新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度基金的可持續(xù)性分析

【摘要】隨著參合人數(shù)上漲、支出規(guī)模擴(kuò)大，為保證農(nóng)村人口的醫(yī)療需要，對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度基金的持續(xù)性提出更高挑戰(zhàn)。穩(wěn)定的基金運(yùn)營機(jī)制是我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度長久發(fā)展的關(guān)鍵。本文基于“收支平衡”的原理，通過對(duì)新農(nóng)合基金制度進(jìn)行具體的測(cè)算分析，力求為新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的可持續(xù)發(fā)展提出調(diào)整建議。

【關(guān)鍵詞】新農(nóng)合 基金機(jī)制 可持續(xù)性

截止到2012年末，我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡稱“新農(nóng)合”）的參合人口為8.05億，參合率達(dá)到98.26%[1]。新農(nóng)合已成為農(nóng)村最基本最重要的醫(yī)療保障制度，為緩解農(nóng)村居民因病致貧、因病返貧起到不可忽視的作用。然而，不合理的籌資與給付機(jī)制嚴(yán)重?fù)p害了新農(nóng)合的基金積累與抗風(fēng)險(xiǎn)的能力。為此，研究我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的可持續(xù)性問題對(duì)滿足廣大農(nóng)民群體的醫(yī)療需求、維護(hù)社會(huì)安定具有重要的現(xiàn)實(shí)和理論意義。

一、制度發(fā)展與相關(guān)研究評(píng)述

新農(nóng)合作為一種制度變遷的結(jié)果，是由政府主導(dǎo)、農(nóng)民自愿參加的以家庭為單位的農(nóng)村醫(yī)療互助共濟(jì)制度。2002年10月，國家明確提出要各級(jí)政府積極引導(dǎo)農(nóng)民建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。2003年試點(diǎn)正式開始，中央財(cái)政對(duì)中西部地區(qū)除市區(qū)以外的參加新農(nóng)合的農(nóng)民每年按人均10元補(bǔ)助合作醫(yī)療資金，地方財(cái)政對(duì)參加新型合作醫(yī)療的農(nóng)民補(bǔ)助每年不低于人均10元，并規(guī)定“農(nóng)民為參加合作醫(yī)療、抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)而履行的繳費(fèi)義務(wù)不能視為增加農(nóng)民負(fù)擔(dān)”[2]。因此新農(nóng)合是一種國家救助型的農(nóng)村基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，與堅(jiān)持“權(quán)利義務(wù)相一致”的社會(huì)保險(xiǎn)制度有所不同。直到2010年，新農(nóng)合制度基本實(shí)現(xiàn)全面覆蓋。2012年起，各級(jí)財(cái)政對(duì)新農(nóng)合的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)從每人每年200元提高到每人每年240元[3]，其中，原有200元部分，中央財(cái)政繼續(xù)按照原補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)給予，新增40元的部分，中央財(cái)政根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的不同，分別對(duì)西部地區(qū)補(bǔ)助80%，對(duì)中部地區(qū)補(bǔ)助60%，對(duì)東部地區(qū)按一定比例補(bǔ)助。農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)原則上提高到每人每年60元，有困難的地區(qū)，個(gè)人繳費(fèi)部分可分兩年到位，并要求各地加大醫(yī)療救助工作力度，資助符合條件的困難群眾參合。新農(nóng)合經(jīng)過10年的發(fā)展，相關(guān)機(jī)制已初步建立，籌資與支出也越來越能夠滿足農(nóng)民的醫(yī)療需要，是我國6.3億[4]農(nóng)民群體醫(yī)療保障的基本支柱。

從新農(nóng)合制度實(shí)施以來，許多學(xué)者從各個(gè)角度進(jìn)行了研究，針對(duì)基金可持續(xù)性的研究可以歸納為以下三個(gè)方面：

