改良髖關(guān)節(jié)直接外側(cè)入路行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

靳江波 李傳禹 賀剛 李堂貴 蔡周文 林月秋 李冬生 何松 李卓陽 施越 熬成順 孟洋

[摘要] 目的 探討利用改良髖關(guān)節(jié)直接外側(cè)入路行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。方法 整群選擇自2010年10月—2015年10月期間在該院進(jìn)行的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)187例患者，分為對照組（后外側(cè)入路）76例，實(shí)驗(yàn)組（改良直接外側(cè)入路）111例。觀察兩組切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中失血量、并發(fā)癥、疼痛VAS評分及Oswestry功能障礙數(shù)的差別。結(jié)果 2組手術(shù)時間（65 min vs 61 min）、切口長度（11.2 cm vs 11.6 cm）、并發(fā)癥（5.3% vs 7.2%）、疼痛VAS評分及Oswestry功能障礙數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），術(shù)中失血量（16.25 mL vs 46.25 mL），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 經(jīng)改良直接外側(cè)入路行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，具有良好暴露、操作順暢、對組織結(jié)構(gòu)干擾小、破壞少，術(shù)中出血量少，值得臨床應(yīng)用與推廣。

[關(guān)鍵詞] 髖關(guān)節(jié)；直接外側(cè)入路 ；全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

[中圖分類號] R68 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2016）03（c）-0099-03

Modified Hip Direct Lateral Approach Total Hip Arthroplasty

JIN Jiang-bo， LI Chuan-Yu， HE Gang， LI Tong-gui， CAI Zhou-wen， LIN Yue-qiu， LI Dong-sheng， He Song，

LI Zhuo-yang， SHI Yue， AO Cheng-shun， MENG Yang

Kunming Tongren Hospital orthopedics， Kunming，Yunnan Province，650228 China

[Abstract] Objective To investigate the use of modified direct lateral hip approach total hip arthroplasty. Methods Since October 2010 - the total hip in October 2015 in our department during the replacement surgery 187 cases were divided into a control group （lateral approach） 76 cases， the experimental group （modified direct lateral approach） 111 cases. Were observed incision length， operative time， intraoperative blood loss， complications， pain VAS and Oswestry disability score difference numbers. Results 2 operation time （65 min vs 61 min）， cut length （11.2 cm vs 11.6 cm）， complications （5.3% vs 7.2%）， pain VAS and Oswestry disability scores count was no significant difference （P>0.05）， intraoperative blood loss （16.25 mL vs 46.25 mL） difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The modified direct lateral approach total hip arthroplasty， with good exposure， smooth operation， organizational structure interference， less damage， less blood loss， worthy of clinical application and promotion.

[Key words] Hip； Direct lateral approach；Total hip arthroplasty

經(jīng)過幾十年的發(fā)展，髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)已在我國二級以上醫(yī)院廣泛開展。臨床常見手術(shù)入路方式包括髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路、髖關(guān)節(jié)前外側(cè)入路和髖關(guān)節(jié)直接外側(cè)入路3種，其中應(yīng)用最為廣泛的為后外側(cè)入路，但其存在遺留慢性疼痛、異位骨化等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。傳統(tǒng)入路方式為直接外側(cè)入路，因其操作相對復(fù)雜、暴露局限等原因臨床應(yīng)用較少。近年來由于醫(yī)療水平的發(fā)展，臨床研究者對傳統(tǒng)直接外側(cè)入路進(jìn)行了改良，即改良直接外側(cè)入路，該種入路方式對患者造成的創(chuàng)傷小，且遠(yuǎn)期并發(fā)癥低于后外側(cè)入路。鑒于此，為進(jìn)一步分析改良直接外側(cè)入路的臨床效果，該研究整群選取2010年10月—2015年10月期間在該科進(jìn)行的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)187例患者，分別采用后外側(cè)入路與改良直接外側(cè)入路治療，對比其臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

此研究對象整群選自2010年10月—2015年10月期間在該院進(jìn)行的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)187例患者，將其隨機(jī)分為2組。對照組76例，男43例，女33例，年齡38～76歲，平均年齡（42.17±3.7）歲，股骨頭壞死40例，骨關(guān)節(jié)炎14例，外傷性股骨頭/頸骨折19例，陳舊性股骨頸骨折不愈合3例。實(shí)驗(yàn)組111例，男76例，女35例，年齡32～79歲，平均年齡（43.37±4.1）歲，股骨頭壞死59例，骨關(guān)節(jié)炎19例，外傷性股骨頭/頸骨折23例，陳舊性股骨頸骨折不愈合10例。2組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有分組研究對比價值。所有入選患者均無明顯手術(shù)禁忌，髖臼形態(tài)良好，無股骨近端畸形。簽署知情同意書，并經(jīng)該院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法

2組均由同一組手術(shù)醫(yī)師完成。對照組：后外側(cè)入路，側(cè)臥位，按照Gibson入路進(jìn)行操作；假體安裝完畢后，常規(guī)C型臂透視觀察假體位置；術(shù)畢沖洗術(shù)野，放置引流管，0號可吸收線縫合關(guān)節(jié)囊，3號可吸收線間斷縫合筋膜和皮下，縫線縫合皮膚。

