腹壁橫縱切口對于二次剖宮產的影響

尹維 王建華

[Abstract] Objective To approach influence of abdominal transverse incision and longitudinal incision for secondary cesarean delivery. Methods The clinical data of 1800 cases with secondary cesarean delivery admitted to Department of Obstetrics， Mianyang People's Hospital from January 2012 to January 2015 were analyzed， both groups were taken the original old incision surgery， and they were divided into two groups by primary cesarean delivery way， with 900 cases in abdominal transverse incision group and 900 cases in abdominal longitudinal incision. The fetal childbirth time， operation time， intraoperative blood loss of two groups were observed； the maternal pelvic adhesion， abdominal incision healing of two groups were compared； the neonatal score and family satisfaction of two groups were analyzed. Results The fetal childbirth time [（8.4±2.0） min]， operation time [（34.3±4.5） min]， intraoperative blood loss [（233.8±15.6） mL] of abdominal longitudinal incision group were lower than those of abdominal transverse incision group [（12.5±4.4） min， （39.0±6.0） min， （254.8±21.1） mL]， the differences were statistically significant （P < 0.05）； the maternal pelvic adhesion rate （20.2%） of abdominal longitudinal incision group was lower than that of abdominal transverse incision group （55.6%）， the class A healing rate （80.0%） of maternal abdominal incision in abdominal longitudinal incision group was higher than that of abdominal transverse incision group （44.9%）， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The neonatal score of two groups had no significant difference （P > 0.05）， the family satisfaction （95%） of abdominal longitudinal incision group was higher than that of abdominal transverse incision group （70%）， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The secondary cesarean delivery operation after operation by longitudinal incision has high efficiency， less complications， which is helpful for the recovery of puerpera.

[Key words] Abdominal transverse incision； Abdominal longitudinal incision； Secondary cesarean delivery； Influence

隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，分娩方式也逐漸增多，剖宮產在臨床得到了廣泛的應用。其可以替代以往比較困難的陰道助產術，在一定程度上降低新生兒和產婦的死亡比例，成為進行高危妊娠、難產的主要方法[1-2]。隨著我國二孩政策的逐漸放開，二次剖宮產比例明顯增多，手術切口對于二次剖宮產影響的研究也相應增加。有資料顯示[3-4]，因不同因素的影響，促使瘢痕子宮、胎盤粘連、前置胎盤、子宮破裂等風險性事件明顯升高。在二次懷孕分娩時子宮破裂發(fā)生率增高，因而研究不同手術切口對于二次剖宮產影響顯得尤為重要。本研究通過對二次剖宮產產婦的臨床資料進行分析，擬探討腹壁橫縱切口對于二次剖宮產的影響，現(xiàn)將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月～2015年1月四川省綿陽市人民醫(yī)院產科收治的二次剖宮產產婦1800例的臨床資料進行分析，依據初次剖宮產方式的不同進行分組，腹壁橫切口組900例，年齡30～41歲，平均（37.2±3.0）歲；體重50.6～86.2 kg，平均（72.0±7.6）kg；孕齡38～41周，平均（40.4±1.2）周；兩次手術間隔時間2～7年，平均（3.6±1.5）年；胎兒體重（3000±850）g；胎位：頭位580例，臀位320例。腹壁縱切口組900例，年齡31～42歲，平均（37.5±3.1）歲；體重50.8～86.4 kg，平均（72.2±7.7）kg；孕齡38～41周，平均（40.6±1.4）周；兩次手術間隔時間3～8年，平均（3.9±1.7）年；胎兒體重（3260±900）g；胎位：頭位560例，臀位340例。本研究通過相關醫(yī)學倫理委員會批準，參與研究者在知情同意的情況下進行，兩組再次剖宮產產婦年齡、體重、孕齡、兩次手術間隔時間、胎兒體重、胎位等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組產婦均按照原來的腹壁舊切口進行手術。

