內(nèi)科治療的糖尿病足潰瘍的研究進(jìn)展

張成

DOI：10.16658/j.cnki.1672-4062.2016.08.191

[摘要] 目的 該文針對糖尿病足潰瘍內(nèi)科臨床治療的有關(guān)研究進(jìn)展進(jìn)行初步探討。方法 采用綜述方法分析研究內(nèi)科臨床中治療糖尿病足潰瘍的熱點(diǎn)及發(fā)展趨勢。 結(jié)果 糖尿病足在臨床是導(dǎo)致患者產(chǎn)生不同程度感染、截肢甚至死亡的重要致病原因。結(jié)論 糖尿病足潰瘍患者在臨床內(nèi)科治療中采取比較合理的干預(yù)措施對于提高療效具有十分重要的意義。

[關(guān)鍵詞] 糖尿病足潰瘍；臨床治療；研究進(jìn)展

[中圖分類號] R473 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-4062（2016）04（b）-0191-02

糖尿病患者中約有近1/4會產(chǎn)生足潰瘍，在臨床內(nèi)科中，足潰瘍并發(fā)感染的不斷發(fā)展，在無法控制時(shí)將導(dǎo)致下肢截肢的嚴(yán)重后果，對患者生活質(zhì)量產(chǎn)生十分不利的影響，已成為臨床中糖尿病患者致殘、死亡等嚴(yán)重后果的一個(gè)主要因素。產(chǎn)生糖尿病足潰瘍的因素十分復(fù)雜，主要是因眾多方面因素的影響，如比較常見的急慢性創(chuàng)傷等外界因素也是引發(fā)患者產(chǎn)生足潰瘍的一個(gè)主要原因，近2/3的糖尿病足潰瘍能夠發(fā)現(xiàn)神經(jīng)病變、足畸形及足外傷等關(guān)鍵性三聯(lián)征[1]。因患者外周神經(jīng)發(fā)生不同程度的病變，難以感知到可能是由于受到不同程度的創(chuàng)傷而產(chǎn)生相應(yīng)的疼痛反應(yīng)，持續(xù)性創(chuàng)傷和感覺神經(jīng)受損將加重患者潰瘍癥狀的臨床癥狀表現(xiàn)。不只使糖尿病患者明顯降低生活質(zhì)量，提高治療成本，目前也不存在比較有效的臨床治療方法，這是導(dǎo)致足潰瘍具有較大愈合難度的一個(gè)主要原因。

1 綜合治療原則

對糖尿病足采取的抗感染措施應(yīng)具有明顯效果，對足部采取科學(xué)規(guī)范地護(hù)理，對血糖指標(biāo)進(jìn)行嚴(yán)格控制，將局部壞死的潰瘍組織徹底清除等都是常規(guī)治療方法。針對主要是缺血性病因患者，采用血管造影對患者病變程度進(jìn)行判定，采取擴(kuò)血管藥物及抗凝劑的治療方法；如果患者表現(xiàn)出比較嚴(yán)重的病變，就需要保守治療并利用血管內(nèi)介入或血管重建術(shù)方法進(jìn)行治療；患者如果發(fā)生壞疽并同時(shí)存在血管病變而難以進(jìn)行血管重建術(shù)就要及時(shí)將患肢截掉。神經(jīng)性潰瘍在臨床中的處理不只是需要采用常規(guī)治療方法，還應(yīng)結(jié)合潰瘍發(fā)病機(jī)制從致病因素方面改善神經(jīng)營養(yǎng)狀況、進(jìn)而糾正患者代謝紊亂的狀況而采取有效措施，特別注意應(yīng)對患者足部提高重視程度，積極采取措施減輕因原發(fā)病引發(fā)的局部壓力異常，若患者具有足部畸形表現(xiàn)就要利用矯形器械，并口服維生素、神經(jīng)生長因子等藥物，使患者神經(jīng)功能進(jìn)行不同程度的治療[2]。創(chuàng)面處理中生物材料的應(yīng)用創(chuàng)面愈合在病理生理上主要是指利用再生、修復(fù)等方法對局部組織進(jìn)行修補(bǔ)的過程，一系列復(fù)雜細(xì)胞及分子運(yùn)動(dòng)等參與創(chuàng)面的修復(fù)。