（一）新農(nóng)合的公平性研究

從本質(zhì)上說，新農(nóng)合制度完全不同于傳統(tǒng)的合作醫(yī)療，它既不是“合作”性質(zhì)，也不是“醫(yī)療”制度，它是具有“社會(huì)”性質(zhì)的保險(xiǎn)制度[5]，因此公平性十分重要，這也是可持續(xù)發(fā)展對(duì)制度供給方提出的基本要求。李曉燕在對(duì)黑龍江省呼蘭縣和林甸縣進(jìn)行調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，新農(nóng)合籌資制度沒有實(shí)現(xiàn)垂直公平[6]。代志明用泰爾指數(shù)作為測(cè)度工具對(duì)新農(nóng)合基金分配的公平性進(jìn)行研究，結(jié)果表明高收入農(nóng)民群體比低收入農(nóng)民群體在患病時(shí)會(huì)得到更多的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，而低收入群體其實(shí)是更應(yīng)保障的對(duì)象，基金分配存在較為嚴(yán)重的不公[7]。譚曉婷和鐘甫寧利用集中指數(shù)法研究衛(wèi)生服務(wù)也得出“不同收入人群的四周患病就診率存在差異，不同收入群體衛(wèi)生籌資、健康和衛(wèi)生服務(wù)利用方面確實(shí)存在不公平”的結(jié)論[8]。可見，新農(nóng)合在籌資、繳費(fèi)各個(gè)環(huán)節(jié)都存在著明顯的不公平現(xiàn)象，影響著農(nóng)民參保、繳費(fèi)的積極性。

（二）新農(nóng)合的效率性研究

如果說公平是社會(huì)保障制度的內(nèi)在要求，那效率性則是實(shí)現(xiàn)公平目標(biāo)的必要前提，是新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展的第二關(guān)鍵因素。劉磊認(rèn)為：由于農(nóng)民有自愿投保的選擇權(quán)而保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)沒有拒保權(quán)，新農(nóng)合制度面臨嚴(yán)重的道德風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇，對(duì)新農(nóng)合基金規(guī)模萎縮與效率下降有巨大影響[9]。張廣科則認(rèn)為，縣鄉(xiāng)政府的政治意愿與扶持能力對(duì)新農(nóng)合制度運(yùn)行效率的影響是決定性的[10]。魏來、張星伍等通過實(shí)證研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)間缺乏競爭、成本約束有限、醫(yī)院補(bǔ)償水平差異過大，會(huì)導(dǎo)致新農(nóng)合基金難以發(fā)揮最大效益，醫(yī)療機(jī)構(gòu)低效率運(yùn)行[11]。我國尚未真正建成“公民合辦”的治理結(jié)構(gòu)，因此新農(nóng)合資源配置效率問題層出不兇，制度難以實(shí)現(xiàn)其理論上應(yīng)有的作用。

（三）新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展存在的問題

新農(nóng)合基金的可持續(xù)性主要存在四個(gè)問題：第一，籌資水平過低。目前我國新農(nóng)合的人均籌資水平只有308.50元（2012年全國），而城市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人均籌資達(dá)到2923元（2011年全國），城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人均籌資也達(dá)到1700元（2013年上海）。可見新農(nóng)合的籌資水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于其他醫(yī)療保障，成為制約制度可持續(xù)健康發(fā)展的重要因素[12]；第二，補(bǔ)償水平低。劉謙指出參合農(nóng)民的住院政策補(bǔ)償比例達(dá)到了55%，但能夠補(bǔ)償?shù)乃幤泛驮\療項(xiàng)目范圍設(shè)置較窄，實(shí)際住院自付費(fèi)用仍然過高[13]；第三，抗風(fēng)險(xiǎn)能力弱。我國資金統(tǒng)籌層次不高，基本是以縣為單位統(tǒng)籌，有些地方甚至以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位，難以實(shí)現(xiàn)基金的互濟(jì)效應(yīng)；第四，制度目標(biāo)缺陷。在目標(biāo)上，國家以保大病為主，農(nóng)民則希望日常的醫(yī)療需要得到補(bǔ)助，政策目標(biāo)設(shè)計(jì)的不合理性是制約新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展的主要因素[14]。

二、新農(nóng)合基金的可持續(xù)性分析

（一）我國地方政府財(cái)政補(bǔ)償能力

新農(nóng)合基金主要來源于個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府補(bǔ)貼，由于集體扶持是非強(qiáng)制性的、根據(jù)當(dāng)?shù)丶w組織的經(jīng)濟(jì)狀況決定，籌資難以保證，政府補(bǔ)貼才是新農(nóng)合基金的主要支持。

