前交叉韌帶術(shù)后康復(fù)治療中開鏈與閉鏈運(yùn)動的研究

顧曉超　李運(yùn)華　張洋娟

【摘 要】在日常生活當(dāng)中，膝關(guān)節(jié)運(yùn)動損傷的情況時有發(fā)生，膝關(guān)節(jié)運(yùn)動損傷也越來越被人們所重視，就目前而言，關(guān)于前交叉韌帶（ACL）損傷術(shù)后康復(fù)治療中開鏈與閉鏈運(yùn)動有大量的臨床研究以及評估。但是開鏈運(yùn)動（OKC）與閉鏈運(yùn)動（CKC）兩者都具有不用的特點(diǎn)和效果，哪者具有更大的優(yōu)勢，怎樣有針對性地進(jìn)行選擇以及在一定的時機(jī)當(dāng)中將其加入康復(fù)計(jì)劃，在當(dāng)今的學(xué)術(shù)界當(dāng)中仍然存在著一定的爭議。根據(jù)大量的實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，開鏈運(yùn)動與閉鏈運(yùn)動無論是單獨(dú)使用，抑或是共同使用，對于增強(qiáng)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，增加下肢重要肌群肌力以及關(guān)節(jié)的活動度都有十分重要的作用。但是，另外也有報(bào)道稱，不適當(dāng)?shù)拈_鏈運(yùn)動容易導(dǎo)致前交叉韌帶再次撕裂，重復(fù)損傷的風(fēng)險(xiǎn)也大大加強(qiáng)。所以，就這一領(lǐng)域而言要進(jìn)一步的研究，還需要有大量的臨床試驗(yàn)以及相關(guān)數(shù)據(jù)的支持。

【關(guān)鍵詞】前交叉韌帶；康復(fù)治療；開鏈閉鏈

由于膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷越來越常見，它的相關(guān)治療也受到了更多人的關(guān)注。在對關(guān)節(jié)鏡下ACL重建技術(shù)不斷深入的研究當(dāng)中，許多研究者認(rèn)為ACL重建術(shù)后的治療效果和術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練有十分密切的關(guān)系?；颊咴谠缙谀軌蜻_(dá)到正常的關(guān)節(jié)負(fù)荷量和活動度并且能夠盡快進(jìn)行正常的運(yùn)動，這是康復(fù)訓(xùn)練的最初目的。

ACL重建術(shù)后的康復(fù)過程中，有一項(xiàng)內(nèi)容十分重要即股四頭肌的訓(xùn)練。股四頭肌的訓(xùn)練可以分為開鏈運(yùn)動和閉鏈運(yùn)動。開鏈運(yùn)動指的是肢體的近端保持固定，但是遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)進(jìn)行活動的一種運(yùn)動，比如直腿抬高、伸膝抗阻運(yùn)動等。開鏈運(yùn)動最主要的特點(diǎn)就是遠(yuǎn)端運(yùn)動的范圍需要大于近端運(yùn)動的范圍，速度上也要比近端運(yùn)動快。閉鏈運(yùn)動與開鏈運(yùn)動不同，它指的是肢體的遠(yuǎn)端保持固定但是近端關(guān)節(jié)活動的一種運(yùn)動，比如我們熟知的下蹲運(yùn)動、騎自行車等。在開鏈運(yùn)動中，需要前交叉韌帶所承受的拉力大于閉鏈運(yùn)動，因此在過去的幾十年里，康復(fù)訓(xùn)練的選擇由原先的開鏈運(yùn)動漸漸趨向于閉鏈運(yùn)動。

一、前交叉韌帶損傷概況

1.前交叉韌帶損傷的流行病學(xué)調(diào)查

在最近幾年當(dāng)中，前交叉韌帶損傷的比例呈現(xiàn)出增長的趨勢，最常見于籃球、足球、高山滑雪等一些非接觸性的體育運(yùn)動當(dāng)中，特別是在斜切、落地等動作以及交叉變向時方向無法預(yù)知情況下的急停運(yùn)動當(dāng)中，膝關(guān)節(jié)由于承受巨大的剪切力而造成的ACL損傷在整體損傷當(dāng)中所占的比例高達(dá)70%。另外，由于膝關(guān)節(jié)陳舊損傷使得本體感覺功能減弱也是運(yùn)動意外造成前交叉韌帶損傷的又一重要原因。在運(yùn)動員當(dāng)中，ACL損傷當(dāng)中有著十分明顯的性別差異，女性ACL損傷比例要大于男性，一些專家認(rèn)為這與女性的生理特點(diǎn)有關(guān)，比如女性的肌肉韌帶的松弛度比男性大、大腿后群肌力也比較差、前交叉韌帶較細(xì)、本體感覺較差等都是造成這一特點(diǎn)的原因。

