分析居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌構(gòu)建

于鑫

【摘 要】依據(jù)相關(guān)政策指引，“在有條件的地區(qū)逐步試行門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌”，全國(guó)各地開(kāi)始根據(jù)自身的情況進(jìn)行評(píng)定，建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌，從而減輕居民門(mén)診就醫(yī)的壓力。本文主要討論地是居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診的統(tǒng)籌構(gòu)建問(wèn)題。

【關(guān)鍵詞】居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；門(mén)診統(tǒng)籌；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

隨著我國(guó)醫(yī)療制度建設(shè)地不斷發(fā)展與完善，關(guān)于居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診制度地建立正在進(jìn)行。醫(yī)療保險(xiǎn)支付門(mén)診醫(yī)療醫(yī)療費(fèi)用具有多種形式，門(mén)診統(tǒng)籌作為其中的一種，擴(kuò)大了醫(yī)保的治療支付范圍，將參保人員的門(mén)診費(fèi)用也納入進(jìn)來(lái)，由個(gè)人和基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金共同負(fù)擔(dān)。目前有兩種模式：一種是門(mén)診特殊病和慢性病保障模式；一種是普通門(mén)診保障模式。

一、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診的功能與定位

人們對(duì)于醫(yī)療設(shè)備和服務(wù)要求越來(lái)越高，門(mén)診統(tǒng)籌對(duì)于促進(jìn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展具有重要作用。首先，基本醫(yī)療制度的建立就是需要滿(mǎn)足居民對(duì)于基本醫(yī)療制度的需求，而普通門(mén)診就是居民對(duì)于基本醫(yī)療制度的需求之一，而對(duì)于基本門(mén)診制度的建立，可以有效增加居民的參保率和覆蓋面，只有將自身的醫(yī)療制度建設(shè)完備，才能真正發(fā)揮基本醫(yī)療建設(shè)的服務(wù)功能。

在現(xiàn)實(shí)情況下，基本醫(yī)療制度主要是以大病和進(jìn)行住院補(bǔ)償為制度設(shè)計(jì)，但是存在的問(wèn)題就在于居民的實(shí)際受益面不廣，居民的參保積極性降低，對(duì)于居民的衛(wèi)生服務(wù)需求引導(dǎo)工作沒(méi)有辦法得到有效實(shí)施，居民及時(shí)即使得病了，也無(wú)法得到合理完善的治療，而且醫(yī)療資源向基層的流動(dòng)有了阻礙，投入效果不明顯。

醫(yī)療保險(xiǎn)制度就是將廣大居民進(jìn)行繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)金進(jìn)行集中，用來(lái)補(bǔ)償少數(shù)發(fā)展疾病的參?；颊咚斐傻膿p失，這樣才能有效地發(fā)揮保險(xiǎn)的作用。另外，目前，我國(guó)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平制約了醫(yī)療制度的層次，只能以大病和住院保障作為切入點(diǎn)。普通門(mén)診主要支付的費(fèi)用較少，依據(jù)目前居民的生活水平，對(duì)于支付小額的門(mén)診費(fèi)用來(lái)說(shuō)還不足以造成過(guò)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，主要還是以自我保障為主。

因此在進(jìn)行基本醫(yī)療建設(shè)的門(mén)診統(tǒng)籌時(shí)，將可以在門(mén)診解決的疾病直接選擇在門(mén)診診療解決，將可能引發(fā)的高額醫(yī)藥費(fèi)用在門(mén)診可以得到基本的化解，從而有效避免可能會(huì)有嚴(yán)重疾病從而引發(fā)醫(yī)藥費(fèi)用的大額支付。

二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診的管理服務(wù)建設(shè)

為了有效地提升醫(yī)療制度發(fā)展水平，擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)的范圍，在有限的醫(yī)療資金下進(jìn)行合理、有效、科學(xué)地安排與選擇。因?yàn)槟壳吧鐓^(qū)的衛(wèi)生服務(wù)具有價(jià)廉、安全、高效等優(yōu)勢(shì)，是提升城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌服務(wù)的重點(diǎn)選擇對(duì)象。

