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    高血壓腦出血外科治療術(shù)式及手術(shù)時機的選擇

    2016-11-17 22:02李斌馮屹譚衛(wèi)
    關(guān)鍵詞:外科治療高血壓腦出血時機

    李斌++馮屹++譚衛(wèi)

    【摘要】高血壓腦出血(HICH)主要是由腦內(nèi)動靜脈或毛細(xì)血管出現(xiàn)破裂而引發(fā)的自發(fā)性腦血管病,具有一般高血壓特征,是目前造成人類致死和致殘的主要疾病之一,也是高血壓病靶器官損害后最嚴(yán)重的并發(fā)癥。其具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率四高的特點。外科手術(shù)仍是目前高血壓腦出血的重要治療方式。對于有手術(shù)指證的患者,積極采用手術(shù)治療,可降低患者的死亡率和致殘率,提高病人生存質(zhì)量。但是對于手術(shù)方式的選擇以及什么時期進行手術(shù)最為適宜,目前神經(jīng)外科界尚未形成共識。應(yīng)根據(jù)病人具體病情制定個體化的手術(shù)方案,爭取達到最佳手術(shù)療效與預(yù)后。本文對HICH外科治療術(shù)式,時機的選擇進行綜述。

    【關(guān)鍵詞】高血壓腦出血;外科治療;時機;術(shù)式

    【中圖分類號】R544.1 【文獻標(biāo)識碼】B 【文章編號】ISSN.2095-6681.2016.06.00.03

    高血壓腦出血(Hypertensive Intracerebral Hemorrhage HICH)是神經(jīng)外科最常見的急重癥之一,本病發(fā)病率高,生存者大半生活不能自理[1],已成為國人目前致死和致殘的最常見的疾病。本文對HICH的外科治療術(shù)式及手術(shù)時機的選擇進行分析總結(jié)報道如下。

    1 高血壓腦出血后腦損傷機制

    腦出血導(dǎo)致腦組織的損傷包括原發(fā)性損傷和繼發(fā)性損傷兩大類。1.原發(fā)性損傷的發(fā)生是由于出血對腦組織沖擊造成的直接損傷。因此出血速度、出血量與病情嚴(yán)重程度密切相關(guān),此外出血部位也是嚴(yán)重影響病人病情的因素。隨著出血增加進一步加重了原發(fā)性損傷。原發(fā)損傷根據(jù)發(fā)生的時間可分為三個時間段。(1)第一時間段為出血6小時以內(nèi),血塊凝縮、蛋白聚集以及液體靜壓作用下,血液內(nèi)的水分向腦組織內(nèi)滲,從而導(dǎo)致了腦水腫,腦組織出現(xiàn)海綿樣變性并逐漸擴大。(2)第二時間段為出血 6~24小時之間,是由于凝血級聯(lián)反應(yīng),以及凝血酶通過細(xì)胞毒性受體或被凝血酶激活的酶原傳遞,使毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞通透性增高,水分向腦組織內(nèi)滲出。逐步出現(xiàn)血腫鄰近的腦組織壞死和出血,隨著時間的延長,損害向周圍腦組織擴展,腦水腫范圍增大,進一步加重了腦組織損傷;(3)第三時間段為出血24小時以后。出血壞死的腦組織融合成片引起占位效應(yīng)形成機械性壓迫,局部壓力增高。腦組織內(nèi)的小血管受壓,加上各種血液成分浸潤、紅細(xì)胞溶解、血紅蛋白外溢等因素均可導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞的毒性損害。2.繼發(fā)性損傷,主要包括血腫增加,導(dǎo)致機械性壓迫加重,經(jīng)一步發(fā)展形成腦疝。這些因素導(dǎo)致微循環(huán)梗阻,又加重了腦水腫及壓迫,構(gòu)成了惡性循環(huán)。最終發(fā)展為腦組織缺血壞死。加之血腫分解產(chǎn)物(如組胺,花生四烯酸等)以及其他遞質(zhì)都會導(dǎo)致腦血管痙攣,引發(fā)腦組織缺血缺氧。分解產(chǎn)物還可以引起炎癥反應(yīng)、水腫和細(xì)胞毒作用等病理變化[3]。這些損傷因素可以逐一出現(xiàn)并相互累加反復(fù)循環(huán),導(dǎo)致了神經(jīng)細(xì)胞不可逆的損害。目前觀點認(rèn)為繼發(fā)性腦損傷是導(dǎo)致患者預(yù)后不佳的重要原因。

