卵巢惡性腫瘤治療與保留生殖功能的探討

李善鳳　夏飛

【摘要】 目的：探討女性卵巢惡性腫瘤的臨床特征、病理分型、手術(shù)方案、化療方案及生殖功能的保留對預(yù)后的影響。方法：選取江蘇省連云港市婦幼保健院2003-2013年收治的54例卵巢惡性腫瘤患者的病案進(jìn)行回顧性分析和總結(jié)。系統(tǒng)整理其臨床特征、病理分型、臨床分期、不同的手術(shù)方案、術(shù)后進(jìn)行輔助化療的差異，及生殖功能保留情況及預(yù)后。結(jié)果：卵巢癌主要通過手術(shù)方式進(jìn)行治療，除了1例Ⅳ期的患者未行手術(shù)，其余53例均進(jìn)行了手術(shù)。對于27例有生育要求的患者實(shí)施了保留生育功能的手術(shù)。卵巢惡性腫瘤的預(yù)后情況和其臨床分期直接相關(guān)，對于卵巢惡性腫瘤的年輕患者，在做好術(shù)后隨訪工作及溝通到位的前提下，不管分期如何，其生育功能都可以保留。結(jié)論：不同分期的卵巢生殖細(xì)胞惡性腫瘤年輕患者，在密切隨訪的條件下均可盡可能保留生殖功能。卵巢惡性腫瘤的術(shù)后化療對卵巢功能的影響是一過性的。對于年輕的卵巢惡性腫瘤患者的治療應(yīng)該個(gè)性化，在保守手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及根治手術(shù)的缺點(diǎn)間找到平衡。

【關(guān)鍵詞】 卵巢； 惡性腫瘤； 生殖

中圖分類號 R737.31 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）8-0013-03

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.8.007

卵巢癌是女性常見的生殖器官的腫瘤，占女性生殖惡性腫瘤第三位。其發(fā)病越來越年輕化，全球女性準(zhǔn)備受孕時(shí)間越來越晚，同時(shí)隨著卵巢惡性腫瘤治療的進(jìn)步，生存率明顯提高。有生育要求的卵巢惡性腫瘤患者逐漸增多，所以不但要保證治療效果，還要重視患者生育功能保留的相關(guān)問題，盡可能保留其子宮及正常的卵巢組織，當(dāng)前患者卵巢的生殖內(nèi)分泌功能及生育功能在術(shù)后化療中所受到的影響引起了國內(nèi)外學(xué)者的普遍重視，減少化療藥物對卵巢功能的損害成為近幾年來婦科腫瘤內(nèi)分泌研究的熱點(diǎn)[1]。國內(nèi)外許多研究表明，卵巢惡性腫瘤治療觀念已經(jīng)發(fā)生了根本性改變，手術(shù)方式由過去傳統(tǒng)的全面確定分期手術(shù)向保留生育功能的手術(shù)轉(zhuǎn)化，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取連云港市婦幼保健院2003-2013年收治的卵巢惡性腫瘤患者54例。收集、整理并分析病例的年齡、癥狀、體征、發(fā)病年限以及疾病的臨床分期情況和病理類型等相關(guān)資料。所有患者入院前均接受超聲檢查，住院后進(jìn)行全面的包括婦科檢查在內(nèi)的術(shù)前檢查，術(shù)后病理報(bào)告為確診金標(biāo)準(zhǔn)。參照國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）的標(biāo)準(zhǔn)對患者進(jìn)行臨床分期，其中Ⅰ期26例，Ⅱ期6例，Ⅲ期13例，Ⅳ期9例。

1.2 治療方法

卵巢惡性腫瘤患者的主要治療方法為手術(shù)治療。Ⅰ～Ⅱ期患者均行分期手術(shù)，Ⅲ、Ⅳ期患者絕大部分都進(jìn)行了腫瘤細(xì)胞縮減術(shù)（1例Ⅳ期患者未進(jìn)行手術(shù)）[2]。行保留生育功能手術(shù)的患者都是未生育過并要求保留生育功能，接受了保留生育功能手術(shù)的卵巢癌患者27例，其中有20例患者進(jìn)行了不同方案的化療。

1.3 觀察指標(biāo)

對患者進(jìn)行隨訪采用的方式是復(fù)診、信件及電話隨訪，詳細(xì)記錄其生存時(shí)間及術(shù)后疾病的復(fù)發(fā)情況，還包括化療相關(guān)癥狀和生殖情況。

