EV71型重癥手足口病患兒血漿可溶性髓系細(xì)胞觸發(fā)受體—1及炎癥介質(zhì)水平的變化

江明榮 周曙明 黃循斌 謝曉彬 陳柏良

[摘要] 目的 探討EV71型重癥手足口病血漿可溶性髓系細(xì)胞觸發(fā)受體-1及炎癥介質(zhì)水平的變化情況。 方法 選取2013年12月～2015年6月在深圳市龍崗中心醫(yī)院臨床診斷感染EV71的90例手足口病患兒（感染組）和50例同期體檢健康兒童（對照組）作為研究對象，根據(jù)臨床分型將感染組分為普通組（32例）和重癥組（58例）。比較各組及感染組急性期和恢復(fù)期血漿sTREM-1及TNF-α、IL-1β、IL-8、IL-4、IL-10水平。 結(jié)果 與對照組比較，感染組血漿sTREM-1及TNF-α、IL-1β、IL-8、IL-4、IL-10水平明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；感染組急性期血漿sTREM-1及TNF-α、IL-1β、IL-8、IL-4、IL-10水平明顯高于恢復(fù)期，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；與對照組比較，普通組、重癥組急性期及恢復(fù)期血漿sTREM-1及TNF-α、IL-1β、IL-8、IL-4、IL-10水平均明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；重癥組急性期及恢復(fù)期血漿sTREM-1及TNF-α、IL-1β、IL-8、IL-4、IL-10水平均明顯高于普通組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 sTREM-1在EV71型重癥手足口病發(fā)病過程中可能起促炎作用，該病與抗炎與促炎介質(zhì)失衡有關(guān)。

[關(guān)鍵詞] 腸道病毒71型；重癥手足口病；可溶性髓系細(xì)胞觸發(fā)受體-1；炎癥介質(zhì)

[中圖分類號] R512.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）03（b）-0084-04

[Abstract] Objective To investigate the changes of plasma soluble triggering receptor-1 and inflammatory mediators in children with severe hand foot and mouth disease of EV71. Methods The 90 children with hand foot mouth disease of EV71 diagnosed clinically in Longgang Central Hospital of Shenzhen from December 2013 to June 2015 （infection group） and 50 cases of healthy children （control group） during the same period were selected as research subjects， the infection group were divided into common group （32 cases） and severe group （58 cases） according to the clinical classification. Levels of plasma sTREM-1， TNF-α， IL-1β， IL-8， IL-4 and IL-10 in each group and children with different stages of the infection group were compared. Results Compared with the control group， the levels of plasma sTREM-1， TNF-α， IL-1β， IL-8， IL-4 and IL-10 in infection group were significantly higher than the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）； the levels of plasma sTREM-1， TNF-α， IL-1β， IL-8， IL-4 and IL-10 in children at acute stage of infection group were significantly higher than the recovery period， the differences were statistically significant （P < 0.05）； compared with the control group， the levels of plasma sTREM-1， TNF-α， IL-1β， IL-8， IL-4 and IL-10 were significantly increased in normal group， children at severe acute stage and recovery stage of the infection group， the differences were statistically significant （P < 0.05）； the levels of plasma sTREM-1， TNF-α， IL-1β， IL-8， IL-4 and IL-10 in children at severe acute stage and recovery stage were significantly higher than the normal group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion STREM-1 may play a pro-inflammatory role in the pathogenesis of severe hand foot mouth disease in type EV71， which is related to the imbalance of anti-inflammatory and pro-inflammatory mediators.