腹壁橫切口組：在原來剖宮產的腹壁橫切口處位置做一個切口，根據胎兒大小對切口進行調整。在切口中段將皮下脂肪3 cm位置切開，到達筋膜層，通過食指和中指插入，將上下皮下組織撕開，在切口正中將腹直肌前鞘大約3 cm位置橫形切開，然后再通過組織剪向上抬起，將膜直肌前鞘剪開，保證其長度和切口長度一致，通過彎鉗在中線處將兩側腹直肌和腹膜前約3 cm的部位分開，促使腹膜暴露，將腹膜撕開，通過剪刀將腹膜切口向兩側進行延長。將子宮膀胱切開反折腹膜，向著兩側方向撕開10 cm，進入宮腔，將胎兒頭枕部轉向朝上，再把胎兒頭向上提拉，另外一只手在腹外從子宮底部向下推壓，胎兒頭部可以順利娩出。對胎兒呼吸道和剪斷的臍帶斷端進行處理，在子宮壁注射催產素20 U，將胎盤取出，通過干凈紗布將子宮腔擦拭1～2遍。采用1-0可吸收線對子宮肌層進行連續(xù)鎖邊式縫合，并且加強連續(xù)縫合1次。

腹壁縱切口組：在原來剖宮產的腹壁縱切口作為縱形切口，縱形切開腹直肌前鞘大約2 cm，通過組織鑷將腹直肌前鞘提起，向上、向下剪開，達到皮膚切口長度，通過刀柄對腹直肌鈍性分離，提起腹膜，做縱形剪開。提拉膀胱反折腹膜，向兩側弧形剪開9～12 cm，向下推膀胱，在子宮下段正中橫形切開子宮肌層3 cm，用左手拇指和右手拇指向兩側鈍性延長子宮切口。胎兒和胎盤娩出過程和橫切口方法基本一致。

1.3 觀察指標

1.3.1 觀察兩組胎兒娩出時間、手術時間、術中出血量情況。

1.3.2 觀察兩組產婦盆腔粘連情況。盆腔粘連分度標準[5]：輕度粘連：原來腹壁切口粘連或者原來切口不粘連，只有少量的大網膜和腹膜、子宮發(fā)生粘連；重度粘連：原來腹壁切口粘連，大網膜和子宮前壁發(fā)生粘連，無法進入到腹腔，不能對腹腔內器官進行探查。粘連率=（輕度粘連+重度粘連）/總例數×100%。

1.3.3 觀察兩組產婦腹壁切口愈合情況。腹壁切口愈合評價標準[6]：甲級愈合：腹壁切口愈合較好，沒有發(fā)現(xiàn)紅腫、硬結；乙級愈合：腹壁切口有較強的紅腫硬結，甚至有積液滲出；丙級愈合：腹壁切口有明顯的裂開、化膿性感染發(fā)生。

1.3.4 觀察兩組新生兒評分和家屬滿意度情況。新生兒評分標準[7]：在新生兒出生后1 min進行評分，根據皮膚顏色、心搏速率、呼吸、肌張力及運動、反射五項體征進行評分。滿10分者為正常新生兒，評分7分以下的新生兒考慮患有輕度窒息，評分在4分以下考慮患有重度窒息。大部分新生兒的評分多在7～10分之間。家屬滿意度采用問卷調查方式進行評價，主要項目是家屬對于分娩前護理工作準備、分娩過程中的配合和產后指導情況進行評價，問卷發(fā)放1800份，回收1800份，有效回收率為100%。總分為100分，分數大于80分為滿意，反之為不滿意。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計學軟件SPSS 19.0建立數據庫，計量資料通過均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料通過百分比表示，組間比較通過χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組胎兒娩出時間、手術時間、術中出血量情況比較

腹壁縱切口組胎兒娩出時間、手術時間、術中出血量均低于腹壁橫切口組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組產婦盆腔粘連情況比較

腹壁縱切口組產婦盆腔粘連率低于腹壁橫切口組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=26.62，P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組產婦腹壁切口愈合情況比較

腹壁縱切口組產婦腹壁切口甲級愈合率高于腹壁橫切口組，腹壁縱切口組產婦腹壁切口乙級愈合率、丙級愈合率均低于腹壁橫切口組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P < 0.05）。見表3。

2.4 兩組新生兒評分和家屬滿意度情況比較

兩組新生兒評分比較無差異統(tǒng)計學意義（P > 0.05），腹壁縱切口組家屬滿意度高于腹壁橫切口組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表4。