    2 高血壓腦出血的治療現(xiàn)狀

    以往的治療理念是采用內(nèi)科保守治療,但療效并不滿意,病死率達60%-70%。目前,外科規(guī)范化治療的效果優(yōu)于內(nèi)科規(guī)范化治療已形成共識[4] 。外科手術(shù)清除血腫不僅可以直接解除了占位效應(yīng),改善受壓腦組織局部的血供,還可以預(yù)防血腫分解時釋放的各種毒性物質(zhì)造成的二次傷害。達到降低該病的死亡率,提高患者的生存質(zhì)量,改善了患者的預(yù)后。但是資料顯示,目前外科治療的病死率仍達到3%- 51%。因此采用何種手術(shù)方式,如何把握具體的手術(shù)時機才能達到較好的療效,降低死亡率,至今尚未有統(tǒng)一認(rèn)識。

    3 手術(shù)時機選擇

    早在1903年Cushing就指出:盡早手術(shù)清除顱內(nèi)血腫可降低由于血腫占位引起的顱高壓,但是早期行手術(shù)治療是否會改善患者預(yù)后目前仍沒有統(tǒng)一的定論。Bagley認(rèn)為,腦出血在發(fā)生幾天后出現(xiàn)血腫分解,血腫與周圍腦組織粘連輕微,易于分離和清除。此時宜于手術(shù)治療,且可減少術(shù)后再出血的機會。所以在出血兩周內(nèi)手術(shù)較為合適。Cook指出,在發(fā)病24小時內(nèi)患者多呈休克狀,整體病情危重,此時手術(shù)風(fēng)險極大。而發(fā)病48小時后出現(xiàn)了顱內(nèi)壓增高、腦組織缺血缺氧、肺部并發(fā)癥等均會對手術(shù)療效產(chǎn)生較大影響。因此,在發(fā)病24~48小時之間行手術(shù)治療是最為適宜的手術(shù)時機。從上世紀(jì)70年代起,主張早期(發(fā)病6~24小時)或超早期(發(fā)病6小時以內(nèi))手術(shù)日益增多。但一項隨機、對照、前瞻試驗研究指出超早期手術(shù)受到后勤保障方面的制約,這正是腦組織損傷進一步擴散的直接原因。有研究指出:大量腦出血患者手術(shù)時間并不是越早越好,而是在病人能夠耐受致命性出血的時間在8小時以上,且呼吸、心跳、血壓等生命體征相對平穩(wěn),才有可能獲得生存[5]。最近的研究結(jié)果表明,高血壓腦出血病人的病情在發(fā)病早期是動態(tài)發(fā)展,約30%的初發(fā)血腫在出血后的數(shù)小時內(nèi)可繼續(xù)增大,從而導(dǎo)致了患者病情逐漸惡化。因此,出血量目前已被作為判斷高血壓腦出血預(yù)后的一個重要指標(biāo)。對高血壓腦出血病人急診處理的關(guān)鍵應(yīng)在于防止出血進一步增加,阻止病情的進一步惡化。因此對于高血壓腦出血,理論上應(yīng)在發(fā)病早期給予手術(shù)治療,但對于手術(shù)的最佳時機一直存在爭議[6]。高血壓腦出血后血腫周圍的腦組織存在著一個缺血的半暗帶,半暗帶內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞的病理改變在一定時間內(nèi)是可逆的,如果能夠及時在此時間窗內(nèi)給予適當(dāng)?shù)母深A(yù),可以使半暗帶腦組織功能得到良好恢復(fù)。高血壓腦出血發(fā)病后20-30分鐘即可形成血腫。血腫造成不可逆性腦實質(zhì)損害多在出血后6小時左右[7]。在出血 6-24小時內(nèi),毛細(xì)血管通透性增高,滲出增加,腦水腫進一步加重,并逐漸出現(xiàn)鄰近血腫的腦組織壞死。而在出血>24小時后,神經(jīng)細(xì)胞毒性損害逐漸加重,導(dǎo)致腦損害進行性不可逆加重。因此,超早期在各種損害發(fā)生之前就清除了血腫,使血腫周圍瀕臨死亡的腦組織早期改善了血供,從而改善預(yù)后。但發(fā)病的6小時內(nèi),出血尚未完全停止,血腫不穩(wěn)定,過早手術(shù)增加了術(shù)后再出血機率[8],但手術(shù)過晚又有錯過了最佳手術(shù)時間,血腫對神經(jīng)組織造成了不可逆轉(zhuǎn)的損傷[9]。因此,有學(xué)者認(rèn)為超早期手術(shù)可以及時有效地解除顱內(nèi)高壓,改善損傷區(qū)域的血供,減輕腦水腫等并發(fā)癥的發(fā)生,最大可能地減少了腦組織的損傷[10]。但也有部分學(xué)者認(rèn)為,在發(fā)病初期患者的生命體征尚不穩(wěn)定,手術(shù)耐受性較差,顱內(nèi)出血尚未停止,此時采取手術(shù)會增加術(shù)后再出血的機率,所以主張發(fā)病后6-24小時手術(shù)為最佳時間窗[11]。筆者認(rèn)為,手術(shù)治療的目的主要是防止繼發(fā)性損傷的發(fā)生。發(fā)病超早期主要以原發(fā)損傷為主,繼發(fā)損傷主要發(fā)生在發(fā)病24h以后,對于手術(shù)時機的選擇傾向于6-24小時之內(nèi),生命征平穩(wěn)后進行。

