社會醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的道德風(fēng)險(xiǎn)及規(guī)避

靳敬敬

【摘要】醫(yī)療領(lǐng)域內(nèi)的道德風(fēng)險(xiǎn)行為嚴(yán)重破壞社?；鸩p害醫(yī)療保障體系公平，基金安全和制度良性運(yùn)行的前提就是妥善解決道德風(fēng)險(xiǎn)的問題。由于醫(yī)療領(lǐng)域的專業(yè)性和信息不對稱的存在，醫(yī)療領(lǐng)域道德風(fēng)險(xiǎn)行為具有相當(dāng)?shù)碾[蔽性和不可預(yù)測性，道德風(fēng)險(xiǎn)問題的解決成為了我國醫(yī)療領(lǐng)域內(nèi)的一個重大難題，使我國醫(yī)療領(lǐng)域費(fèi)用持續(xù)攀升而得不到遏制。醫(yī)療領(lǐng)域道德風(fēng)險(xiǎn)的存在嚴(yán)重阻礙我國醫(yī)療的健康發(fā)展。

【關(guān)鍵詞】社會醫(yī)療保險(xiǎn) 道德風(fēng)險(xiǎn) 產(chǎn)生原因 三改聯(lián)動

醫(yī)療保險(xiǎn)在我國社保體系當(dāng)中占據(jù)很大的地位，醫(yī)療的健康發(fā)展與每個公民的日常生活息息相關(guān)。但是醫(yī)療領(lǐng)域道德風(fēng)險(xiǎn)問題的嚴(yán)重性，阻礙醫(yī)療保險(xiǎn)功能的正常發(fā)揮，制約醫(yī)?；鸬恼＿\(yùn)轉(zhuǎn)。本文章提到的“道德風(fēng)險(xiǎn)”是指在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域主客體在追求自身利益最大化時(shí)而做出的一些損害他人的行為進(jìn)而給政府和社會帶來嚴(yán)重的損失。我國社會醫(yī)療保險(xiǎn)的改革開始的比較晚，相關(guān)的體制建設(shè)并不完善，因此我國道德風(fēng)險(xiǎn)問題尤其嚴(yán)重。

一、醫(yī)療領(lǐng)域道德風(fēng)險(xiǎn)的表現(xiàn)

（一）診療檢查以及各種治療效果

由于市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，部分醫(yī)生越來越看重經(jīng)濟(jì)利益。面對迫切需要治療的患者，醫(yī)生暫時(shí)忘記了白衣天使的職責(zé)所在。明明可以做一些常規(guī)檢查就可以解決的小毛病，到了醫(yī)生那里就成了需要全面檢查的大隱患。單純的追求醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，從而忽略了病患的心理感受，曉之以情動之以理的說服患者做高新儀器的檢查。筆者有一次親生經(jīng)歷，朋友因?yàn)獒四_去醫(yī)院，醫(yī)生看了一眼就讓去做血檢。讓筆者很是無語。做體檢的出發(fā)點(diǎn)是為了更好的了解病人的病情，而不是部分醫(yī)生賺錢的手段和方式。

（二）不合理的用藥以及處方問題

由于現(xiàn)在現(xiàn)在藥品價(jià)格要高于醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格，導(dǎo)致醫(yī)療工作者和制藥行業(yè)的工作者相互合作。醫(yī)生通過給患者開好藥、開貴藥從藥品銷售方那里拿到回扣。對于患者來說，幾塊錢的藥就可以解決的小感冒，卻拿到手幾百塊錢的進(jìn)口藥。暫且不論藥效是否一樣，但價(jià)格方面就不是每一個人都能承受的?，F(xiàn)在的情況是，可吃可不吃的藥一定要吃。增加患者的消費(fèi)。醫(yī)生之間比得就是誰賣出去的藥多而不是誰又解決了哪個疑難雜癥。對于處方藥，大多醫(yī)院采取分解處方或者是限制處方金額等方式達(dá)到多收費(fèi)的目的。

