大范圍下唇癌的術(shù)式探討才越

譚學(xué)新 佟爽等

【摘要】 目的：探討導(dǎo)致大范圍下唇缺損的唇癌的合理術(shù)式。方法：選擇2003年3月-2013年3月本科收治的40例下唇癌患者作為研究對(duì)象，根據(jù)選擇的修復(fù)方式的不同分為兩組（Ⅰ、Ⅱ組），再根據(jù)選擇的頸清掃術(shù)式分為兩組（A、B組），比較各組術(shù)后情況。結(jié)果：Ⅰ、Ⅱ組術(shù)后口裂縮小及皮瓣壞死情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。A組淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率高于B組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；A、B組術(shù)后總引流量、術(shù)后1 d引流量、撤引流時(shí)間及拆線時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：改進(jìn)修復(fù)下唇缺損的術(shù)式可避免二次手術(shù)創(chuàng)傷，肩胛舌骨上頸淋巴清掃能夠更加確保腫瘤的根治，兩者聯(lián)合是目前最合理的術(shù)式。

【關(guān)鍵詞】 下唇癌； 缺損； 修復(fù)重建； 頸清掃； 術(shù)式

Study on the Operation Method of Large Scale Lower Lip Carcinoma/CAI Yue，TAN Xue-xin，TONG Shuang，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（08）：038-042

【Abstract】 Objective：To find out the reasonable operation method of lip carcinoma leading to the large scale defect of the lower lip.Method：40 cases of lower lip carcinoma patients who were in our department from March 2003 to March 2013 were selected as the research objects.They were divided into two groups（group Ⅰ and group Ⅱ） according to the repair method and then were divided into two groups（group A and group B） according to the neck dissection method.The postoperative situation of different groups were compared.Result：The differences in the reduction of the mouth crack and the necrosis of the flap between group Ⅰ and group Ⅱ were not statistically significant（P>0.05）.The lymph node recurrence rate of group A was higher than that of group B，the difference was statistically significant（P<0.05）.The differences in the total drainage amount of the post operation，the drainage amount of one day after the operation，the time of withdrawing drainage and the time of taking out stitches between group A and group B were not statistically significant（P>0.05）.Conclusion：The modified operation method of repairing the lower lip defect can avoid the second surgical trauma.The supraomohyoid neck dissection method can more ensure the radical cure of tumors.The combination of the two methods is the most reasonable operation method.

【Key words】 Lower lip carcinoma； Coloboma； Reconstruction； Neck dissection； Operation method

First-authors address：The Central Hospital of Huludao City，Huludao 125001，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.08.011

唇癌是發(fā)生于唇紅緣黏膜的癌。鱗狀細(xì)胞癌多見，腺癌較為少見。早期唇癌多表現(xiàn)為皰疹狀結(jié)痂的腫塊，有時(shí)也可表現(xiàn)為局部的黏膜增厚，之后會(huì)出現(xiàn)火山口狀潰瘍或菜花狀腫塊。唇癌多發(fā)生于下唇，易向頦下淋巴結(jié)及下頜下淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移，位于中線處的下唇癌也可發(fā)生雙側(cè)轉(zhuǎn)移[1]。唇癌因較易發(fā)現(xiàn)，因而早期患者多已就診并行相應(yīng)治療，但因治療方法選擇上的不當(dāng)，臨床上仍常見腫物生長(zhǎng)較大以致侵及大部下唇者，并常有發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。對(duì)于此類患者手術(shù)無疑是最有效的治療方式。如何選擇一種合理的手術(shù)方式既能最大限度恢復(fù)下唇外形及功能，又能保障腫瘤根治的徹底性，一直以來都是廣大口腔頜面外科臨床醫(yī)生研究的熱點(diǎn)。本文闡述一種改良的術(shù)式并對(duì)其進(jìn)行分析，同時(shí)探討頸淋巴清掃方式的選擇，旨在探求更為合理的手術(shù)方式，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2003年3月-2013年3月本科收治的40例下唇癌患者作為研究對(duì)象，其中男33例，女7例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡40～75歲；

