76例肺類(lèi)癌的手術(shù)預(yù)后

陳希濤 李文雅 邵名睿

[摘要] 目的 探討原發(fā)性肺類(lèi)癌的臨床特征及手術(shù)治療，并分析可能影響預(yù)后的因素。 方法 回顧性分析2005年3月～2015年1月于中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院診治的76例肺類(lèi)癌的臨床資料，對(duì)性別、年齡、吸煙史、腫瘤家族史、TNM分期、輔助化療、病理分型等可能影響預(yù)后的因素進(jìn)行單因素及多因素分析。 結(jié)果 76例病例總1、3、5、10年生存率分別為95.8%、83.4%、63.0%、45.6%，優(yōu)于其他類(lèi)型肺癌。單因素分析顯示吸煙史（P = 0.000）、年齡（P = 0.005）、TNM分期（P = 0.000）、組織類(lèi)型典型類(lèi)癌/不典型類(lèi)癌（TC/AC）（P = 0.008）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（P = 0.017）以及術(shù)后化療（P = 0.032）是影響腫瘤手術(shù)預(yù)后的因素。多因素分析顯示TNM分期（OR = 3.406，95%CI：1.877～11.944，P = 0.001）以及病理分型（OR = 4.735，95%CI：1.276～9.095，P = 0.014）是影響手術(shù)預(yù)后情況的獨(dú)立因素。 結(jié)論 肺類(lèi)癌預(yù)后好于其他類(lèi)型肺癌，根治性手術(shù)治療是其主要的治療手段。TNM分期及病理分型是手術(shù)預(yù)后的獨(dú)立影響因素。

[關(guān)鍵詞] 肺類(lèi)癌；神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤；預(yù)后

[中圖分類(lèi)號(hào)] R734.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2016）03（b）-0096-04

[Abstract] Objective To explore the clinical features， surgical treatment and prognosis of pulmonary carcinoid tumors. Methods The clinical data of 76 patients with pulmonary carcinoid tumors in the First Affiliated Hospital of China Medical University， from March 2005 to January 2015， were retrospectively reviewed. Cox univariate and multivariate analysis was used to analyze the prognostic factors， including sex， age， smoking history， family history of tumor， TNM stage， adjuvant chemotherapy，histological type. Results The overall 1-， 3-， 5- and 10-year survival rates were 95.8%， 83.4%， 63.0% and 45.6% respectively， the prognosis of pulmonary carcinoid tumors was better than other types of lung cancer. Cox univariate analysis revealed that smoking history （P = 0.000）， age （P = 0.005）， TNM stage （P = 0.000）， histological type TC/AC （P = 0.008）， and lymph node metastasis （P = 0.017） were prognostic factors. Cox multivariate analysis exhibited that TNM stage （OR = 3.406， 95%CI： 1.877-11.944， P = 0.001） and histological type TC/AC （OR = 4.735， 95%CI：1.276-9.095， P = 0.014） were independent prognostic factors. Conclusion The prognosis of pulmonary carcinoid tumors is better than other types of lung cancer， the main treatment of pulmonary carcinoids is complete surgical resection. TNM stage and histological type are independent prognostic factors for pulmonary carcinoid tumors.

[Key words] Pulmonary carcinoids； Neuroendocrine tumor； Prognosis

支氣管肺類(lèi)癌是低度惡性的原發(fā)性肺腫瘤，占肺部原發(fā)性惡性腫瘤的1%～2%[1-2]，分為典型類(lèi)癌（typical carcinoid，TC）和不典型類(lèi)癌（atypical carcinoid，AC）兩大類(lèi)。2004版WHO肺腫瘤分類(lèi)中將核分裂<2個(gè)/10高倍鏡視野（HPF）并無(wú)壞死的類(lèi)癌定義為典型類(lèi)癌，核分裂2～10個(gè)/10高倍鏡視野（HPF）或伴有壞死的類(lèi)癌定義為不典型類(lèi)癌[3]。近年來(lái)，隨著影像學(xué)技術(shù)、支氣管鏡技術(shù)以及病理診斷水平的提高，支氣管肺類(lèi)癌的發(fā)病率有所增加[4-5]。支氣管肺類(lèi)癌在術(shù)前易出現(xiàn)誤診為其他腫瘤的可能，且支氣管肺類(lèi)癌的治療方式具有其特殊性，是以總結(jié)肺類(lèi)癌的臨床資料、治療經(jīng)驗(yàn)及其預(yù)后，并加以分析具有重要的意義。本文總結(jié)分析了中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）外科收治的支氣管肺類(lèi)癌患者的臨床和病理資料，共76例，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2005年3月～2015年1月于我院胸外科手術(shù)治療的支氣管肺類(lèi)癌患者的臨床和病理資料，共76例，其中男51例（67.11%），女25例（32.89%），男女比例2.04∶1；年齡29～75歲，平均（54.18±10.82）歲，≤60歲53例（69.74%），>60歲23例（30.26%）；有吸煙史47例（61.84%），腫瘤家族史8例（10.53%）；首發(fā)癥狀咳嗽咳痰43例（56.58%），痰中帶血或咯血12例（15.79%），發(fā)熱7例（9.21%），胸悶或胸痛10例（13.16%），體檢發(fā)現(xiàn)6例（7.89%）；病程7 d～2年，平均（4.3±1.7）個(gè)月。