（三）住院方面存在的問題

有的醫(yī)院不遵守規(guī)范的出入院標(biāo)準(zhǔn)，對于可以出院休養(yǎng)的病人卻讓他繼續(xù)留院觀察，可以在門診部治療的病人卻鼓勵他住院治療。變相地收取病人的費(fèi)用，從而套取醫(yī)療保險(xiǎn)金。

（四）收費(fèi)方面存在的問題

雖然我國已經(jīng)出臺了很多措施對醫(yī)院的違規(guī)收費(fèi)行為進(jìn)行整改，但是現(xiàn)在的醫(yī)院收費(fèi)方面仍然存在許多問題。主要的表現(xiàn)形式為：醫(yī)院以服務(wù)成本提高增加各項(xiàng)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，國家讓調(diào)高的藥品價(jià)格一定會調(diào)高，但是國家讓降的藥品價(jià)格卻怎么都降不下來。在給病人開收據(jù)時(shí)，床位、陪伴費(fèi)被巧妙地改成了治療費(fèi)或者是換藥費(fèi)。有的醫(yī)院在最后的賬單中竟然出現(xiàn)了數(shù)額夸張的其他費(fèi)用。何為其他費(fèi)用？讓患者根本不清楚自己的錢都花在了什么地方。醫(yī)療市場的監(jiān)督機(jī)構(gòu)在進(jìn)行規(guī)范檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)有的醫(yī)院自己制定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。舉個例子來說，手術(shù)中所需要的的各種一次性耗材本來就包含在手術(shù)價(jià)格之中，但是卻被醫(yī)院重新作為收費(fèi)項(xiàng)目。同樣的事情在住院部也是常見，病人住院所需的床單、必須生活用品等費(fèi)用常常也被重復(fù)收費(fèi)。

（五）病人的醫(yī)療費(fèi)用節(jié)約意識不足

在實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度之前，我國實(shí)行的是公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度，職工看病是不需要自己繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的，導(dǎo)致職工在看病市沒有費(fèi)用開銷大小的概念，在醫(yī)院看病時(shí)，不管自己的病情如何，一味地然讓醫(yī)生給自己開好點(diǎn)的藥或者是多開點(diǎn)藥?，F(xiàn)在雖然出臺了醫(yī)療保險(xiǎn)制度，卻出現(xiàn)了另外一種現(xiàn)象。有些人用自己的醫(yī)?？ńo家人看病，因?yàn)槌挚ㄈ耸巧眢w健康的年輕人，他根本用不到醫(yī)?？ɡ锏腻X。所以他就拿著醫(yī)?？ㄈザc(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)買保健藥品送給家人，更有甚者是用醫(yī)?？ㄈニ幍曩I生活用品。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域道德風(fēng)險(xiǎn)形成的原因

（一）扭曲的委托——代理關(guān)系誘發(fā)道德風(fēng)險(xiǎn)

在醫(yī)療市場上，由于醫(yī)療產(chǎn)品及需求的不確定性，醫(yī)生代替患者選擇醫(yī)療藥品，換句話說，患者把醫(yī)療產(chǎn)品的選擇權(quán)讓渡給了醫(yī)生，彼此之間形成一種委托代理關(guān)系，這樣醫(yī)生成為代理人患者成了委托人，在醫(yī)療市場上，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為第三方支付人，其委托醫(yī)生為患者提供所需的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)生與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間形成委托代理關(guān)系，保險(xiǎn)市場成了委托人醫(yī)生成為其代理人，醫(yī)生便處于雙重委托關(guān)系之中，他既是保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的代理人又是患者的代理人。醫(yī)生則處于三方關(guān)系的樞紐地位。醫(yī)生的利益與患者的利益以及保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的利益存在沖突，這樣醫(yī)生會為了自己的利益而放棄患者的利益，醫(yī)生損害患者的行為是很難檢測出來的。