2.前交叉韌帶的解剖及損傷機(jī)制

在前交叉韌帶開始到自脛骨髁間隆起的前方、斜向后上外方，都附在股骨外側(cè)髁的內(nèi)側(cè)面上。將其根據(jù)功能以及形態(tài)來進(jìn)行解剖，ACL可分為兩部分，也就是前內(nèi)側(cè)束和后外側(cè)束。根據(jù)損傷類型、損傷纖維的數(shù)量以及有無繼發(fā)性損傷來決定ACL單束損傷是否會發(fā)生完全斷裂，尤其是后外側(cè)發(fā)生損傷后，會對膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性產(chǎn)生較大的影響。損傷后如果沒有進(jìn)行治療和功能上的鍛煉，那么膝關(guān)節(jié)繼發(fā)性損傷的情況勢必會更加嚴(yán)重。另外，由于ACL的物質(zhì)構(gòu)成較為特殊，其拉伸性和堅(jiān)韌性往往比其他韌帶要大，所以，對于膝關(guān)節(jié)來說ACL的恢復(fù)十分重要。在膝關(guān)節(jié)生理運(yùn)動中，ACL的作用主要體現(xiàn)在對脛骨過度前移進(jìn)行限制以及對部分旋轉(zhuǎn)功能進(jìn)行調(diào)節(jié)，并且在其完全伸直的情況下，對過度內(nèi)翻、外翻進(jìn)行限制。在一般情況下，前交叉韌帶的黏彈性應(yīng)變量應(yīng)該在2mm左右，超過這2mm的拉伸將會使韌帶發(fā)生塑性變形甚至發(fā)生斷裂。膝關(guān)節(jié)受力內(nèi)翻內(nèi)旋、外翻外旋，膝關(guān)節(jié)處于伸直位時脛骨受力內(nèi)旋導(dǎo)致股骨內(nèi)髁前方撞擊并撕裂等都是我們常見的損傷機(jī)制。

二、前交叉韌帶損傷康復(fù)開閉鏈運(yùn)動的生物力學(xué)原理

1.開鏈運(yùn)動的力學(xué)原理和力學(xué)機(jī)制

前交叉韌帶損傷后，在開鏈運(yùn)動對股四頭肌肌力以及肌肉功能恢復(fù)所進(jìn)行的隨機(jī)對照試驗(yàn)當(dāng)中，有實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)支持顯示，通過坐位下伸膝、直腿抬高等肌肉訓(xùn)練以及慢跑等一些開鏈性的功能恢復(fù)訓(xùn)練，試驗(yàn)組的肌力均有一定程度的提高，并且提高程度在統(tǒng)計(jì)學(xué)中具有意義。

在早期所進(jìn)行的開鏈運(yùn)動中，缺乏大量的臨床數(shù)據(jù)對開鏈運(yùn)動的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估。就目前而言，時機(jī)選擇和患者選擇是目前具有較大爭議的兩個方面。有專家就曾指出：開鏈運(yùn)動容易導(dǎo)致前交叉韌帶所承受的應(yīng)力和前向的剪切力增加，有可能會進(jìn)一步脛骨前移和膝關(guān)節(jié)松弛的程度，并且危險(xiǎn)系數(shù)與關(guān)節(jié)活動的范圍是正相關(guān)的關(guān)系。因此，對于自身膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性較差的人以及韌帶修補(bǔ)的早期康復(fù)治療都是禁忌。但是也有不用的結(jié)論指出，開鏈運(yùn)動與閉鏈運(yùn)動具有同樣的安全性。

另一方面，關(guān)于術(shù)后康復(fù)何時加入開鏈運(yùn)動也存在著爭議。爭議主要在損傷或術(shù)后四周還是六周加入開鏈運(yùn)動的訓(xùn)練。根據(jù)更方面原因的考慮，我們一般認(rèn)為在術(shù)后六周，也就是中期階段加入開鏈運(yùn)動是功能康復(fù)的最佳時機(jī)。