1.1 采用生長因子

在臨床中糖尿病足潰瘍的愈合難度較大，與急性創(chuàng)口相比較可發(fā)現(xiàn)，在慢性創(chuàng)口中生長因子減少的程度比較明顯。進(jìn)而抑制生長因子在反復(fù)創(chuàng)傷或感染后的作用，而在一定程度上增加促炎癥細(xì)胞因子及基質(zhì)蛋白。主要原因是創(chuàng)面不能表現(xiàn)出急性炎癥反應(yīng)，可釋放的內(nèi)源性生長因子不會增加，一些組織修復(fù)細(xì)胞等待激活。

生長因子對于糖尿病足潰瘍愈合具有十分明顯的促進(jìn)作用，尤其利于細(xì)胞分裂及趨化，可有效作用于患者的結(jié)締組織和基質(zhì)細(xì)胞，利用對內(nèi)皮細(xì)胞增殖和對移動(dòng)的促進(jìn)使局部傷口血管功能得到一定程度的改善。采用特殊敷料也能明顯提高足潰瘍愈合率約40%，糖尿病神經(jīng)性潰瘍患者在臨床中采用生長因子治療五個(gè)月后，至少一半患者會愈合[3]。在傷口上表皮生長因子利用與表皮等發(fā)生作用而利于皮膚形成，在采用特殊敷料時(shí)，病足加用表皮生長因子能夠明顯促進(jìn)創(chuàng)面愈合。但也有研究報(bào)道提出，足潰瘍在臨床中利用生長因子類物質(zhì)進(jìn)行治療也將提高患處皮膚的愈合效果，可能與患者及潰瘍特點(diǎn)的不同具有一定關(guān)系，該方法在臨床中的確切療效還有待于深入分析研究。

1.2 采用蛋白酶抑制劑

傷口愈合通過臨床病理研究可發(fā)現(xiàn)與局部生長因子水平、關(guān)鍵性蛋白酶、細(xì)胞因子和生長因子平衡等因素之間都存在一定的關(guān)系。它完全不同于患者的普通傷口，臨床中的糖尿病足潰瘍患者愈合不佳是因炎癥反應(yīng)過度引發(fā)的蛋白酶反應(yīng)較強(qiáng)，尤其是中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶，可通過降解基質(zhì)蛋白和生長因子的方法對傷口正常愈合產(chǎn)生一定程度的抑制作用，結(jié)果顯示利用蛋白酶抑制劑對于糖尿病足潰瘍愈合十分有利，也能對干擾素α轉(zhuǎn)換酶等產(chǎn)生一定的抑制作用[4]。

1.3 采用生物工程皮膚替代物

雖然生長因子利于潰瘍愈合，但因易被傷口周圍蛋白酶降解，而使生物工程皮膚替代物日益?zhèn)涫荜P(guān)注。不只促進(jìn)潰瘍逐漸進(jìn)行愈合，還能使創(chuàng)口面病理生理變化呈良好狀態(tài)發(fā)展。生物皮膚替代物的生物活性比較突出，不只能用覆蓋創(chuàng)口的材料，還可成為生長因子供體和分泌細(xì)胞外基質(zhì)逐漸進(jìn)入患者創(chuàng)口，有利促進(jìn)了創(chuàng)口的愈合。人造皮膚材料屬半合成物質(zhì)，糖尿病足患者在臨床治療中采用該材料能夠?qū)冇暇哂幸欢ǔ潭鹊拇龠M(jìn)作用，還可明顯降低潰瘍復(fù)發(fā)率。因糖尿病足皮膚中減少膠原和生長因子分泌，將人造皮膚移植后，成纖維細(xì)胞具有代謝活性能分泌真皮膠原、生長因子和其它基質(zhì)蛋白，活性物質(zhì)向傷口迅速滲入，在宿主作用下，利于傷口愈合并使愈合質(zhì)量顯著提高。該技術(shù)的發(fā)展為糖尿病足的臨床治療提供了新途徑，不僅能為傷口愈合提供生長因子，也能有效減輕炎癥?？墒固悄虿∽銤兓颊哂行Ц纳粕钯|(zhì)量，其應(yīng)用也提高了臨床治療費(fèi)用，在應(yīng)采用常規(guī)治療方法效果不明顯時(shí)才考慮采用該方法。