[Key words] Intestinal virus type 71； Severe hand foot mouth disease； Soluble triggering receptor-1； Inflammatory mediators

手足口?。╤and-foot-and-mouth disease，HFMD）是一種由腸道病毒引起的傳染性疾病，多見于5歲以下的兒童，主要由柯薩奇病毒A16型（CoxA16）和腸道病毒71型（EV71）引起[1]。其臨床表現(xiàn)包括口腔、手、臀部及足等部位出現(xiàn)皰疹、斑丘疹，部分患兒同時伴有發(fā)熱癥狀。據(jù)報(bào)道，近年來由EV71感染引起的手足口病患兒每年有超過100萬例，且呈逐年升高趨勢[2]。EV71型重癥手足口病預(yù)后差，常合并循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致死亡。因此，EV71型重癥手足口病現(xiàn)已成為嚴(yán)重威脅我國嬰兒健康的最大難題。髓系細(xì)胞觸發(fā)受體-1（triggering receptor expressed on myeloid cell-1，TREM-1）屬于一種免疫球蛋白超家族活化受體，在髓樣細(xì)胞表面表達(dá)[3]，其活化可促進(jìn)白細(xì)胞介素-8（IL-8）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等炎癥介質(zhì)釋放?？扇苄运柘导?xì)胞觸發(fā)受體-1（soluble triggering receptor expressed on myeloid cell-1，sTREM-1）是TREM-1的分泌亞型，在機(jī)體遭受感染情況下可釋放進(jìn)入血液。本研究探討EV71型重癥手足口病患兒血漿sTREM-1及炎癥介質(zhì)水平變化情況，旨在為EV71型重癥手足口病的發(fā)病機(jī)制和臨床診治提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年12月～2015年6月在我院臨床診斷感染EV71的90例手足口病患兒作為感染組研究對象，均符合原衛(wèi)生部制訂的《手足口病診療指南（2010年版）》[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)病原學(xué)檢查確診為EV71感染，其中男53例，女37例，年齡3個月～4歲，平均（1.8±0.7）歲。根據(jù)臨床分型分為普通組（32例）和重癥組（58例），其中普通組男20例，女12例，年齡2個月～4歲，平均（1.5±0.9）歲；重癥組中重型30例，危重型28例，男33例，女25例，年齡2個月～3歲，平均（1.2±0.8）歲。另選取50例我院同期體檢健康兒童作為對照組，男29例，女21例，年齡5個月～4歲，平均（1.9±0.6）歲。三組在性別、年齡等一般資料方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意，所有研究對象知情并簽署同意書。

1.2 HFMD臨床分型

參照《手足口病預(yù)防控制指南》（2010年版）分為普通型和重癥型，具體內(nèi)容如下：手、足、口、臀部皮疹，部分出現(xiàn)發(fā)熱為普通型；重癥型分為重型和危重型，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)為重型，如無力或急性弛緩性麻痹；肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動障礙；頭痛、嘔吐；精神差、嗜睡、易驚、譫妄。體征可見腦膜刺激征，腱反射消失或減弱。出現(xiàn)以下情況之一者為危重型：①休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn)；②肺部啰音、呼吸困難、血性泡沫痰、紫紺等；③腦疝、昏迷、頻繁抽搐。

1.3 HFMD臨床分期

根據(jù)患兒病情進(jìn)展情況分為急性期和恢復(fù)期，急性期為病程的第1～4 d，可見口腔潰瘍、皮疹，伴或不伴發(fā)熱，重癥者伴循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)損傷癥狀；恢復(fù)期為病程的7～14 d，皮疹及口腔潰瘍等癥狀基本消失，無發(fā)熱癥狀，重癥者神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀大部分改善，逐漸恢復(fù)心肺功能。

1.4 觀察指標(biāo)及檢測方法

抽取所有研究對象外周肘靜脈血3 mL，置于肝素抗凝管中，3000 r/min離心15 min，分裝后置于-80℃冰箱中保存待測。觀察指標(biāo)包括血漿sTREM-1、促炎因子及抗炎因子，其中促炎因子包括TNF-α、白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）、IL-8，抗炎因子包括白細(xì)胞介素-4（IL-4）、白細(xì)胞介素-10（IL-10）。均采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附測定法進(jìn)行測定，試劑盒由美國R&D公司提供，嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行操作。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 感染組不同分期與對照組血漿sTREM-1及相關(guān)炎癥因子水平比較