（二）法制觀念淡薄

目前中國醫(yī)療環(huán)境中法律機(jī)制軟約束，醫(yī)院聲譽(yù)監(jiān)管力度不足，監(jiān)管缺位等問題，導(dǎo)致了醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)的行為被檢測出來的可能性很低，被起訴的概率更低。即使被發(fā)現(xiàn)、被起訴，懲戒力度也是嚴(yán)重不足。起不到對醫(yī)生震懾作用，這樣醫(yī)生會變本加厲反而做出嚴(yán)重違背委托人意愿的事。

（三）信息不對稱

道德風(fēng)險(xiǎn)即委托人不能準(zhǔn)確的查覺代理人的行為，而且醫(yī)生掌握的信息多于患者，醫(yī)生對患者的身體狀況十分了解，而患者占據(jù)信息的劣勢地位，再加上自己的專業(yè)知識不足，進(jìn)而只能聽從醫(yī)生的囑咐。如果信息是對稱的并且是全透明的，醫(yī)療市場中的主客體都能準(zhǔn)確把握與自己有關(guān)的所有信息，道德風(fēng)險(xiǎn)問題也就不會存在，醫(yī)生的行為也能被準(zhǔn)確的察覺。

（四）存在外生隨機(jī)變量

在醫(yī)療領(lǐng)域，每個患者的身體素質(zhì)存在差異，對于同一種疾病而言，對于不同的人醫(yī)生會采取不同的診療措施，這樣第三方就無法通過診療結(jié)果來定位醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量，在這種情況下，患者不同的身體素質(zhì)就是一種外生隨機(jī)變量。由于這些隨機(jī)變量的存在，恰巧給醫(yī)生的道德風(fēng)險(xiǎn)提供了一個誘惑，或者說是監(jiān)管中又多了一個漏洞。

三、社會醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域道德風(fēng)險(xiǎn)的規(guī)避措施

（一）醫(yī)療衛(wèi)生體制改革

將國有醫(yī)院從衛(wèi)生行政部門劃撥出來，由國資委發(fā)起對國有醫(yī)院的存量改革。第一，國有醫(yī)院屬于國有資產(chǎn)，劃歸國資委管理也是理所當(dāng)然。第二，真正實(shí)行管辦分離。使國有醫(yī)院真正獨(dú)立于政府之外。為醫(yī)院形成市場聲譽(yù)機(jī)制奠定基礎(chǔ)；解除政府的衛(wèi)生行政部門和國有醫(yī)院之間的連帶關(guān)系，充分的發(fā)揮衛(wèi)生行政部門的監(jiān)管職能。第三，由國資委發(fā)起對國有醫(yī)院的存量改革。將醫(yī)院功能界定為為醫(yī)生提供醫(yī)療設(shè)備、基礎(chǔ)服務(wù)設(shè)施（病床）和醫(yī)療輔助人員（如護(hù)士和麻醉師等等）。醫(yī)生與醫(yī)院的關(guān)系由附屬變?yōu)槠降鹊氖袌鼋灰钻P(guān)系。另外對醫(yī)療領(lǐng)域規(guī)模經(jīng)濟(jì)起到顯著作用、醫(yī)生之間需要保持密切的協(xié)作，實(shí)行掛牌行醫(yī)診療制度，用來明晰醫(yī)院聲譽(yù)與個人聲譽(yù)。從根本上改變醫(yī)生的附屬身份，使其成為醫(yī)院各個科室的所有者，將醫(yī)院變成松散的科室聯(lián)盟。另外積極吸收民間資本進(jìn)入，推行增量改革。民間資本進(jìn)入時(shí)應(yīng)該采取嚴(yán)格的資格審查，明確其是投資者還是投機(jī)者。取消國有醫(yī)院的評定行政級別制度，是醫(yī)院真正成為獨(dú)立的市場主體，培育醫(yī)院的市場聲譽(yù)。目前，國有醫(yī)院的聲譽(yù)均來自政府，因此，醫(yī)療供方不在乎患者口碑。正是這種行政級別評定制度歪曲了醫(yī)療供方聲譽(yù)機(jī)制。放松政府對醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的管制。這樣做不僅可以解決以藥養(yǎng)醫(yī)的問題，同時(shí)也能有效的形成醫(yī)療市場聲譽(yù)機(jī)制。只有醫(yī)院的聲譽(yù)在市場上具有了價(jià)值。醫(yī)院才有動力積極樹立市場聲譽(yù)，而醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格便能通過市場供求之間的博弈達(dá)到均衡狀態(tài)。