實(shí)驗(yàn)組：改良直接外側(cè)入路，側(cè)臥位，髖關(guān)節(jié)伸直位，經(jīng)股骨大粗隆中線稍偏前側(cè)縱向直行切口，長10～12 cm，其中1/3位于粗隆近側(cè)，2/3位于粗隆以遠(yuǎn)；沿切口依次切開皮膚、皮下組織和闊筋膜至骨膜下，用電刀于骨膜下向前內(nèi)側(cè)剝離，同時助手輔助外旋患肢增加暴露，直至顯露小粗隆為止；將闊筋膜張肌翻向前方，縱行切開關(guān)節(jié)囊顯露出股骨頭和股骨頸；余下操作同傳統(tǒng)方法，假體安轉(zhuǎn)完畢及術(shù)畢操作同對照組。注意：切口向遠(yuǎn)端勿超過5 cm，以免損傷旋股外側(cè)動脈的橫支，出血明顯，止血困難[2-3]。

1.3 術(shù)后處理及隨訪

1.3.1 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)抗感染治療3～5 d，24～48 h引流量少于50 mL/d拔除引流管，1周內(nèi)鎮(zhèn)痛治療，48～72 h后患肢CPM功能練習(xí)，利伐沙班口服至術(shù)后2周，3個月內(nèi)保護(hù)下患肢部分負(fù)重。

1.3.2 隨訪及觀察指標(biāo) 術(shù)后1、3、6、12、24、36個月復(fù)查，進(jìn)行髖關(guān)節(jié)疼痛VAS評分，關(guān)節(jié)活動Harris評分[4]。

1.4 統(tǒng)計方法

所得數(shù)據(jù)利用SPSS 11.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組病例中，對照組手術(shù)切口平均11.26 cm，術(shù)中失血量平均186 mL，手術(shù)時間平均65 min；實(shí)驗(yàn)組手術(shù)切口平均10.78 cm，術(shù)中失血量平均148 mL，手術(shù)時間平均61 min；手術(shù)切口差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），術(shù)中失血量差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后，對照組出現(xiàn)3例線孔反應(yīng)，1例脂肪液化，經(jīng)換藥后好轉(zhuǎn)；實(shí)驗(yàn)組出現(xiàn)5例線孔反應(yīng)，3例脂肪液化，經(jīng)積極換藥后愈合，2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。2組均未出現(xiàn)脫位、傷口或假體周圍感染、肺感染及肺栓塞和DVT等的情況。2組病歷術(shù)后1、3、6、12、24個月及36個月復(fù)查，患側(cè)髖關(guān)節(jié)功能良好，2組病例均獲得12～36個月隨訪，平均20.5個月。

2.1 兩組病例術(shù)后疼痛VAS評分比較

2.2 兩組病例術(shù)后Harris評分比較

3 討論

我國使用人工全髖關(guān)節(jié)置換治療髖部疾病起始于20世紀(jì)70年代初。經(jīng)過幾十年的發(fā)展，髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)已在我國二級以上醫(yī)院廣泛開展。常用的手術(shù)入路有3種：髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路、髖關(guān)節(jié)前外側(cè)入路和髖關(guān)節(jié)直接外側(cè)入路。其中，髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路（又稱Gibson入路）因其對髖部結(jié)構(gòu)破壞最小、干擾最少，是最常用的人工髖關(guān)節(jié)外科顯露途徑[5]；但Gibson入路仍然要切斷梨狀肌、閉孔內(nèi)肌和上、下孖肌，加重患者術(shù)后疼痛、延遲術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能鍛煉時間，造成部分患者遺留慢性疼痛、異位骨化甚至髖部外展受限等遠(yuǎn)期不良后果[6]。

該院骨科自2010年10月前后，在總結(jié)既往經(jīng)驗(yàn)、反復(fù)分析傳統(tǒng)手術(shù)途徑的基礎(chǔ)上，應(yīng)用改良髖關(guān)節(jié)直接外側(cè)入路進(jìn)行了111例全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，并與后外側(cè)入路行全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者進(jìn)行對比分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：兩組患者手術(shù)時間、手術(shù)切口、并發(fā)癥、疼痛VAS評分及Oswestry功能障礙數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），術(shù)中失血量差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。由此可見，改良髖關(guān)節(jié)直接外側(cè)入路行全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)安全可靠，具有手術(shù)時間短、術(shù)后出血量少、術(shù)后并發(fā)癥少、疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)，可與后外側(cè)入路相媲美，甚至優(yōu)于該種方式。桑偉林等[7]學(xué)者以160例患者進(jìn)行研究，其中78例為直接前方入路，82例為后側(cè)方入路，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：直接前方入路組術(shù)后Harris評分、疼痛評分與后側(cè)方入路組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），他認(rèn)為直接前方入路能促進(jìn)術(shù)后盡快康復(fù)，有效提高髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。該研究與其結(jié)果基本一致。這可能是由于改良髖關(guān)節(jié)直接外側(cè)入路暴露直接，其自股骨大粗隆處劈開闊筋膜后進(jìn)行全層骨膜下剝離，不額外切斷其他肌肉組織即能清晰顯露術(shù)野，故而使術(shù)中出血量更少，對患者造成的創(chuàng)傷更小，利于術(shù)后盡快康復(fù)；另外術(shù)后不會明顯增加患者疼痛程度，有利于患者早期開始髖關(guān)節(jié)功能練習(xí)，有助于減少異位骨化的發(fā)生率[8]。此外，有文獻(xiàn)報道[9]，該種入路方式遠(yuǎn)期疼痛發(fā)生率和疼痛程度更低。而臨床研究表明[10]，改良髖關(guān)節(jié)直接外側(cè)入路降低了手術(shù)操作難度和風(fēng)險（遠(yuǎn)離坐骨神經(jīng)），更有利于縮短手術(shù)時間，減少失血量，更便于基層醫(yī)院和初學(xué)者操作。

綜上所述，經(jīng)改良直接外側(cè)入路行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，具有良好暴露、操作順暢、對組織結(jié)構(gòu)干擾小、破壞少，術(shù)中出血量少，值得臨床應(yīng)用與推廣。

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