與對照組比較，感染組急性期及恢復(fù)期血漿sTREM-1及TNF-α、IL-1β、IL-8、IL-4、IL-10水平明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；感染組急性期血漿sTREM-1及TNF-α、IL-1β、IL-8、IL-4、IL-10水平明顯高于恢復(fù)期，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 感染組急性期與對照組血漿sTREM-1及相關(guān)炎癥因子水平比較

與對照組比較，普通組和重癥組急性期血漿sTREM-1及TNF-α、IL-1β、IL-8、IL-4、IL-10水平明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；重癥組急性期血漿sTREM-1及TNF-α、IL-1β、IL-8、IL-4、IL-10水平明顯高于普通組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 感染組恢復(fù)期與對照組血漿sTREM-1及相關(guān)炎癥因子水平比較

與對照組比較，普通組和重癥組恢復(fù)期血漿sTREM-1及TNF-α、IL-1β、IL-8、IL-4、IL-10水平明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；重癥組恢復(fù)期血漿sTREM-1及TNF-α、IL-1β、IL-8、IL-4、IL-10水平明顯高于普通組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

手足口病屬于一種近年來流行的急性發(fā)熱出疹性傳染疾病，主要癥狀為手、足、口腔等部位皰疹或皮疹和發(fā)熱，少數(shù)患兒可合并心肌炎、肺水腫、急性遲緩性麻痹、腦炎及無菌性腦膜炎等[5]。目前，其發(fā)病機(jī)制尚未闡明，可能與病毒直接侵犯組織細(xì)胞有關(guān)，大量病毒在體內(nèi)復(fù)制可破壞細(xì)胞[6-7]。

臨床研究表明，手足口病的主要病原體為EV71和CoxA16，其中以EV71型重癥手足口病最為常見[8]。EV71型重癥手足口病病情進(jìn)展迅速，病死率高，臨床上可見神經(jīng)源性肺水腫、腦脊髓炎及腦炎等。有研究表明，年齡<3歲的EV71型重癥手足口病患兒進(jìn)展為重癥病例的可能性很大，其原因?yàn)閶胗變好庖吖δ苌形窗l(fā)育成熟[9]，提示該病的發(fā)生與免疫功能密切相關(guān)。