1.2 腫瘤特征

腫瘤位于左肺上葉19例（25.00%），左肺下葉15例（19.74%），右肺上葉11例（14.47%），右肺中葉4例（5.26%），右肺下葉16例（21.05%），左主支氣管6例（7.89%），右主支氣管3例（3.95%），中間支氣管2例（2.63%）。中心型腫瘤40例（52.63%），周?chē)湍[瘤36例（47.37%）。腫瘤最大徑1～13 cm不等，平均（3.79±2.65）cm。術(shù)前行纖維支氣管鏡檢查39例（51.32%），診斷類(lèi)癌15例，診斷神經(jīng)內(nèi)分泌癌3例，診斷小細(xì)胞肺癌7例，診斷惡性腫瘤但無(wú)法分型5例，見(jiàn)異型細(xì)胞增生5例，未確診4例。術(shù)后病理證實(shí)典型類(lèi)癌39例（51.32%），不典型類(lèi)癌37例（48.68%）。

1.3 治療情況

76例病例均行手術(shù)治療，其中全肺切除7例，肺葉切除54例，肺葉+袖狀切除6例，肺葉+部分胸壁切除1例，楔形切除8例，以上均常規(guī)行縱隔肺門(mén)淋巴結(jié)廓清術(shù)。7例因術(shù)前診斷為小細(xì)胞肺癌行輔助化療，余病例術(shù)前均未行輔助化療。分期ⅠB以上者共30例行輔助化療4個(gè)療程，部分輔助放療1療程。術(shù)前檢查均未發(fā)現(xiàn)確切遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)。

1.4 隨訪情況

76例患者均進(jìn)行術(shù)后隨訪，隨訪截止到2015年4月，隨訪3～120個(gè)月，7例者于隨訪2～6年后失訪。隨訪期內(nèi)出現(xiàn)顱腦轉(zhuǎn)移5例，均為不典型類(lèi)癌，2例于發(fā)現(xiàn)顱腦轉(zhuǎn)移10個(gè)月后死亡，2例于發(fā)現(xiàn)顱腦轉(zhuǎn)移后12個(gè)月死亡，1例于發(fā)現(xiàn)顱腦轉(zhuǎn)移13個(gè)月后死亡。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)資料進(jìn)行分析，Kaplan-Meier法計(jì)算生存率，Log-rank檢驗(yàn)進(jìn)行生存率顯著性檢驗(yàn)，Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型進(jìn)行單因素及多因素分析。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 總生存率

76例病例總1、3、5、10年生存率分別為95.8%、83.4%、63.0%、45.6%，其生存曲線圖見(jiàn)圖1。TC總1、3、5、10年生存率分別為97.4%、89.3%、78.4%、59.4%，AC總1、3、5、10年生存率分別為93.7%、76.0%、36.7%、0.0%，TC和AC對(duì)比生存曲線見(jiàn)圖2。

2.2 臨床特征與生存率關(guān)系

性別、腫瘤家族史、腫瘤位置、術(shù)前是否化療與1、3、5、10年生存率之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。年齡、是否吸煙、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否、TNM分期Ⅰ期與Ⅱ+Ⅲ+Ⅳ期、是否術(shù)后化療、TC/AC的1、3、5年生存率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），但10年生存率之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腫瘤大小（≤3 cm或>3 cm）的1年、3年生存率之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），5年、10年生存率之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。影響生存率因素的Log-rank檢驗(yàn)結(jié)果詳見(jiàn)表1。