2 結(jié)果

2.1 54例患者年齡分布

54例患者年齡最小16歲，最大67歲，平均31.2歲，中位年齡為24.6歲，詳見表1。

2.2 54例患者術(shù)后輔助化療

化療所需療程為3～9個(gè)；Ⅲ期、Ⅳ期包括轉(zhuǎn)移性腫瘤患者所需化療療程為2～11個(gè)，化療方案詳見表3。

2.3 54例患者隨訪資料

由于患者手機(jī)號碼變動、搬遷等原因，失訪的案例9例。隨訪從取得病理診斷之日起開始，到患者死亡結(jié)束，未死亡患者隨訪截止日期是2013年12月31日。

2.4 54例患者術(shù)后月經(jīng)及生育情況

至2013年12月隨訪結(jié)束時(shí)，治療時(shí)要求保留生育功能的27例患者，其中25例有生育要求。術(shù)后出現(xiàn)月經(jīng)稀發(fā)的患者2例，其中1例伴性腺發(fā)育不良，其余患者月經(jīng)周期及月經(jīng)量均表現(xiàn)正常。已婚的17例中，目前已有術(shù)后妊娠史9例，總?cè)焉锎螖?shù)9次，分娩正常新生兒7次，其中自然妊娠6例，自然妊娠率為66.67%。后代年齡最大5歲，最小2個(gè)月，未見肢體畸形，智力正常。

2.5 54例患者卵巢惡性腫瘤的分期與其預(yù)后的關(guān)系

卵巢惡性腫瘤Ⅰ期26例，失訪5例，死亡1例，總生存率為95%（20/21）。Ⅱ期6例，死亡1例，總生存率為83%（5/6）。Ⅲ期13例，失訪3例，死亡3例，總生存率為70%（7/10）。Ⅳ期9例，患者均死亡，總生存率為0。表明分期是影響預(yù)后的重要因素。

3 討論

任何年齡的女性都有可能患有卵巢腫瘤，卵巢惡性腫瘤發(fā)病機(jī)制不明確。卵巢生殖細(xì)胞之所以發(fā)生惡性腫瘤，是因?yàn)榕郧啻浩诤?，卵巢分泌激素，殘留的卵巢胚胎組織受到刺激，導(dǎo)致卵巢生殖細(xì)胞腫瘤的發(fā)生。卵巢上皮性腫瘤的發(fā)病位置是在卵巢表面的上皮組織中，目前比較公認(rèn)的是“不間斷排卵”學(xué)說。腫瘤的臨床分期是影響卵巢惡性腫瘤的最主要因素。

3.1 卵巢生殖細(xì)胞惡性腫瘤的手術(shù)治療

卵巢惡性腫瘤首選是手術(shù)治療。傳統(tǒng)手術(shù)方式使正常生理結(jié)構(gòu)被破壞，盡管術(shù)后能夠保證疾病的痊愈，但是年輕患者的生理功能卻被破壞甚至喪失，生活質(zhì)量嚴(yán)重降低[3]。所以不僅要考慮到疾病治愈率的提高，還應(yīng)尤其重視年紀(jì)尚輕的女性患者的生殖及生理功能。惡性生殖細(xì)胞腫瘤一般為單側(cè)，Ⅰ期占70%以上。卵巢生殖細(xì)胞惡性腫瘤對化療的敏感性很高，5年存活率目前已經(jīng)達(dá)到了80%～90%。因此，卵巢惡性腫瘤治療觀念發(fā)生了根本性改變，手術(shù)方式由過去傳統(tǒng)的全面確定分期手術(shù)向保留生育功能的手術(shù)轉(zhuǎn)化。Tangir等[4]針對患有卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤的106例患者實(shí)施臨床研究，有20例因死亡或失訪而退出研究，剩下的86例患者中，64例患者行保留生育功能手術(shù)，有生育計(jì)劃的患者38例，至少分娩了1次的患者29例（76%）。術(shù)后實(shí)施了不同的化療方案。29例患者分娩了后代38個(gè)。付晨薇等[5]對保留生育功能的16例Ⅰ期患者進(jìn)行報(bào)道，其術(shù)后存活率達(dá)到了88%，Ⅲ～Ⅳ期11例，術(shù)后存活率則為73%。研究認(rèn)為，切除未受累及的子宮和對側(cè)附件對改善預(yù)后無明顯影響，即便是晚期的卵巢生殖細(xì)胞惡性腫瘤患者，都有保留生育功能的可能，但是術(shù)后的輔助化療及嚴(yán)密的隨訪不可或缺。