    4 手術(shù)方式的選擇

    高血壓腦出血的手術(shù)目的是清除腦內(nèi)血腫,減少腦組織受壓,減輕繼發(fā)性腦水腫,改善腦組織的血供,增加腦組織的供血、供氧。達到降低顱內(nèi)壓的目的。同時也減少了腦組織繼發(fā)性損害的發(fā)生。從而降低死亡率和致殘率。對于高血壓腦出血患者采用何種手術(shù)方式治療、減少并發(fā)癥,降低死亡率并改善預(yù)后是神經(jīng)外科領(lǐng)域一直探討的問題[12]。目前常用的手術(shù)方式按手術(shù)創(chuàng)傷的大小可分為三大類。

    第一類為開骨瓣的顱內(nèi)血腫清除術(shù),有資料表明去骨瓣減壓開顱血腫清除術(shù)對于血腫量較大的大腦半球高血壓腦出血是一個非常有必要的手術(shù)方式 [13] ,尤其是出血量大,形成腦疝的危重病人。該術(shù)式可迅降低顱內(nèi)壓力,解除腦干的壓迫,及時挽救病人生命。其最大優(yōu)點是術(shù)野清晰,可以在直視下完全清除血腫及周圍液化壞死的腦組織,止血徹底。同時去除了骨瓣,最大限度地緩解顱內(nèi)壓。 缺點是手術(shù)在全麻下進行,有一定的麻醉風(fēng)險。手術(shù)時間較長,切口損傷大,術(shù)中出血量多,周圍腦組織醫(yī)源性損傷大,術(shù)后腦水腫反應(yīng)重,出現(xiàn)并發(fā)癥機率高。這些因素都影響了患者的恢復(fù)。該術(shù)式一般適用于重癥患者,導(dǎo)致術(shù)后死亡率顯得相對較高。

    第二類為小骨窗開顱血腫清除術(shù)。是在傳統(tǒng)的開顱手術(shù)基礎(chǔ)上進行改良,打開一小骨窗(直徑2.5-3.0 cm),在直視或借助顯微鏡、內(nèi)鏡,進行血腫清除術(shù)。小骨窗微創(chuàng)血腫清除術(shù)作是一類微創(chuàng)手術(shù),手術(shù)創(chuàng)傷性小,手術(shù)野較清晰,術(shù)中可選擇適當(dāng)?shù)倪M入路徑,繞開腦表面大血管和重要功能區(qū),最大限度降低醫(yī)源性神經(jīng)功能損傷。在高血壓腦出血手術(shù)治療中有著巨大的優(yōu)勢。近年來,小骨窗開顱顯微手術(shù)在臨床逐漸受到神經(jīng)外科醫(yī)生青睞。早期小骨窗顯微手術(shù)清除顱內(nèi)血腫是值得推薦和提倡的治療高血壓腦出血的手術(shù)方式,適用于大部分高血壓腦出血患者患者。有研究報道[15],早期小骨窗微創(chuàng)血腫清除術(shù)優(yōu)點在于手術(shù)創(chuàng)傷較小,機體應(yīng)激反應(yīng)輕微,并發(fā)癥較少。其缺點是:術(shù)中骨窗小,減壓不充分,故對于血腫量較大且術(shù)前已出現(xiàn)腦疝的重癥患者,不宜采用。