3 討論

剖宮產是產科最為常見的助產方式，其可以解決難產、產科并發(fā)癥、合并癥，及時挽救產婦和新生兒生命，但是剖宮產作為創(chuàng)傷性手術，可能會給產婦帶來遠期、近期并發(fā)癥。近年來隨著剖宮產率的逐年升高，國內外的剖宮產率達到60%以上[11-12]。隨著我國二孩政策的逐漸放開，二次剖宮產比例明顯增高，在進行二次剖宮產時，初次剖宮產瘢痕的存在，盆腹腔粘連可能性較高，手術過程中操作難度加大，手術并發(fā)癥的發(fā)生率也隨之增加，手術風險性增大[13-14]。瘢痕子宮再次選擇剖宮產，子宮失去原有彈性，子宮收縮能力降低，容易發(fā)生切口撕裂傷，切口位置越低，越容易對血管造成損傷，誘發(fā)大出血[15-16]。

本研究通過分析綿陽市人民醫(yī)院產科2012年1月～2015年1月收治的二次剖宮產產婦1800例的臨床資料，依據初次剖宮產方式進行分組，腹壁橫切口組900例和腹壁縱切口組900例。其中腹壁橫切口剖宮產是目前大多數醫(yī)院采用的新式剖宮產方式，其手術時間短，出血量少，損傷小，恢復快，術后疼痛較輕，切口美觀性好，住院時間短，主要應用于產科病情危急、進展迅速、需要快速終止妊娠或者娩出胎兒的產婦[17-18]。腹壁橫切口剖宮產不需要縫合臟壁層腹膜，術后對子宮底有擠壓，促使腹膜撕開緣遠離，大網膜在子宮下段漿膜面發(fā)生粘連，嚴重者腹直肌前鞘、腹膜、大網膜在子宮下段發(fā)生粘連，如果粘連比較嚴重，很可能對膀胱等臟器造成損傷，不僅增加了手術難度，而且可能造成嚴重的后果[19-20]。因初次剖宮產采用的是腹壁橫切口，很難再進行子宮體縱形切口，下腹部可能形成倒T型瘢痕，美觀性更差。二次剖宮產的出血量較同期產后的出血量明顯增高，同時瘢痕子宮再進行剖宮產粘連分離難度加大，手術時間相對延長，并發(fā)癥增多。臨床上需要根據不同臨床特點，選擇合適的手術方式，提高手術質量，并且要注意縫合適度，解剖關系對合準確，注意術后預防感染，促進子宮收縮，為瘢痕愈合創(chuàng)造有利條件[21]。對于再次剖宮產產婦，從切皮到進入腹腔是手術的難點和重點，切口位置選擇要考慮是否可能存在復雜的粘連，尤其是事先無法對腹腔粘連情況進行判定，麻醉后肌肉是否達到理想的松弛狀態(tài)，膀胱所在位置，是否和前鞘發(fā)生粘連。另外子宮下段切口位置可以適當性地提高，有利于胎兒娩出。但是有些產婦在手術過程中，可能遇到娩出胎兒困難，多是采取橫切口，需要延長切口長度，或者將腹直肌剪短，腹直肌剪斷后在進行縫合雖然對于產婦的影響不大，但是其作為創(chuàng)傷性手術，術后可能造成粘連和損傷，如果采取腹壁縱切口，只需要向上延長切口，不需剪斷腹直肌。

本研究結果顯示，腹壁縱切口組胎兒娩出時間、手術時間、術中出血量均低于腹壁橫切口組，說明腹壁縱切口在取出胎兒時比較容易，新生兒的窒息率比較低，腹部縱形切口因剔除部分瘢痕組織，促使皮膚切口更加開闊，腹部切口位置比較高，可以遠離肌腱，腹直肌分離更加充分，彈性較高，利于胎兒娩出。腹壁縱切口組產婦盆腔粘連率低于腹壁橫切口組，提示腹壁橫切口對于腹直肌暴露的面積相對較大，腹直肌和前鞘分離明顯增多，在分離腹肌過程中很容易造成肌纖維斷裂，從而促使術后發(fā)生粘連，而腹壁縱切口盆腔粘連率則相對較低。腹壁縱切口組產婦腹壁切口甲級愈合率高于腹壁橫切口組，提示采用腹壁縱切口手術效率較高，提高了切口的愈合效率，此結果和以往研究結果基本一致[22]。腹壁縱切口組家屬滿意度高于腹壁橫切口組，提示腹壁縱切口提高了分娩效率，降低了術中的出血量，獲得更好的妊娠結局，產婦在術后愈合效率也得到明顯的提高，因而可以獲得家屬更高的評價和滿意度。

綜上所述，腹壁縱切口術后二次剖宮產手術效率高，并發(fā)癥少，利于產婦恢復。

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（收稿日期：2015-12-05 本文編輯：張瑜杰）