近年來，我國地方經(jīng)濟(jì)水平和財(cái)政情況都有明顯改善（見表1）。人均GDP從2007年到2013年翻了2倍還多，經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展有效保證了地方財(cái)政的物質(zhì)基礎(chǔ)?？梢娽槍?duì)新農(nóng)合基金而言地方政府的財(cái)政補(bǔ)貼的經(jīng)濟(jì)支持能力較強(qiáng)，且逐年上漲。

從表1中可以看出，我國地方政府的財(cái)政收入和支出從總量上持續(xù)上漲，且增長率都保持在13%以上，經(jīng)濟(jì)保持著穩(wěn)定的增長后勁。從收支比重上看，除了2008年全球遇到經(jīng)濟(jì)危機(jī)導(dǎo)致收入下降，其余年份的收支比重均在小幅上漲，且穩(wěn)定在57%左右。從社保與就業(yè)的支出來看，我國財(cái)政對(duì)社會(huì)保障事業(yè)的投入比重穩(wěn)定在12%左右，并且還在有所減少，2007年投入占13.31%，到2013年已經(jīng)降到11.57%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于西方發(fā)達(dá)國家30%～50%的比例，因此我國對(duì)社會(huì)保障的投入與世界平均水平相比差距較大。

從社會(huì)保障投入整體的不足可以猜想，我國財(cái)政對(duì)新農(nóng)合的投入更是少之又少，財(cái)政的扶持力度難以滿足農(nóng)村居民對(duì)醫(yī)療的需求。而事實(shí)上，我國的經(jīng)濟(jì)實(shí)力和財(cái)政收入的提高都足以證明政府財(cái)政補(bǔ)償空間巨大，只是在政策上沒有傾向到新農(nóng)合上，這就要求制度管理者改變?cè)械呢?cái)政分配方案，關(guān)注國民生計(jì)，實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合財(cái)政扶持的穩(wěn)定可持續(xù)增長。

（二）農(nóng)民繳費(fèi)能力分析

根據(jù)表2顯示，自2007年到2012年，農(nóng)村人均純收入從4140.36元增長到7916.58元，2008年由于深受國際金融危機(jī)影響，2009年的人均收入增長率僅為8%，隨后我國經(jīng)濟(jì)急速擺脫金融危機(jī)的影響，農(nóng)民人均純收入開始反彈，農(nóng)民的籌資繳費(fèi)能力也隨之提高。

新農(nóng)合人均籌資總額負(fù)擔(dān)占年度農(nóng)民人均純收入的比值連年提高，6年的時(shí)間增長了2.74倍。農(nóng)民對(duì)醫(yī)療保障的投入增多體現(xiàn)了農(nóng)民自我醫(yī)保意識(shí)的增強(qiáng)和新農(nóng)合制度的宣傳有效性。表2中還有一個(gè)不容忽視的事實(shí)，就是人均籌資的增長速度高于農(nóng)民純收入的增長率，這種非同步的增長對(duì)收入微薄的農(nóng)民來說顯然是一種壓力，嚴(yán)重情況下會(huì)挫傷農(nóng)村居民的籌資能力和積極性，影響籌資的長效增長。

郭振宗測(cè)算發(fā)現(xiàn)，人均籌資額達(dá)到人均收入的2～3%，合作醫(yī)療才有保障作用[15]。從2008年開始，我國新農(nóng)合人均籌資額已經(jīng)達(dá)到此標(biāo)準(zhǔn)，到2011年已經(jīng)超過3%，可見個(gè)人在新農(nóng)合醫(yī)療基金籌集的過程中作用已經(jīng)發(fā)揮到位。目前應(yīng)做的是合理控制個(gè)人籌資的增長幅度。若一直保持籌資與收入之間失衡狀態(tài)，籌資的穩(wěn)定性必然受到損害[16]。只有人均籌資的增長率與人均收入接近持平，才能在農(nóng)民有足夠可支配收入的前提下增加他們對(duì)醫(yī)療的投入。