    第三類為血腫微創(chuàng)穿刺抽吸或引流術(shù)。該類手術(shù)包括:1.微創(chuàng)血腫穿刺引流術(shù)。 術(shù)前根據(jù)CT片定位,避開頭部各層次的重要血管和功能區(qū)。由頭皮直接穿刺進入血腫,抽吸出部分血腫,然后定期用尿激酶注入,溶解并引流血腫。由于創(chuàng)傷小,操作簡便,目前已逐漸受到神經(jīng)外科醫(yī)生的重視,并被廣泛推廣應(yīng)用于臨床。該術(shù)式簡單易行,適合于基層醫(yī)院開展。2.立體定向血腫抽吸術(shù)。在全麻下安裝立體定向框架,計算出血腫中心(穿刺靶點)的X、Y、Z坐標(biāo)值定出穿刺角度和深度,然后置入穿刺針,到達靶點后采用震蕩手法抽吸或運用負(fù)壓抽吸,當(dāng)抽吸出的陳舊性血腫接近總量的75%左右可停止。然后從原手術(shù)通道置入引流管。使用尿激酶向血腫腔內(nèi)注入,溶解引流血腫。3.立體定向內(nèi)窺鏡手術(shù)。先利用立體定儀選擇好手術(shù)通道,將神經(jīng)內(nèi)鏡導(dǎo)入血腫腔,通過反復(fù)抽吸及沖洗清除血腫。最后置入引流管溶解并引流血腫。4.神經(jīng)導(dǎo)航輔助微創(chuàng)手術(shù)。神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)能將不可視靶點變?yōu)榭梢暟悬c,使手術(shù)中血腫定位更準(zhǔn)確,操作更簡便,可以最大限度地減輕手術(shù)副損傷。5.腦室外引流術(shù)。適用于腦出血破入腦室患者。目前多行鉆孔腦室外引流術(shù),通過引流管注入纖維蛋白溶解劑,同時結(jié)合腰穿腦脊液置換治療,促進血腫的吸收和血凝塊外排。此大類手術(shù)最大缺點在于無法在直視下有效止血,以至于術(shù)后再出血機率高。術(shù)中無暴露,血腫清除不夠完全徹底。不能去骨瓣減壓,對降低顱內(nèi)壓的效果不佳。同時需要注入纖溶藥物,有誘發(fā)局部再次出血的可能。引流時間較長,增加了感染機率。部分術(shù)式需要一定設(shè)備和條件,如立體定向頭架、腦室鏡、神經(jīng)導(dǎo)航等,難以推廣普及。

    綜上所述, 高血壓性腦出血具有起病急、進展快、預(yù)后較差等臨床特點[16]。20%的高血壓腦出血患者經(jīng)規(guī)范化治療后生活可自理,但35%-50%的高血壓腦出血者往往30天內(nèi)死亡[17]。因此,規(guī)范化的治療方式顯得尤為重要。目前高血壓腦出血的手術(shù)治療已經(jīng)比較普及,但是在手術(shù)方式及手術(shù)時機上的選則上仍有較大的分歧。手術(shù)時機和手術(shù)方式的選擇對于治療效果和病人的預(yù)后有較大的影響。尤其是手術(shù)時機的選擇,對降低腦組織損傷程度,術(shù)后的恢復(fù)有重大的臨床意義。目前臨床上尚無改善高血壓性腦出血患者預(yù)后,降低致殘率及死亡率的有效治療方式和預(yù)防性措施,對于手術(shù)時機及方式的選擇上,神經(jīng)外科界還無法形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和共識。手術(shù)方式及時機的選擇必須適合病情的發(fā)展,不僅需要考慮病情的需要也要考慮醫(yī)療單位的醫(yī)療水平。筆者認(rèn)為發(fā)病后7-24小時行小骨窗微創(chuàng)血腫清除術(shù)適用于大部分高血壓腦出血患者。但要依據(jù)患者的不同病情,采取個性化的治療方案,以提高救治的成功率,不能一味認(rèn)為某種手術(shù)方式最優(yōu)。目前需要多中心隨機對照研究結(jié)果,給手術(shù)時機及方式的選擇提供參考?,F(xiàn)在正在進行治療國際性協(xié)作研究有可能實現(xiàn)這一目標(biāo)。

