降，縣內(nèi)就診率逐漸提升，醫(yī)院業(yè)務(wù)收入明顯增多。2016年上半年，縣級醫(yī)院藥品、耗材比降至35.2%，較2015年同期降低7.6個百分點，其中縣人民醫(yī)院藥品占比僅為21%，同期降低5個百分點；縣外住院率25.4%，同期下降4.5個百分點。3家縣級牽頭醫(yī)院手術(shù)比例大幅上升，治大病能力明顯增強。

敢干、想干、善干

阜南縣的改革試點證明，醫(yī)改雖是難題，但只要認(rèn)準(zhǔn)方向，找對路子，下定決心，改革是可以取得成功的。

敢于動真碰硬是推進醫(yī)改的基本前提。醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，涉及面廣、社會關(guān)注度高，既挑戰(zhàn)著改革者的智慧，更考驗著改革者的決心和勇氣。因此，全面深化醫(yī)改必須樹立強烈的問題導(dǎo)向，聚焦體制機制頑疾，以“明知山有虎，偏向虎山行”的勇氣，敢于突破利益藩籬、觸及深層次問題、觸碰行業(yè)“痛點”，才能真正取得實效。

建好龍頭醫(yī)院是推進醫(yī)改的關(guān)鍵一招。縣級醫(yī)院是縣域醫(yī)共體的龍頭，尤其是縣級醫(yī)院院長更是決定醫(yī)共體建設(shè)成效的關(guān)鍵所在。阜南縣在推進醫(yī)共體建設(shè)過程中，注重選優(yōu)配強醫(yī)院院長，有效發(fā)揮了龍頭醫(yī)院在醫(yī)共體中的帶動作用，形成了“火車跑得快、全靠車頭帶”的良好態(tài)勢。

沒有人民群眾的支持和擁護，任何改革都不會成功。阜南縣把醫(yī)共體建設(shè)作為推進醫(yī)改工作的重中之重，作為增進群眾福祉的重大民生工程，始終把人民群眾的利益擺在首位，嚴(yán)控醫(yī)藥費用，全面取消15%的藥品加成，零差率銷售，實行醫(yī)共體內(nèi)藥品帶量統(tǒng)一采購，凡市級統(tǒng)一招標(biāo)確定的采購單位，不再單獨進行招標(biāo)。加大醫(yī)院內(nèi)部績效管理改革，大幅削減藥品耗材占比，破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”。同時，提高補償標(biāo)準(zhǔn)，實施惠民措施，真正讓老百姓看到利益、得到實惠，贏得了廣大群眾的一直認(rèn)可和擁護。

整體“一盤棋”是推進醫(yī)改的有力保障。醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是一項龐大的系統(tǒng)工程，牽一發(fā)而動全身。阜南縣著眼縣情，把醫(yī)共體建設(shè)作為統(tǒng)領(lǐng)全縣醫(yī)改工作的龍頭工程，集中現(xiàn)有資源，集中人員力量，打通上聯(lián)下帶通道，同頻共振、共建共享，迅速扭轉(zhuǎn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)落后現(xiàn)狀，大幅提升了各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的整體診療能力和服務(wù)水平。