腰大池持續(xù)引流治療創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下隙出血的效果

季杰

[摘要] 目的 探討應(yīng)用早期腰大池持續(xù)引流術(shù)治療外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血的效果。 方法 選擇三河市醫(yī)院（以下簡稱“我院”）2011年1月～2014年1月收治采用早期行腰大池持續(xù)引流腦脊液治療的外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者100例作為觀察組，另選擇我院2008年1月～2010年12月收治入院行每天腰穿術(shù)放腦脊液治療的外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者100例作為對照組，比較兩組患者臨床療效、不同時間腦CT灌注成像參數(shù)[腦血容量（CBV）、腦血流量（CBF）、對比劑達(dá)峰時間（TTP）、對比劑平均通過時間（MTT）]、格拉斯哥昏迷評分（GOS）和復(fù)發(fā)情況。 結(jié)果 ①臨床療效：觀察組100例患者頭痛消失時間、顱內(nèi)壓力恢復(fù)正常時間、腦脊液轉(zhuǎn)清時間、發(fā)生腦積水、硬膜下積液發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。而惡心嘔吐消失例數(shù)明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。②不同時間腦CT灌注成像參數(shù)比較：對照組患者傷后第7天CBV、CBF、TTP、MTT與第3天比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；觀察組患者傷后第7天CBV、CBF、TTP與第3天比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；觀察組患者傷后第7天CBV、CBF明顯高于對照組，TTP、MTT明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；第14天觀察組患者CBV、CBF明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；③GOS評分比較：治療后6個月時，觀察組失訪1例，對照組失訪3例，兩組其余患者GOS預(yù)后評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；④復(fù)發(fā)情況：6個月隨訪期間，觀察組腦水腫復(fù)發(fā)2例，復(fù)發(fā)率為5.1%，對照組腦水腫復(fù)發(fā)9例，復(fù)發(fā)率為23.1%，兩組復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 行早期腰大池引流治療外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血術(shù)后恢復(fù)時間短，并發(fā)癥發(fā)生率低，可克服反復(fù)腰穿術(shù)放腦脊液引流量有限且容易引發(fā)局部感染等缺陷，可在臨床推廣使用。

[關(guān)鍵詞] 腰大池持續(xù)引流；創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血；療效

[中圖分類號] R651.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）03（b）-0076-04

[Abstract] Objective To study the effect of drainage subarachnoid lumbar space treating traumatic subarachnoid hemorrhage. Methods From January 2011 to January 2014， in Sanhe Hospital （"our hospital" for short）， 100 patients with early drainage subarachnoid lumbar space treating traumatic subarachnoid hemorrhage were selected as observation group， 100 patients with lumbar puncture drainage cerebrospinal fluid treating traumatic subarachnoid hemorrhage from January 2008 to December 2010 in our hospital were selected as control group. The clinical curative effect， brain CT perfusion imaging parameters [cerebral blood volume （CBV）， cerebral blood flow （CBF）， contrast agent tmax （TTP）， average contrast agent through time （determined by MTT）] at different time， Glasgow coma scale （GOS） and relapse in two groups were compared. Results ①The clinical curative effect： headache disappear time， intracranial pressure returned to normal time， cerebrospinal fluid， the incidence of hydrocephalus， subdural effusion of patients in observation group were significantly lower than those in control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The cases of nausea and vomiting disappeared were significantly higher than that of control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. ②Comparison of different time brain CT perfusion imaging parameters： CBV， CBF， TTP， MTT at the 7th day in control group were compared with those at the 3rd day， the differences were statistically significant （P < 0.05）； CBV， CBF， TTP at the 7th day in observation group were compared with those at the 3rd day， the differences were statistically significant （P < 0.05）； at the 7th day， CBV， CBF in observation group were significantly higher than those in control group， TTP， MTT were significantly lower than those in control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）； at 14th day， CBV， CBF in observation group were significantly higher than those in control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. ③GOS score comparison： after treatment for 6 months， 1 case was lost during follow-up in observation group， 3 cases was lost during follow-up in control group， GOS prognostic score of the rest of patients in two groups were compared， the difference was statistically significant （P < 0.05）. ④Relapse situation： at 6 months follow-up period， in observation group， brain edema recurrence was 2 cases， recurrence rate was 5.1%； in control group， brain edema recurrence was 9 cases， recurrence rate was 23.1%， two groups were compared， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Drainage subarachnoid lumbar space treating traumatic subarachnoid hemorrhage has short postoperative recovery time， low complication rate， it can overcome the repeated lumbar puncture technique put cerebrospinal fluid of limited and easy to cause the defects such as local infection， it should be used widely in clinic.