（三）農(nóng)民醫(yī)療需要分析

根據(jù)表3，農(nóng)村醫(yī)療救助人數(shù)在不斷上漲，但是本年度比上年度救助人次的增長率在下降，從2008年到2012年的救助人次增長率分別為14%、18%、12%和-5%。這是由于2008年開始，我國新農(nóng)合的參合率超過90%，農(nóng)村的醫(yī)療保障體系迅速發(fā)展起來，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、設(shè)施建設(shè)逐漸完善，所以需要民政部門救助的人數(shù)在百分比上開始下降，甚至出現(xiàn)了負(fù)增長。也說明農(nóng)民自我負(fù)擔(dān)醫(yī)療支出的加大，這就要求新農(nóng)合提高給付水平，擴(kuò)大給付范圍。

我國農(nóng)村衛(wèi)生費(fèi)用平均每年的增長幅度20%，農(nóng)村人均衛(wèi)生費(fèi)用達(dá)到新農(nóng)合人均籌資費(fèi)用的6倍，農(nóng)村居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)仍然較大。在這種情況下，參合與非參合人員自己負(fù)擔(dān)的醫(yī)療支出沒有明顯差距，參合的意義就顯得十分微弱，導(dǎo)致參保人做出停保、退保的逆向選擇，也傷害了農(nóng)民群體對(duì)新農(nóng)合制度的信任。制度效果缺乏說服力，這是任何一個(gè)制度建設(shè)中最為危險(xiǎn)的問題，提高新農(nóng)合的保障水平，創(chuàng)造長期可持續(xù)的吸引力已迫在眉睫。

三、基于收支均衡的可持續(xù)發(fā)展測(cè)算

通過對(duì)新農(nóng)合基金的可持續(xù)性分析發(fā)現(xiàn)，基金的籌資、給付與農(nóng)村人口的醫(yī)療衛(wèi)生需要存在突出的矛盾，為此，我們進(jìn)行假設(shè)性測(cè)算，以“收支平衡、略有結(jié)余”為原則，研究怎樣的基金籌資水平才能滿足農(nóng)民的醫(yī)療需要和制度的可持續(xù)發(fā)展。

總結(jié)相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，學(xué)者們普遍認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)負(fù)擔(dān)水平達(dá)到60%，則說明制度發(fā)揮了較好的作用。假設(shè)新農(nóng)合基金足以支付農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的60%。根據(jù)目前農(nóng)民人均收入水平、集體經(jīng)濟(jì)實(shí)力以及國家財(cái)力等現(xiàn)狀，我國新農(nóng)合集體扶持籌資比例占10%～25%較為合適，因此可以假設(shè)集體扶持占基金總收入的17.5%。

本文測(cè)算公式為：

當(dāng)年農(nóng)村衛(wèi)生費(fèi)用*60%=當(dāng)年基金支出+當(dāng)年集體扶持+當(dāng)年政府補(bǔ)貼

（其中政府補(bǔ)貼未知，需要通過計(jì)算求解）

測(cè)算結(jié)果如下：見表4。

第一，通過測(cè)算發(fā)現(xiàn)，在集體扶持17.5%的基礎(chǔ)上，為了實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合醫(yī)療保障的作用，使其滿足農(nóng)村居民60%的醫(yī)療需要，政府補(bǔ)貼需要達(dá)到1000億元以上。同時(shí)也不難看出，政府補(bǔ)貼呈現(xiàn)逐年遞減的趨勢(shì)?？梢?，隨著地方財(cái)政收入的縮緊，國家正在逐步提高個(gè)人和集體籌資的比例，政府將逐漸轉(zhuǎn)向制度拖底的角色。

第二，從2007年～2012年，測(cè)算出的政府對(duì)新農(nóng)合基金的補(bǔ)貼占政府對(duì)社會(huì)保障和就業(yè)的財(cái)政總支出的22.37%、17.53%、15.93%、13.62%、12.03%和9.11%。這一比例的支出投入對(duì)地府政府來說并不算壓力，符合實(shí)際情況的要求。根據(jù)這6年的支出比例的均值，可以得出2013年新農(nóng)合的政府補(bǔ)貼應(yīng)占我國地方財(cái)政社會(huì)保障和就業(yè)支出的15.10%左右為宜。