3.2 卵巢上皮性腫瘤的手術(shù)治療

卵巢上皮性腫瘤是最常見的一種卵巢腫瘤，約占原發(fā)性卵巢腫瘤的2/3。卵巢上皮性癌應(yīng)行全面的分期手術(shù)。針對早期卵巢腫瘤，如果要施行保留生育功能術(shù)，需謹(jǐn)慎嚴(yán)格的把握手術(shù)指征，上皮性惡性腫瘤患者，需要進(jìn)行全面分期手術(shù)，目前關(guān)于早期卵巢上皮性腫瘤行保留生育功能次廣泛切除手術(shù)（fertility sparing surgery，F(xiàn)SS）的報(bào)道很多，對傳統(tǒng)術(shù)式及其適用范圍而言都有極大的挑戰(zhàn)。Park等[6]回顧性分析了62例施行FSS的EOS（epithelial ovarian cancer）患者，運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)分析可知：臨床分期Ⅰc（P=0.014）以上的患者，分級處于G3（P=0.002）的患者通常預(yù)后不良；19例患者生育后代22個(gè)，后代無畸形且智力正常。由此可知：處于Ⅰa～Ⅰc分期，分位于G1～G2分級的EOCs患者保留生育功能術(shù)是可行的。

3.3 化療方案的選擇

化療對于卵巢惡性腫瘤特別是生殖細(xì)胞惡性腫瘤意義重大，對預(yù)后及生活質(zhì)量都起到極大的改善作用。上世紀(jì)七十年代，臨床上開始應(yīng)用單藥順鉑，使得治療生殖細(xì)胞惡性腫瘤的效果得到了很大的發(fā)展，甚至有望治愈。當(dāng)前，對卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤施行化療的方案通常有BVP和BEP。而BEP方案被看成“金標(biāo)準(zhǔn)”。BEP化療方案中長春新堿替被換為依托泊苷，使急性不良反應(yīng)大大減少。和其他實(shí)體瘤相比，上皮性卵巢惡性腫瘤對輔助化療更為敏感，其總體反應(yīng)率高達(dá)60%～70%。除了早期的卵巢癌處于Ⅰa～Ⅰb期、包膜完整、無腹水及粘連的低危組不需要進(jìn)行化療，其余都需要給予以鉑類為基礎(chǔ)輔助化療治療，包括Ⅰc期以上，分化級別為Ⅱ～Ⅲ級、腫瘤侵及盆腔、包膜破裂、透明細(xì)胞型的高危組，還包括晚期卵巢癌患者術(shù)后。卵巢功能在化療中所受到的影響主要表現(xiàn)為：經(jīng)量減少、月經(jīng)稀發(fā)、停經(jīng)、激素水平改變。試驗(yàn)室檢查方面，則表現(xiàn)為血清卵泡刺激素（FSH）水平升高，血清雌二醇（E2）水平下降。另外，Blumenfeld等[7]研究發(fā)現(xiàn)，血清抑制素A和抑制素B也可作為預(yù)測卵巢功能的指標(biāo)。月經(jīng)因化療而發(fā)生的改變具有可逆性，90%左右的患者在化療結(jié)束后的4～24個(gè)月月經(jīng)便會恢復(fù)正常。文獻(xiàn)[8]報(bào)道，環(huán)磷酰胺等烷化劑可造成卵巢功能衰竭。目前所采用的化療因?yàn)橹芷谳^短并且不含烷化劑，所以不會對卵巢功能造成明顯的影響。Yoo等[9]研究表明，9例月經(jīng)未來潮者化療后月經(jīng)規(guī)律來潮8例，16例月經(jīng)來潮者化療后月經(jīng)恢復(fù)至化療前15例，僅1例診斷卵巢早衰。本組研究資料顯示，患者卵巢功能未受到化療的影響或影響為一過性的。不過這一結(jié)論還需要相關(guān)的病理以及內(nèi)分泌的大樣本研究的支持。

3.4 術(shù)式的選擇及術(shù)后妊娠的探討

目前保留生育功能手術(shù)（FSS）還不是卵巢惡性腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)式，和傳統(tǒng)根治手術(shù)相比，F(xiàn)SS手術(shù)存在風(fēng)險(xiǎn)性。但對于年輕卵巢惡性腫瘤患者的治療方案要做到個(gè)性化，也就是同時(shí)考慮保守手術(shù)存在的風(fēng)險(xiǎn)及根治手術(shù)存在的缺陷，以尋求二者之間的平衡?？偟膩碚f，對于卵巢惡性腫瘤患者所進(jìn)行的手術(shù)治療及術(shù)后的輔助化療，都在一定程度上影響到患者的生殖功能。在接受治療后，患者應(yīng)盡早妊娠，患者年齡及諸多導(dǎo)致不孕的因素都會對妊娠率造成直接影響。部分卵巢惡性腫瘤患者需要進(jìn)行IVF等ARTS的治療。實(shí)施惡性腫瘤治療術(shù)前，凍存卵巢組織、卵泡甚至冰凍胚胎是當(dāng)前比較前沿的技術(shù)。年輕惡性腫瘤患者的治療是極其復(fù)雜和具有挑戰(zhàn)性的，這就需要婦科腫瘤專家、生殖內(nèi)分泌專家及圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)專家的通力合作。

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（收稿日期：2015-11-07）