[Key words] Drainage subarachnoid lumbar space； Traumatic subarachnoid hemorrhage； Efficacy

外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血屬于重型顱腦損傷（GCS評分3～8分），其在腦外科臨床較為多見，且具有高致殘率、高病死率的特點，預(yù)后極差。其中外傷性腦積水是影響患者預(yù)后的主要并發(fā)癥之一[1]，近年腰大池持續(xù)引流被廣泛應(yīng)用于神經(jīng)外科患者，其技術(shù)操作相對簡便，安全性高，其對腦脊液漏及顱內(nèi)感染等疾病具有較好的輔助治療作用[2]。河北省三河市醫(yī)院（以下簡稱“我院”）采用腰大池置管持續(xù)引流術(shù)治療蛛網(wǎng)膜下腔出血，療效滿意，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月～2014年1月我院收治采用早期行腰大池持續(xù)引流腦脊液治療的外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者100例作為觀察組，其中男56例，女44例，年齡16～73歲，平均（42.6±2.3）歲，GCS評分（5.3±1.4）分；頭顱CT檢查蛛網(wǎng)膜下腔出血處于基底池與環(huán)池40例，大腦半球溝回25例，側(cè)裂池18例，縱裂10例，天幕下7例；致傷原因：交通事故傷53例，高處墜落傷17例，摔打傷害30例。另選擇我院2008年1月～2010年12月收治入院行每天腰穿術(shù)放腦脊液治療的外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者100例作為對照組，其中，男51例，女49例，年齡19～78歲，平均（44.2±2.6）歲，GCS評分（6.0±1.2）分；頭顱CT檢查蛛網(wǎng)膜下腔出血處于基底池與環(huán)池42例，大腦半球溝回23例，側(cè)裂池17例，縱裂12例，天幕下6例；致傷原因：交通事故傷59例，高處墜落傷17例，摔打傷害24例。所有患者均經(jīng)頭顱CT或MRI確診，術(shù)前GCS評分≤8分，存活至出院并能隨訪至少3個月?；颊邿o嚴(yán)重重要臟器功能衰竭者?；颊邿o藥物過敏體質(zhì)?；颊呒凹覍倬炇鹗中g(shù)治療同意書。兩組患者性別構(gòu)成、年齡分布及GCS評分等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

所有患者均發(fā)病12 h以內(nèi)，兩組患者先給予降顱內(nèi)壓、抗炎、營養(yǎng)神經(jīng)、止血等常規(guī)治療[3]。觀察組患者行腰池持續(xù)引流治療，選用一次性無菌中心靜脈導(dǎo)管穿剌包（佛山市南海百合醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)），常規(guī)消毒后，用18G導(dǎo)引穿剌針穿刺至蛛網(wǎng)膜下腔，有腦脊液流出后，由其尾端置入中心靜脈導(dǎo)管導(dǎo)引鋼絲，置入長度4～6 cm，見血性腦脊液流后，再深入2 cm，連接外引流專用裝置（美敦力），流管高度早期平外耳道高度，根據(jù)頭顱CT及引流情況逐漸調(diào)整高于外耳道平面15～20 cm。將中心靜脈導(dǎo)管經(jīng)L2～5間隙置于腰池[4]。成功后不予縫線固定，引流管最高點與例腦室水平相距15～20 cm，達(dá)到距穿刺點較長距離的消毒區(qū)，每3天換藥1次，每引流10 d拔除引流管，更換椎間隙重新置管。根據(jù)引流量調(diào)節(jié)引流瓶的高低，每日引流量以100～200 mL為宜[5]。對照組患者于外傷后第3天進(jìn)行腰椎穿刺，釋放腦脊液，根據(jù)傷情于每日或隔日1次，釋放腦脊液3～4次[6]。兩組顱內(nèi)感染者作細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗。全身應(yīng)用有效抗生素預(yù)防感染。術(shù)后對患者進(jìn)行6個月的隨訪，復(fù)查CT，觀察慢性腦積水復(fù)發(fā)情況。