    參考文獻

    [1] ZuraskyJA,Aiyagriv,ZazuliaAR,eta1.Earlymortalityfollowingspontaneousintracerebralhemorrhage[J].Neurology,2005,64:725-727.

    [2] 郭奕浩,黃永誼,余永明.小骨窗開顱術(shù)與常規(guī)骨瓣開顱術(shù)治療高血壓腦出血的l臨床療效比較分析[J]中國醫(yī)藥導(dǎo)刊,2012,1(46):980

    [3] 姜寧,吳美英,侯曉霞,等.高血壓腦出血超早期手術(shù)治療分析[J].中國實用醫(yī)刊,2014,41(2):108—109.

    [4] YilmazC,KabatasS,GulsenS,etal.Spontaneoussupratentorialintracerebralhemorrhage:Doessurgerybenefitcomatosepatie[J].AnnIndianAcadNeurol,2010,13(3):184-187.

    [5] ZueccarelloM,BrottT,DercxL,eta1.Earlysurgicaltreatmentforsupratentorialintracerebralhemorrhage:arandomizedfeasibilitystudy.Stroke.1999;30:1833-1839

    [6] 張毅,陳紅偉,吳茂春,等.CT定向穿刺術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)出血時機的選擇及其對患者預(yù)后的影響[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2012(9):526-528.

    [7] 陳素娟小骨窗顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓性腦出血的臨床分析[J].臨床醫(yī)學(xué),2014,34(4):70

    [8] 靳棟梁.不同時機行微創(chuàng)穿刺引流治療基底節(jié)區(qū)高血壓性腦出血臨床療效觀察[J].中國實用醫(yī)藥,2010,5(20): l14-115.

    [9] 葉小簽,俞文華,陳蕾,等.不同手術(shù)時機對高血壓性腦出血患者預(yù)后及生存質(zhì)量的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2013, 51(28):158-160.

    [10] 陳浩,杜濤,未平波,等.軟通道技術(shù)在中等量高血壓基底節(jié)區(qū)血腫的最佳手術(shù)時機研究[J].四川醫(yī)學(xué),2013,34(7): 893-895.

    [11] 張繼方,王厚中,李傳峰,等.不同時期小骨窗經(jīng)側(cè)裂-島葉入路手術(shù)治療高血壓基底節(jié)腦出血[J].中華腦科疾病與康復(fù)雜志(電子版),2013,(6):21-24.

    [12] 張衛(wèi)華;陳寶忠;郭予大額顳大骨瓣開顱治療特重型殼核出血42例中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2011,2(2):98-99.

    [13] TakeuchiS,TakasatoY,MasaokaH,etal.Decompressivecraniectomywithhematomaevacuationforlargehemispherichypertensiveintracerebralhemorrhage[J].ActaNeurochirSuppl,2013,118(4):277-279.

    [14] 趙???,李建,楊磊,等.小骨窗外側(cè)裂入路顯微手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)出血146例分析[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2013,18(7):438-440.

    [15] 韓樹生.超早期小骨窗微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血的療效及對IL-2、IL-6、TNF-Ⅱ的影響[J].貴陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2014.39(2):231

    [16] 許 斌,田會賓,賈連海,等.超早期小骨窗微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血臨床觀察[J].四川醫(yī)學(xué),2013,34(1):120一121.

    [17] 余 妍,杜 杰.超早期小骨窗血腫清除術(shù)與延期開顱血腫清除術(shù)治療重癥高血壓腦出血療效對比[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2014,17(3):27—29.

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