（2）病理結(jié)果為鱗狀細(xì)胞癌；（3）TNM分期：T2～T3期，N0～N2期，M0期；（4）下唇手術(shù)切除后缺損在2/3以上；（5）進(jìn)行了雙側(cè)同期頸淋巴清掃術(shù)；（6）進(jìn)行了術(shù)后一期的鄰位皮瓣修補(bǔ)術(shù)；（7）簽屬了知情同意書；（8）手術(shù)為同一資深術(shù)者完成?；颊吣挲g42～74歲，平均61.6歲。腫瘤TNM分期是以口腔癌和口咽癌的國際抗癌聯(lián)盟（UICC）2010年的分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，具體標(biāo)準(zhǔn)如下：T2期為腫瘤最大直徑>2 cm，≤4 cm；T3期為腫瘤最大直徑>4 cm。N0期為無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1期為同側(cè)單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，直徑≤3 cm；N2期為同側(cè)、對(duì)側(cè)或雙側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，直徑>3 cm，

但≤6 cm。M0期為無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[1]。將20例進(jìn)行了傳統(tǒng)的扇形頰瓣轉(zhuǎn)移法修復(fù)下唇缺損并二期行口角開大的患者作為Ⅰ組，另外20例采用一期口角開大、雙側(cè)頰部梯形瓣旋轉(zhuǎn)、頰部黏膜肌瓣滑行修補(bǔ)法的患者作為Ⅱ組；18例采用舌骨上頸淋巴清掃術(shù)的患者作為A組，22例采用肩胛舌骨上頸淋巴清掃術(shù)的患者作為B組。Ⅰ、Ⅱ組及A、B組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1、2。

1.2 方法 本科采用的改進(jìn)手術(shù)方法是完成病灶擴(kuò)切除后將口角開大、雙側(cè)頰部梯形瓣旋轉(zhuǎn)、頰部黏膜肌瓣滑行三種術(shù)式一期完成。具體操作步驟如下：（1）選擇病例：本手術(shù)方式適合唇癌侵及大部分下唇，切除后造成2/3以上下唇缺損者（圖1～2）；

（2）皮瓣設(shè)計(jì)：將雙側(cè)口角開大約2.5～3.0 cm，雙側(cè)口角區(qū)設(shè)計(jì)頂邊約1.0 cm，底邊約2.5 cm近似梯形皮瓣（圖3）；（3）按設(shè)計(jì)切開皮膚及皮下，于口輪匝肌表層翻瓣，注意保護(hù)口輪匝肌的完整性（圖4）；（4）先將雙側(cè)口內(nèi)黏膜及口輪匝肌沿前庭溝向雙側(cè)頰部做松弛切口后形成頰黏膜肌層滑行瓣，并對(duì)位縫合封閉口內(nèi)。再將梯形皮瓣向下旋轉(zhuǎn)約90°，雙側(cè)下唇殘留組織設(shè)計(jì)的皮瓣向內(nèi)旋轉(zhuǎn)，對(duì)位縫合，并將梯形皮瓣嵌入雙側(cè)口角水平面空隙中，將雙側(cè)鼻唇溝兩端組織皮下松解，對(duì)位拉攏縫合（圖5）。40例患者均于術(shù)中同期行雙側(cè)選擇性頸淋巴清掃術(shù)，A組采用了早期的舌骨上頸淋巴清掃，B組采用了改進(jìn)的肩胛舌骨上頸淋巴清掃（圖6～7）。術(shù)后所有患者均進(jìn)行負(fù)壓引流，并于術(shù)后按日計(jì)算引流量，記錄患者術(shù)后撤引流時(shí)間及拆線時(shí)間。所有患者均進(jìn)行了2年以上的隨訪。所有患者均記錄皮瓣成活情況、腫瘤復(fù)發(fā)情況及口裂縮小情況。本次研究旨在探討新的修復(fù)術(shù)式的合理性及選擇何種選擇性頸淋巴清掃術(shù)更為合理，傳統(tǒng)術(shù)式的具體操作及各類頸淋巴清掃術(shù)式的具體操作因?yàn)榻?jīng)典術(shù)式，故在本文中不予詳述。