1.3 觀察指標(biāo)

①影像學(xué)指標(biāo)[7-8]：分別于傷后第3天行腦CTP聯(lián)合CTA檢查，傷后第7、14天行腦CTP檢查，并記錄腦組織的CTP參數(shù)如腦血容量（CBV）、腦血流量（CBF）、對比劑達(dá)峰時間（TTP），利用公式CBF=CBW對比劑平均通過時間（MTT）得出MTT值。②預(yù)后指標(biāo)[7-8]：觀察兩組患者頭痛消失時間、惡心嘔吐消失、顱內(nèi)壓力恢復(fù)正常時間、腦脊液轉(zhuǎn)清時間；并于治療后6個月門診隨訪進(jìn)行格拉斯哥昏迷評分法（GOS），正常人的昏迷指數(shù)是滿分15分，昏迷程度越重者的昏迷指數(shù)越低。輕度昏迷：13～14分。中度昏迷：9～12分。重度昏迷：3～8分。分?jǐn)?shù)越低則意識障礙越重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；重復(fù)測量的計量資料比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

兩組患者治療后均未發(fā)生腦疝、顱內(nèi)感染及椎管內(nèi)急性血腫等并發(fā)癥，無死亡比例發(fā)生。兩組置流管時間為6～10 d，平均（8.5±2）d；觀察組100例患者頭痛消失時間、顱內(nèi)壓力恢復(fù)正常時間、腦脊液轉(zhuǎn)清時間、發(fā)生腦積水、硬膜下積液發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。而惡心嘔吐消失例數(shù)明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者傷后不同時間腦CT灌注成像參數(shù)比較

對照組患者傷后第7天CBV、CBF、TTP、MTT與第3天比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；觀察組患者傷后第7天CBV、CBF、TTP與第3天比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；兩組患者傷后第3天CBV、CBF、TTP、MTT比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；觀察組患者傷后第7天CBV、CBF明顯高于對照組，TTP、MTT明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；第14天觀察組患者CBV、CBF明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組治療6個月 GOS評分比較

治療后6個月時，觀察組失訪1例，對照組失訪3例，其余患者GOS預(yù)后評分比較，治療組預(yù)后明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

2.4 隨訪

6個月隨訪期間，觀察組腦水腫復(fù)發(fā)2 例，復(fù)發(fā)率為5.1%，對照組腦水腫復(fù)發(fā)9例，復(fù)發(fā)率為23.1%，兩組復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2 = 9.828，P < 0.05）。

3 討論

外傷性腦積水是重型顱腦損傷后最常見的并發(fā)癥之一，也是傷后致死和致殘的重要原因，發(fā)生率可達(dá)51.4%[9-10]。因此，本研究在兩組中皆采取了標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣入路開顱以充分降低其顱內(nèi)壓，特別是通過中顱窩底部去骨瓣充分減壓，來緩解顱高壓對腦干及腦室的壓迫，從而減少急性腦積水的發(fā)生。其次嚴(yán)重腦挫裂傷后廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血中的血塊可直接阻塞腦脊液循環(huán)通路，而血性腦脊液中的紅細(xì)胞及其分解產(chǎn)物可直接堵塞蛛網(wǎng)膜顆粒致腦脊液吸收受阻，形成梗阻性腦積水。因此，對于重型顱腦外傷患者早期行腰大池引流可以更快清除血性腦脊液，減少外傷性腦積水的發(fā)生，從而降低重型顱腦外傷的殘死率[11]。腰大池持續(xù)引流是通過腰椎穿刺將引流管放入腰大池從而對腦脊液進(jìn)行持續(xù)引流，被廣泛引用于顱內(nèi)感染、蛛網(wǎng)膜下腔出血和交通性腦積水的治療[11-13]?，F(xiàn)階段，國內(nèi)外許多研究報道腰大池引流應(yīng)用于各種原因引起的腦脊液漏也取得了良好的效果[14-18]。本研究表明，采用腰大池持續(xù)引流治療腦脊液漏的有效率高于腰穿術(shù)放腦脊液治療。其原因可能是由于腰大池持續(xù)引流使腦脊液外漏的方向轉(zhuǎn)移，降低顱內(nèi)壓，維持腦脊液壓力及量處于較低水平，同時又能保持漏口干燥，加速漏口處肉芽組織形成。