正常情況下，機(jī)體內(nèi)的細(xì)胞因子處于互相制約狀態(tài)，共同維護(hù)免疫平衡。當(dāng)病毒侵入機(jī)體時，免疫細(xì)胞被激活而不斷分泌細(xì)胞因子，細(xì)胞因子在參與機(jī)體免疫病理損傷的同時保護(hù)機(jī)體免疫。細(xì)胞因子中抗炎介質(zhì)與促炎介質(zhì)間保持平衡有助于維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，該平衡一旦被打破，則會出現(xiàn)諸多不良后果。促炎介質(zhì)占主導(dǎo)地位會使炎性反應(yīng)進(jìn)一步加重，抗炎介質(zhì)占主導(dǎo)地位則會使抗炎/促炎趨于平衡，機(jī)體炎性反應(yīng)隨之減輕。TNF-α主要由活化單核巨噬細(xì)胞、激活的中性粒細(xì)胞產(chǎn)生，是機(jī)體感染后最早產(chǎn)生的多功能細(xì)胞因子之一，可直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，同時通過自分泌方式作用于單核巨噬細(xì)胞而加重炎性反應(yīng)[10]。IL-1β是一種能激活多種免疫和炎癥細(xì)胞的促炎癥細(xì)胞因子，具有廣泛的免疫調(diào)節(jié)作用，同時具有介導(dǎo)炎癥和致熱作用[11]。IL-8是一種強(qiáng)而有力的中性粒細(xì)胞趨化和活化因子。目前認(rèn)為，TNF-α、IL-1β導(dǎo)致的炎性反應(yīng)在很大程度上是通過誘導(dǎo)以IL-8為代表的趨化因子產(chǎn)生的，且與炎性反應(yīng)嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[12]。IL-10由巨噬細(xì)胞核T淋巴細(xì)胞產(chǎn)生，可發(fā)揮抑制機(jī)體免疫功能和拮抗促炎介質(zhì)的雙重作用[13]。其主要生物活性是免疫抑制作用，可抑制單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等產(chǎn)生促炎癥因子和趨化因子，減少TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8等的釋放。IL-4是重要的抑炎癥因子之一，可增加正常休止期T細(xì)胞活性、調(diào)節(jié)造血功能，抑制炎性反應(yīng)進(jìn)一步加重[14]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，恢復(fù)期各炎癥因子水平高于對照組，可能與體液免疫有關(guān)，劉亞敏等[15]研究指出，EV71手足口病型患兒患病7 d后血清特異性抗體IgM明顯增加，與本研究結(jié)果相一致。重癥組急性期及恢復(fù)期血漿TNF-α、IL-1β、IL-8、IL-4、IL-10水平均明顯高于普通組，提示EV71型重癥手足口病患兒機(jī)體處于更為復(fù)雜的兔疫紊亂和動態(tài)失衡狀態(tài)?？赡茉?yàn)镋V71型重癥手足口病早期EV71誘導(dǎo)TNF-α前炎癥細(xì)胞因子大量產(chǎn)生，導(dǎo)致全身炎性反應(yīng)綜合征，炎性反應(yīng)的進(jìn)一步加重可造成IL-10等抗炎細(xì)胞因子持續(xù)大量產(chǎn)生以拮抗過度產(chǎn)生的前炎癥細(xì)胞因子[16]。急性期TNF-α、IL-1β、IL-8、IL-4、IL-10水平均明顯高于恢復(fù)期和對照組，提示感染EV71后早期會出現(xiàn)免疫保護(hù)作用，急性期上述細(xì)胞因子水平升高則有助于機(jī)體早期啟動非特異性和特異性免疫，進(jìn)而最大限度調(diào)動抗炎因子與促炎因子參與對EV71的免疫，加速手足口病自限恢復(fù)。

髓系細(xì)胞觸發(fā)受體（triggering receptor expressed on myeloid cells，TREM）是新近發(fā)現(xiàn)的一個受體家族，TREM-1是其中一個與炎癥相關(guān)的成員[17]。TREM-1屬于免疫球蛋白家族，專一表達(dá)于中性粒細(xì)胞、CD14+單核/巨噬細(xì)胞表面的跨膜糖蛋白，在調(diào)節(jié)中性白細(xì)胞和單核細(xì)胞的激活過程及炎性反應(yīng)中具有重要作用。sTREM-1是TREM-1的一種分泌亞型，感染初期即可大量釋放進(jìn)入血液[18-19]。近年來，sTREM-1與感染性疾病的關(guān)系成為研究的熱點(diǎn)。研究指出，膿毒癥患兒血漿sTREM-1水平較正常者明顯升高，sTREM-1水平變化可在一定程度上反映感染嚴(yán)重情況[20]。sTREM-1水平變化趨勢與促炎因子TNF-α、IL-1β、IL-8一致，提示sTREM-1可能屬于一種促炎介質(zhì)，其變化趨勢可反映病情轉(zhuǎn)歸情況，水平升高提示炎性反應(yīng)加重，降低則說明病情好轉(zhuǎn)。

研究表明，EV71引起的炎性反應(yīng)極易損傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)小血管內(nèi)皮，造成血管炎性變及細(xì)胞融合等改變，進(jìn)而導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)疾病發(fā)生[21]。有效改善機(jī)體免疫狀態(tài)，積極進(jìn)行抗炎治療有助于EV71型重癥手足口病的預(yù)防[22]。綜上所述，密切監(jiān)測EV71型重癥手足口病患兒血漿sTREM-1及炎癥因子水平變化具有重要的臨床意義，可在臨床上推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2015-12-07 本文編輯：任 念）