2.3 Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析結(jié)果

單因素分析結(jié)果顯示，吸煙史（P = 0.000）、年齡（P = 0.005）、TNM分期（P = 0.000）、組織類(lèi)型TC/AC（P = 0.008）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（P = 0.017）以及術(shù)后化療（P = 0.032）是影響腫瘤手術(shù)預(yù)后的的因素。多因素分析顯示TNM分期（P = 0.001）以及病理分型（P = 0.014）是獨(dú)立影響手術(shù)預(yù)后情況的因素，具體結(jié)果見(jiàn)表2。

3 討論

類(lèi)癌的概念最早于1867年由Langhans[6]提出，是一類(lèi)特殊的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，常見(jiàn)發(fā)病部位為胃腸道（67.5%），其次為肺支氣管（25.3%）[7]。2004年WHO將其分為典型類(lèi)癌（TC）和不典型類(lèi)癌（AC）。臨床上肺支氣管類(lèi)癌以中心型居多[8]，國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道，中心型類(lèi)癌可占67.1%[9]。本組病例中中心型類(lèi)癌占52.63%，略高于周?chē)皖?lèi)癌。

類(lèi)癌的術(shù)前診斷主要手段有影像學(xué)診斷及活組織檢查。影像學(xué)診斷仍然以肺CT檢查為主要手段。中心型肺類(lèi)癌可有支氣管阻塞相應(yīng)癥狀，如阻塞性炎癥、阻塞性肺不張、阻塞性肺氣腫等，周?chē)头晤?lèi)癌主要表現(xiàn)為圓形或類(lèi)圓形腫塊影，邊界較清，可有分葉，毛刺征較肺癌少見(jiàn)[10-11]。類(lèi)癌的術(shù)前確診仍有賴(lài)于經(jīng)皮肺穿刺活組織檢查或纖維支氣管鏡檢查[11]。國(guó)外報(bào)道對(duì)于中心型肺類(lèi)癌，纖維支氣管鏡檢查的準(zhǔn)確率可以達(dá)到84%[12]，但國(guó)內(nèi)纖維支氣管鏡往往存在較高的誤診率[9，13]，本組術(shù)前行纖維支氣管鏡檢查病例共39例，明確診斷為類(lèi)癌的僅有15例。類(lèi)癌臨床表現(xiàn)可以出現(xiàn)類(lèi)癌綜合征[14]，病理表現(xiàn)與小細(xì)胞肺癌具有一定相似性，故活組織檢查易誤診為小細(xì)胞肺癌的概率較高。本組病例中，誤診為小細(xì)胞肺癌的有7例，占纖維支氣管鏡檢查的17.9%。

與其他類(lèi)型肺癌相比，肺類(lèi)癌一般分化較好，侵襲性較低，生長(zhǎng)速度較慢，預(yù)后相對(duì)較好，其治療仍然以手術(shù)為首選治療方式[15]。本組病例均為手術(shù)病例，其中7例術(shù)前行新輔助化療，30例術(shù)后輔助放化療。單因素分析結(jié)果顯示術(shù)前新輔助化療對(duì)肺類(lèi)癌手術(shù)預(yù)后無(wú)明顯影響。而術(shù)后輔助放化療的30例病例預(yù)后較未行放化療的病例10年生存率差，存在明顯差異（P = 0.002）。主要原因考慮為術(shù)后行放化療的病例其TNM分期均較高，故其預(yù)后較差。肺類(lèi)癌是否需行放化療目前仍然存在爭(zhēng)議，Wirth等[16]報(bào)道18例肺類(lèi)癌患者對(duì)放化療總反應(yīng)率僅僅為22%，而Gridelli等[17]則建議伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的AC患者術(shù)后應(yīng)該輔助放化療。放化療的方案，目前亦無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)方案。筆者認(rèn)為對(duì)于分期較晚、不能手術(shù)及術(shù)后分期ⅠB期及以上分期的患者應(yīng)該予以輔助化療，視具體情況予以相應(yīng)的放療，化療方案以鉑類(lèi)為基礎(chǔ)的方案為主，但是具體的化療方案應(yīng)該進(jìn)行更大樣本的臨床研究。本組病例中術(shù)后30例輔助化療的患者雖然分期較未化療組高，但在1、3、5年生存率方面與未化療組相比并未存在明顯差異。本組病例的多因素分析顯示腫瘤大小及病理分型是影響肺類(lèi)癌手術(shù)預(yù)后的獨(dú)立因素，與文獻(xiàn)報(bào)道略有不同[9，18-20]。從本組病例看，TNM分期越高，手術(shù)預(yù)后越差。AC的手術(shù)預(yù)后較TC為差，考慮與AC患者往往出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及外侵，腫瘤分期總體較TC高所致。

綜上所述，肺類(lèi)癌惡性程度較低，病情進(jìn)展相對(duì)較慢，但亦有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及向外侵襲的能力，甚至部分患者可以出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。根治性手術(shù)治療是目前肺類(lèi)癌最好的治療方式，有治愈的可能。對(duì)于分期較晚、術(shù)后病理證實(shí)存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，輔助放化療具有一定的必要性，是值得探索的方向。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Hage R，de la Riviere AB，Seldenrijk CA，et al. Update in pulmonary carcinoid tumors：A review article [J]. Ann Surg Oncol，2003，10（6）：697-704.