2.閉鏈運(yùn)動的力學(xué)原理和康復(fù)機(jī)制

目前來說，針對前交叉韌帶損傷后的早期治療當(dāng)中，主要還是以閉鏈運(yùn)動為主，這是因?yàn)殚]鏈運(yùn)動具有較大的安全性和有效性，這也是大多數(shù)康復(fù)治療師和骨科專家所共同認(rèn)可的。這主要有以下幾方面的原因：①人下肢功能性運(yùn)動主要還是閉鏈運(yùn)動，比如我們?nèi)粘Ｉ町?dāng)中上下臺階、蹲下起立等。②在傳統(tǒng)的觀念當(dāng)中，閉鏈運(yùn)動有更高的安全性，不會出現(xiàn)手術(shù)傷口撕裂的情況。③閉鏈運(yùn)動能夠在一定程度上預(yù)防其他關(guān)節(jié)功能的減退以及預(yù)防骨質(zhì)疏松，這是由于閉鏈運(yùn)動在進(jìn)行當(dāng)中會涉及到多個關(guān)節(jié)的運(yùn)動。

有研究表明，股四頭肌與腘繩肌力量的比值與前交叉韌帶損傷具有一定的相關(guān)性。水平面膝關(guān)節(jié)控制不足的主要因素是腘繩肌的力量不足。如果通過一些單腿跳躍運(yùn)動、微蹲運(yùn)動等下肢的閉鏈運(yùn)動可以有效加強(qiáng)腘繩肌的力量，根據(jù)一些遞進(jìn)訓(xùn)練，能夠有效減少復(fù)發(fā)的幾率。

三、開閉鏈運(yùn)動單獨(dú)使用或聯(lián)合使用對治療效果影響的探討

1.對于緩解患者痛癥和腫脹的影響

最終能夠參與到社會活動當(dāng)中和功能性活動的恢復(fù)是前交叉韌帶損傷康復(fù)的最終目標(biāo)。在膝關(guān)節(jié)恢復(fù)的過程當(dāng)中，關(guān)節(jié)腫脹和疼痛是影響其恢復(fù)的兩大重要因素。對于疼痛的評估最常采用的方法是hughston臨床調(diào)查問卷中的VAS量表，也就是通過對最大力矩下伸膝運(yùn)動中的膝關(guān)節(jié)疼痛程度進(jìn)行測定，并通過對伸膝力矩值求和，將其用統(tǒng)計(jì)學(xué)的方法進(jìn)行分析。我們知道產(chǎn)生腫脹的原因與炎癥反應(yīng)導(dǎo)致關(guān)節(jié)液吸收量小于分泌量使得關(guān)節(jié)腔內(nèi)的關(guān)節(jié)液瘀滯有關(guān)，因此在臨床當(dāng)中較多采用的方法是測量膝關(guān)節(jié)的周徑。根據(jù)各項(xiàng)指標(biāo)和數(shù)據(jù)我們一般認(rèn)為，閉鏈運(yùn)動在早期的消腫止痛上有著更加顯著的效果。

2.對患者功能恢復(fù)自我效能的影響

患者在主觀上的感受和自我效能兩方面的綜合評估，是對康復(fù)治療呈現(xiàn)的效果一種新的考量。但是這一考量標(biāo)準(zhǔn)缺乏客觀的數(shù)據(jù)支持和評估標(biāo)準(zhǔn)而缺乏說服力。有學(xué)者明確提出過，在前交叉韌帶損傷康復(fù)治療方案的晚期加入一些功能性的活動，對于患者主觀能動性的提高有著顯著的作用。大量開鏈運(yùn)動和閉鏈運(yùn)動通過配合使用的臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，患者功能恢復(fù)和康復(fù)滿意程度的提高有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

四、結(jié)束語

綜上所述，目前對于前交叉韌帶損傷的開鏈運(yùn)動和閉鏈運(yùn)動普遍都認(rèn)為，無論是將其單獨(dú)使用還是配合使用，在對于改善關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)的活動度以及增加下肢重要的肌群肌力都有十分明顯的促進(jìn)作用，但是綜合各方面的原因，在選擇開鏈運(yùn)動和閉鏈運(yùn)動的訓(xùn)練方案的時機(jī)和劑量選擇以及治療效果影響等方面仍然存在著一定的爭論，所以在這一領(lǐng)域的研究當(dāng)中，要更進(jìn)一步地進(jìn)行討論離開不了大量的臨床試驗(yàn)以及數(shù)據(jù)支撐。

參考文獻(xiàn)：

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