圖1 下唇癌病灶 圖2 病灶切除后

圖3 皮瓣設(shè)計(jì) 圖4 皮瓣制備

圖5 皮瓣縫合后 圖6 雙側(cè)同期頸清掃

圖7 創(chuàng)口關(guān)閉

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件包對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，進(jìn)行方差齊性F檢驗(yàn)，方差齊則比較采用t檢驗(yàn)，方差不齊則比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Ⅰ、Ⅱ組術(shù)后口裂縮小及皮瓣壞死情況比較 無死亡患者，40例患者均未出現(xiàn)皮瓣的完全壞死，但仍有部分壞死者。兩組術(shù)后口裂縮小及皮瓣壞死情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

表3 Ⅰ、Ⅱ組術(shù)后口裂縮小及皮瓣壞死情況比較

組別 口裂縮小

（cm） 皮瓣部分壞死

例（%）

Ⅰ組（n=20） 0.50±0.11 4（20.00）

Ⅱ組（n=20） 0.48±0.09 5（25.00）

字2/t值 0.629 0.000

P值 >0.05 >0.05

2.2 A、B組淋巴結(jié)復(fù)發(fā)情況、術(shù)后引流量、撤引流時(shí)間及拆線時(shí)間比較 A組淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率高于B組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組術(shù)后總引流量、術(shù)后1 d引流量、撤引流時(shí)間及拆線時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

3 討論

下唇癌可引起唾液外流，甚至可引起無法正常咬頜，手術(shù)切除病灶是首選的治療方式。而切除后遺留的組織缺損必須行即刻修復(fù)，否則將嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[2]。為此口腔頜面外科醫(yī)生應(yīng)對(duì)唇部的解剖有著充分的了解。唇自外向里分為皮膚、皮下組織、肌層、黏膜下層、黏膜層五層結(jié)構(gòu)[3]。組織結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，故不宜用人體的其他組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行游離修復(fù)。大多數(shù)情況下仍首選鄰位皮瓣進(jìn)行修復(fù)[4]。當(dāng)然對(duì)于超大范圍的缺損，游離皮瓣將是唯一的修復(fù)手段，臨床上并不多見[5-6]。較小的缺損修復(fù)起來較為容易[7]。而對(duì)于波及下唇2/3以上的缺損修復(fù)方法較少，目前臨床最多應(yīng)用的是扇形修補(bǔ)法及Bernard改良法，而這些方法必須行二次手術(shù)進(jìn)行口角開大[8-9]。Huilgol等[10]和Espitalier等[11]也曾報(bào)道過其他的修復(fù)方式，但臨床應(yīng)用更為少見。目前本科采用口角開大、雙側(cè)頰部梯形瓣旋轉(zhuǎn)、頰部黏膜肌瓣滑行同期進(jìn)行，可一次性較為理想的完成下唇較大范圍缺損的修復(fù)。該方法可一次達(dá)到二期口角開大的效果。下唇外形的恢復(fù)也較為理想，口裂也并未出現(xiàn)明顯縮小。術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后應(yīng)注意以下要點(diǎn)：（1）術(shù)前做好測(cè)量，包括口裂的大小及切除病灶后殘端距離口角的長(zhǎng)度。根據(jù)上述數(shù)值，確定口角開大的長(zhǎng)度；（2）雙側(cè)梯形瓣制備時(shí)應(yīng)注意頂邊及底邊長(zhǎng)度的比例不應(yīng)小于1∶3，否則皮瓣旋轉(zhuǎn)后易發(fā)生壞死；（3）皮瓣的制備應(yīng)考慮唇部的血供特點(diǎn)，盡可能不使殘留的唇動(dòng)脈環(huán)受到破壞；（4）口輪匝肌必須對(duì)位縫合，以恢復(fù)下唇運(yùn)動(dòng)的功能；（5）皮瓣與肌層間應(yīng)盡可能保證不殘留死腔，為此可放置引流條，并于創(chuàng)口外以彈力紗布適當(dāng)加壓并于術(shù)后限制下唇運(yùn)動(dòng)；（6）術(shù)中應(yīng)注意解剖層次的清晰，保證分層對(duì)位縫合，以最大限度減小瘢痕并恢復(fù)功能；（7）術(shù)后應(yīng)保證患者血壓平穩(wěn)以預(yù)防血腫引起的皮瓣部分血供不佳而出現(xiàn)的局部壞死；（8）手術(shù)間的溫度及病房溫度不應(yīng)過低，以25 ℃左右為宜，注意皮瓣的保暖；（9）術(shù)后給予鼻飼飲食1周，一方面可限制下唇運(yùn)動(dòng)，另一方面也可減少創(chuàng)口感染的機(jī)會(huì)，也便于術(shù)后口腔護(hù)理；（10）術(shù)后對(duì)皮瓣進(jìn)行嚴(yán)密觀察，若發(fā)生部分壞死，可將壞死部分清除；（11）雙頸清掃時(shí)盡可能保護(hù)面神經(jīng)下頜緣支，以利于下唇動(dòng)力的恢復(fù)。以上要點(diǎn)是保證術(shù)后下唇外形及功能完整的必要條件。