第三，新農(nóng)合的人均籌資水平與政府補(bǔ)貼成反比，政府補(bǔ)貼逐年下降，因此個(gè)人籌資水平應(yīng)隨之增長。2012年的新農(nóng)合個(gè)人籌資占人均收入的比重已經(jīng)達(dá)到3.9%，超過了學(xué)術(shù)界要求的2～3%的范圍，繼續(xù)提高只會(huì)導(dǎo)致農(nóng)村居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)的加劇、出現(xiàn)大規(guī)模的逆向選擇風(fēng)險(xiǎn)，因此個(gè)人籌資的可持續(xù)性只有通過增加農(nóng)民的人均收入的絕對(duì)值來實(shí)現(xiàn)，這就要求我們國家未來的農(nóng)村醫(yī)療發(fā)展要建立在提高收入水平的基礎(chǔ)上。

四、小結(jié)與建議

首位獲諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)的女性埃莉諾·奧斯特羅姆在論著《制度激勵(lì)與可持續(xù)發(fā)展：基礎(chǔ)設(shè)施政策透視》中談到：“政策是可持續(xù)的還是不可持續(xù)的，關(guān)鍵取決于作為參與者的個(gè)人在特定制度激勵(lì)范圍內(nèi)所作的理性選擇?！盵17]要想實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合基金制度的可持續(xù)性，提高農(nóng)戶真實(shí)的參合意愿是重中之重。這種意愿不僅需要制度效果的強(qiáng)說服力，也需要制度本身的宣傳吸引力。新型農(nóng)村合作醫(yī)療只有公平且有效的提供需求方想要的，才能實(shí)現(xiàn)基金運(yùn)行長久的可持續(xù)發(fā)展。

在全面覆蓋實(shí)現(xiàn)之后，新農(nóng)合更加強(qiáng)調(diào)個(gè)人在醫(yī)療保障中發(fā)揮的作用，正如測(cè)算結(jié)果表明的，政府補(bǔ)貼的規(guī)模將逐漸縮小，新農(nóng)合的可持續(xù)性歸根到底是要依賴農(nóng)民個(gè)人的繳費(fèi)與投入。政策的改革需要根據(jù)農(nóng)民的特殊性進(jìn)行創(chuàng)新：第一，籌資標(biāo)準(zhǔn)的提高不應(yīng)以占據(jù)更多的農(nóng)民收入為標(biāo)準(zhǔn)，而應(yīng)切實(shí)提高農(nóng)民人均的收入，從經(jīng)濟(jì)能力上降低農(nóng)村居民的醫(yī)保負(fù)擔(dān)；第二，繳費(fèi)形式的創(chuàng)新，農(nóng)村居民與城市職工不同，大多沒有固定的工作，收入來源具有強(qiáng)季節(jié)性，因此不能照搬城市職工醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)形式，要設(shè)計(jì)符合其特點(diǎn)的繳費(fèi)方式；第三，醫(yī)療給付水平的提高，新農(nóng)合的報(bào)銷水平比較低下，導(dǎo)致參合與非參合群體之間差異不大，給付制度缺乏吸引，為此必須實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合基金最大限度的利用，充分滿足農(nóng)民的醫(yī)療需要；第四，籌資渠道的擴(kuò)張，從總體上看，我國新農(nóng)合的籌資渠道過于單一，難以實(shí)現(xiàn)規(guī)模效應(yīng)和收入再分配的作用，因此必須不斷擴(kuò)大籌資渠道，實(shí)現(xiàn)基金的大規(guī)模增長。

總之，建立適合農(nóng)民的新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資給付制度，切實(shí)解決農(nóng)民就醫(yī)看病問題，是實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展的重要步驟，對(duì)于實(shí)現(xiàn)我國城鄉(xiāng)一體化醫(yī)保制度有著關(guān)鍵的意義。

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[14]李立清，李燕凌.《新型農(nóng)村合作醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展研究綜述》，載《中國衛(wèi)生事業(yè)管理》，2012年01期.

[15]郭振宗.《新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資問題現(xiàn)狀及對(duì)策》，載《管理觀察》，2009年1月.

[16]蔡琳，羅力.《論新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資可持續(xù)性》，載《中國衛(wèi)生資源》，2005年第6期.

[17]葉春輝，封進(jìn)，王曉潤.《收入、受教育水平和醫(yī)療消費(fèi)：基于農(nóng)戶微觀數(shù)據(jù)的分析》，載《中國農(nóng)村經(jīng)濟(jì)》，2008.8.

作者簡介：任敏（1990-），女，漢族，山西人，華東政法大學(xué)在讀碩士研究生，研究方向：社會(huì)保障。