防止相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生是腦脊液漏治療的關(guān)鍵因素。首先，患者顱腔與外界相通，容易引起顱內(nèi)感染；同時由于腦脊液的過度流失，許多患者表現(xiàn)為低顱壓性頭痛[19]。但腰大池持續(xù)外引流作為一種有創(chuàng)操作，本身也具有一定的風(fēng)險和并發(fā)癥，主要包括：①過快過量引流導(dǎo)致顱內(nèi)壓過低；②顱內(nèi)感染，為置管時間過長、無菌操作不當(dāng)造成逆行感染；③張力性氣顱，為腦脊液外流速度較快，流量過多，顱內(nèi)壓和大氣壓之間出現(xiàn)負(fù)壓梯度，使空氣經(jīng)瘺口進(jìn)入顱內(nèi)；④引流管不暢通，主要原因為導(dǎo)管扭折位置過深或過淺，以及腦脊液中有碎片組織或蛋白質(zhì)含量過高導(dǎo)致阻塞；⑤穿刺引起的神經(jīng)根刺激癥狀[20-21]。已有研究表明，腰大池引流術(shù)產(chǎn)生并發(fā)癥的風(fēng)險高于常規(guī)保守治療且并發(fā)癥的發(fā)生難以預(yù)測，一旦發(fā)生并發(fā)癥會引起病情加重和住院時間明顯延長[22]。本研究顯示：腰大池持續(xù)引流及單純反復(fù)腰穿均能顯著減少外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血術(shù)后腦積水的發(fā)生，而腰大池持續(xù)引流與反復(fù)腰穿等相比有以下優(yōu)點：①置管時間長，并且可以重復(fù)進(jìn)行；②創(chuàng)傷小，可避免反復(fù)腰椎穿刺；③可通過調(diào)節(jié)引流管水平和引流瓶位置的高低控制流速和流量，減少腦疝發(fā)生的概率；④經(jīng)鞘內(nèi)注射藥物和留取標(biāo)本方便。目前認(rèn)為腦室分流是治療慢性腦積水患者的主要方法，而腰大池引流可以更快廓清蛛網(wǎng)膜下腔的血性腦脊液，縮短術(shù)前準(zhǔn)備時間，同時通過腰大池引流可以更好評估其預(yù)后，對手術(shù)有重要指導(dǎo)意義[23]。本研究觀察腰大池持續(xù)引流在神經(jīng)外科的臨床應(yīng)用。其結(jié)果顯示行早期腰大池引流治療外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血術(shù)后恢復(fù)時間短、并發(fā)癥發(fā)生率低，可克服反復(fù)腰穿術(shù)放腦脊液引流量有限且容易引發(fā)局部感染等缺陷。

綜上所述，腰大池持續(xù)引流對神經(jīng)外科患者療效顯著，其具有較高的臨床治愈率，同時患者對治療滿意度也較高，進(jìn)而加快患者術(shù)后康復(fù)，增加其生活質(zhì)量，其還具有創(chuàng)傷小、安全性高等優(yōu)點，值得臨床應(yīng)用和推廣。

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（收稿日期：2015-10-15 本文編輯：蘇 暢）