2 高壓氧治療

很多因素都能導(dǎo)致糖尿病足的發(fā)生，并在一定程度上引起患者大小血管病變。微血管病變可導(dǎo)致患者神經(jīng)組織血氧供給嚴(yán)重不足，而提供充足的組織氧壓是有效控制患者感染及傷口愈合的一個(gè)十分有效的治療方法。高壓氧治療對于增加患者血氧含量，降低水腫癥狀，進(jìn)而形成肉芽組織，促進(jìn)組織血管新生等方面都具有良好效果。明顯提高中性粒細(xì)胞殺菌作用，使截肢率明顯減低。據(jù)有關(guān)研究數(shù)據(jù)顯示，采用該方法治療可提高傷口愈合率約30%，降低截肢率約25%[5]。

3 移植自體干細(xì)胞

在骨髓造血中樞中存在較多的干細(xì)胞，干細(xì)胞具有更新增殖功能。其主要源于多能干細(xì)胞的分化，受很多因素影響可將內(nèi)皮、神經(jīng)及基質(zhì)細(xì)胞等進(jìn)行分化?？稍诠撬韪杉?xì)胞中進(jìn)行選擇性表達(dá)，對于皮細(xì)胞在血管內(nèi)聚集并形成血管具有一定的促進(jìn)作用。有利于干細(xì)胞移植到缺血肌肉中分化、形成新生毛細(xì)血管，使患者下肢血流得到一定程度的改善和恢復(fù)，實(shí)現(xiàn)對下肢缺血的治療作用。很多因素都容易引發(fā)糖尿病足，但下肢動(dòng)脈的嚴(yán)重病變是造成糖尿病患者大截肢的一個(gè)十分重要的因素。

國外曾報(bào)道采用骨髓干細(xì)胞移植到患者下肢缺血性病變部位，結(jié)果表明在局部缺血肢體血管內(nèi)形成的皮細(xì)胞產(chǎn)生新血管。國內(nèi)醫(yī)療研究人員也采用干細(xì)胞對下肢病變比較嚴(yán)重的患者移植到?jīng)]有截肢的部位，對患者血管造影的結(jié)果顯示側(cè)支具有比較豐富的血管。針對臨床多例糖尿病足患者將自身外周干細(xì)胞移植到后足背靜脈部位，患者下肢能夠感覺到比較顯著的轉(zhuǎn)暖，進(jìn)而靜息痛癥狀得到明顯減輕，間歇性跛行也得到一定程度的改善。

骨髓干細(xì)胞能夠有力促進(jìn)血管形成和建立側(cè)支血管，明顯改善患者遠(yuǎn)端肢體的供血效果，可應(yīng)用于糖尿病足患者下肢缺血性病變臨床治療的一種有效方法，特別是無法實(shí)施下肢搭橋的患者更為適用，但該方法還有待于在臨床中進(jìn)一步證實(shí)其臨床有效性，但對糖尿病足潰瘍比較便捷安全的臨床治療方法還有待于開展相關(guān)的深入研究。

4 結(jié)語

綜上所述，很多研究結(jié)果都使醫(yī)療人員對糖尿病足提高了認(rèn)識，基于此不斷促進(jìn)潰瘍愈合新方法的發(fā)展，一些方法能夠在慢性潰瘍環(huán)境中直接促進(jìn)生長因子活性，并應(yīng)用于臨床研究的結(jié)果也對其有效性進(jìn)行了證實(shí)。但因糖尿病足具有多樣病因，臨床中也存在差異明顯的癥狀表現(xiàn)，需醫(yī)療人員與患者病情發(fā)展實(shí)際相結(jié)合采取比較有效的措施進(jìn)行治療才能明顯提高治愈率。因目前還沒有找到單一治愈該疾病的有效方法，因此應(yīng)加強(qiáng)利用多學(xué)科，預(yù)防對于治療而言更加重要，可利用臨床研究進(jìn)展采取比較合理的干預(yù)措施，才能有效提高糖尿病足的臨床療效，進(jìn)而提高患者的生活質(zhì)量。

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[3] 周鳳燕，楊斌，馬付堅(jiān).外用堿性成纖維細(xì)胞生長因子在糖尿病足潰瘍的療效分析[J].右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，2（19）：77-79.

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（收稿日期：2016-01-17）