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革

醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)的不同之處還在于醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)具有強(qiáng)大的信息功能和談判功能。從理論上講，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為一個整體比市場上任何單獨(dú)的個體都具有強(qiáng)大的談判功能，包括搜集信息功能、和震懾能力，可以有足夠的力量與醫(yī)院進(jìn)行博弈，解決醫(yī)療市場的信息不對稱問題，規(guī)制醫(yī)療供給方的道德風(fēng)險(xiǎn)，積極鼓勵醫(yī)療供方市場聲譽(yù)機(jī)制的樹立，降低診療費(fèi)用，這種狀況在中國還不太理想。醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的重點(diǎn)是通過建立機(jī)制來激勵醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的信息和談判功能?；舅悸肥牵荷鐣t(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與勞動保障行政部門脫離父子關(guān)系，衛(wèi)生行政部門與新型醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)脫離父子關(guān)系，改變作為政府附屬物的身份，形成參保者可以自行選擇醫(yī)保機(jī)構(gòu)、而醫(yī)保機(jī)構(gòu)也可以自行選擇醫(yī)院的競爭狀況。附屬關(guān)系的存在使醫(yī)保機(jī)構(gòu)和政府息息相關(guān)，醫(yī)院既缺乏外部競爭壓力，又缺乏內(nèi)部改善的動力，只是簡單履行任務(wù)，甚至可能與醫(yī)療供方合謀，喪失其信息功能和談判功能。解除附屬關(guān)系，是醫(yī)保機(jī)構(gòu)獨(dú)立于政府之外。醫(yī)保便有了生存壓力，必須搜集有關(guān)醫(yī)療供方的信息，與醫(yī)療供方認(rèn)真談判。

（三）藥品流通體制改革

在這三項(xiàng)改革之中，最重要的是醫(yī)療衛(wèi)生制度，醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革起到重要補(bǔ)充作用。如果前兩項(xiàng)改革取得成功，醫(yī)療市場聲譽(yù)機(jī)制和第三方購買機(jī)制就可以很容易的建立下來。藥品流通領(lǐng)域中的價(jià)格問題也將迎刃而解。前兩項(xiàng)體制改革的成功。使藥品市場上具有兩大談判力量，一是醫(yī)療供給方，二是醫(yī)保機(jī)構(gòu)。通過在市場上正常的討價(jià)還價(jià)將會大大降低藥品原先的價(jià)格。

四、總結(jié)

道德風(fēng)險(xiǎn)在醫(yī)療領(lǐng)域內(nèi)是非常嚴(yán)重的，對經(jīng)濟(jì)生活各方面都產(chǎn)生了消極影響，但并非是沒有辦法解決，只要堅(jiān)持三改聯(lián)動的正確方向，醫(yī)療領(lǐng)域最終講走上正軌，道德風(fēng)險(xiǎn)也會得到有效的遏制，我們可以借鑒西方國家一些成功的改革經(jīng)驗(yàn)，再結(jié)合本國的具體國情加以改正。政府應(yīng)該切實(shí)采取一些積極地政策，這樣我們醫(yī)療領(lǐng)域才能健康順利的向前發(fā)展。

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