[2] 戴維，劉孟嘉，章智榮，等.支氣管肺類(lèi)癌的外科治療及預(yù)后分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2013，93（17）：1321-1323.

[3] Lim E，Goldstraw P，Nicholson AG，et al. Proceedings of the IASLC international workshop on advances in pulmonary neuroendocrine tumors 2007 [J]. J Thorac Oncol，2008，3（10）：1194-1201.

[4] Yao JC，Hassan M，Phan A，et al. One hundred years after carcinoid： epidemiology of and prognostic factors for neuroendocrine tumors in 35 825 cases in the United States [J]. J Clin Oncol，2008，26（18）：3063-3072.

[5] Gustafsson BI，Kidd M，Chan A，et al. Bronchopulmonary neuroendocrine tumors [J]. Cancer，2008，113（1）：5-21.

[6] Langhans T. Ueber einen drusenpolyp in ileum [J]. Virchow Arch Pathol Anat Physio Klin Med，1867，38：559-560.

[7] Modlin IM，Lye KD，Kidd MA. 5-decade analysis of 13 715 carcinoid tumors [J]. Cancer，2003，97（4）：934-959.

[8] 祁瑾，葉兆祥，肖建宇，等.支氣管肺類(lèi)癌：CT表現(xiàn)與病理對(duì)照研究[J].中國(guó)腫瘤臨床，2007，34（21）：1218-1231.

[9] 陳程，李凱.73例肺類(lèi)癌的臨床特征及預(yù)后分析[J].中國(guó)肺癌雜志，2009，12（6）：582-586.

[10] 林奇輝，張善華，嚴(yán)金崗，等.中央型肺類(lèi)癌的臨床及CT表現(xiàn)（附7例報(bào)告）[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2014，24（10）：1845-1847.

[11] 吳連偉，陳妙勤.支氣管肺類(lèi)癌的CT表現(xiàn)與病理對(duì)照分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)影像雜志，2014，15（3）：171-173.

[12] Naalsund A，Rostad H，Strom EH，et al. Carcinoid lung tumors-incidence，treatment and outcomes：a population based study [J]. Eur J Cardiothorac Surg，2011，39（4）：565-569.

[13] 姚烽，周俊，仲晨曦，等.62例肺類(lèi)癌的外科治療及預(yù)后[J].中華胸心血管外科雜志，2012，28（4）：233-236.

[14] 劉長(zhǎng)軍，金嬌，王忠斌，等.原發(fā)性肺類(lèi)癌29例報(bào)告[J].山東醫(yī)藥，2015，55（22）：107-108.

[15] 馬軍，時(shí)雨，詹成，等.30例肺類(lèi)癌的臨床特征及治療[J].復(fù)旦學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2014，41（2）：248-252.

[16] Wirth LJ，Carter MR，Janne PA，et al. Outcome of patients with pulmonary carcinoid tumors receving chemotherapy or chemoradiotherapy [J]. Lung Cancer，2004， 44：213-220.

[17] Gridelli C，Rossi A，Airoma G，et al. Treatment of pulmonary neuroendocrine tumors：state of the art and future developments [J]. Cancer Treat Rev，2013，39（5）：466-472.

[18] 鐘文娟，邱峰，胡麗麗，等.31例原發(fā)肺類(lèi)癌的診治及預(yù)后分析[J].中國(guó)腫瘤臨床，2014，41（11）：724-728.

[19] 唐烽，唐勝軍，郭小龍，等.手術(shù)治療肺類(lèi)癌的預(yù)后狀況及其危險(xiǎn)因素分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2014，43（22）：2870-2872.

[20] 劉廣杰，劉慶熠，解少男，等.原發(fā)性肺類(lèi)癌患者的臨床特征和預(yù)后研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2014，17（1）：34-38.

（收稿日期：2015-12-02 本文編輯：蘇 暢）