下唇癌的手術(shù)一方面要完成下唇病灶徹底切除并一期修復(fù)，另一方面必須考慮腫瘤切除的根治性[12-14]。大量基礎(chǔ)研究及臨床報(bào)道已經(jīng)證實(shí)，下唇癌易發(fā)生頦下及下頜下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[15]。因而臨床曾采用舌骨上頸淋巴清掃術(shù)[16]。但近來經(jīng)過大量的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，早期的唇癌多無明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或僅發(fā)生個(gè)別頦下或頜下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[17]。但對(duì)于本文所提及的較晚的病灶范圍較大者易發(fā)生頸深淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。國外曾有類似的病例報(bào)道。對(duì)于舌骨上淋巴結(jié)清掃，通常是行頦下、下頜下、腮腺下極及頸深淋巴結(jié)上段淋巴結(jié)（舌骨水平以上）清掃[18-20]。而臨床上易出現(xiàn)Ⅱ區(qū)下段及Ⅲ區(qū)上段的淋巴結(jié)復(fù)發(fā)（分區(qū)為2002年美國耳鼻喉頭頸外科學(xué)會(huì)的頸部淋巴結(jié)簡(jiǎn)化的分區(qū)法）[3]。因而對(duì)于下唇癌波及范圍較大者采用肩胛舌骨肌以上的頸清掃術(shù)更為合理。復(fù)發(fā)具體原因如下：（1）臨床上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并不一定會(huì)出現(xiàn)明顯反應(yīng)性增大；（2）手術(shù)中探查到的淋巴結(jié)通常不應(yīng)用前哨淋巴結(jié)檢查技術(shù)，即術(shù)中極少對(duì)淋巴結(jié)進(jìn)行冰凍病理檢查；（3）頸深淋巴結(jié)較多，清掃時(shí)可能發(fā)生淋巴管破裂而導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞局部種植；（4）臨床操作Ⅱ、Ⅲ區(qū)的界限不易界定，可能導(dǎo)致清掃范圍的過??；（5）術(shù)后未行放療或放療方案不當(dāng)。而臨床上將頸清掃的范圍適當(dāng)擴(kuò)大至肩胛舌骨肌水平后這些問題得到了很好的解決，可以理解為淋巴組織的安全緣可靠了，因而出現(xiàn)淋巴結(jié)復(fù)發(fā)的幾率大為減少。從另一方面講，肩胛舌骨肌上清掃術(shù)較舌骨上清掃術(shù)對(duì)于患者造成的損傷程度并不一定有明顯的增加，除可能延長(zhǎng)切口及適當(dāng)增加手術(shù)時(shí)間外，患者的術(shù)后引流量并未明顯增多，撤引流時(shí)間及拆線時(shí)間也并未明顯增加。因而肩胛舌骨肌上清掃術(shù)更為確切。

綜上所述，對(duì)于波及范圍較大的下唇癌一方面采用口角開大、雙側(cè)頰部梯形瓣旋轉(zhuǎn)、頰部黏膜肌瓣滑行一期進(jìn)行修復(fù)術(shù)后缺損可以避免二次手術(shù)增加的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)并不對(duì)手術(shù)預(yù)后產(chǎn)生較大的影響。另一方面應(yīng)用肩胛舌骨上清掃術(shù)可明顯降低淋巴結(jié)的復(fù)發(fā)率，同時(shí)并不明顯增加患者的手術(shù)創(chuàng)傷程度。因此把這種改良的修復(fù)方式及肩胛舌骨上頸淋巴清掃術(shù)聯(lián)合進(jìn)行，對(duì)于切除病灶后大范圍下唇缺損的唇癌患者而言是一種合理的術(shù)式選擇，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2015-10-26） （本文編輯：王利）