為了達(dá)到雙贏的局面，在進(jìn)行門(mén)診統(tǒng)籌建設(shè)時(shí)可以選擇小病進(jìn)社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院的方法，為居民提供更加具有服務(wù)功能的門(mén)診制度，解決居民看病難，花錢(qián)多等問(wèn)題，還可以規(guī)范醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的合理化分流，推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)門(mén)診制度的完善與發(fā)展，促進(jìn)管理制度的改善。

在進(jìn)行社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌建設(shè)的過(guò)程中，需要根據(jù)不同地區(qū)的不同情況進(jìn)行合理地分配與安排，在一些有條件的地區(qū)，可以進(jìn)行社區(qū)首診，實(shí)現(xiàn)社區(qū)的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)逐步代替醫(yī)院的門(mén)診制度，社區(qū)可以選擇治療一些常見(jiàn)病癥，這樣可以有效地緩解醫(yī)院就診壓力。在一些暫時(shí)還不具備首診條件，無(wú)法提供比較完善的醫(yī)療服務(wù)的地方，不需要強(qiáng)行發(fā)展基層性的首診制度，可以放寬到更高一級(jí)的醫(yī)院或者醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，建立健全基層的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)功能和范圍，吸引更多的居民享受到基本的醫(yī)療門(mén)診服務(wù)，提升服務(wù)質(zhì)量和類(lèi)型。

醫(yī)療服務(wù)水平的提升，需要增加相關(guān)的管理統(tǒng)籌人員，提升管理服務(wù)效率，優(yōu)化管理福利，簡(jiǎn)化經(jīng)辦程序，提升信息化水平。對(duì)于管理統(tǒng)籌需要日趨嚴(yán)格，將深化管理的觸角發(fā)展到各個(gè)方面，對(duì)于員工要建立有效的考核管理制度，完善醫(yī)療服務(wù)水準(zhǔn)，對(duì)于有積極表現(xiàn)的員工要進(jìn)行適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)勵(lì)，提升醫(yī)療工作人員對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的意識(shí)。對(duì)于基層的醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要進(jìn)行評(píng)級(jí)，促使醫(yī)療服務(wù)部門(mén)提升自己的服務(wù)質(zhì)量，通過(guò)日漸完善的管理和服務(wù)從而獲得大眾的認(rèn)可。

三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診的支付制度

基本醫(yī)療門(mén)診制度的統(tǒng)籌發(fā)展需要付費(fèi)制度的配合。在支付的方式上，可以建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間合理的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，居民可以自行選擇自己所要選擇的醫(yī)療門(mén)診機(jī)構(gòu)，居民的就診人數(shù)將直接影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入，這樣有效的競(jìng)爭(zhēng)制度，將不得不提醒醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善自身的服務(wù)，提升為居民服務(wù)的質(zhì)量，從而獲得更大的優(yōu)勢(shì)。對(duì)于一些慢性病的治療，可以在門(mén)診進(jìn)行合理的安排，從而有效的減輕居民的負(fù)擔(dān)，有效防止門(mén)診費(fèi)用的激增。

在門(mén)診統(tǒng)籌制度發(fā)展的前期，存在資金的短缺問(wèn)題，因此對(duì)于門(mén)診統(tǒng)籌的覆蓋面需要進(jìn)行合理的規(guī)劃，對(duì)于門(mén)診治療所需要的費(fèi)用應(yīng)該就只針對(duì)于門(mén)診治療。

目前我國(guó)的基本藥物已經(jīng)多達(dá)幾百種，已經(jīng)能夠基本滿(mǎn)足居民的日常需求，但是還是需要各地區(qū)的情況，進(jìn)行合理的藥物分配，這樣既可以避免藥物的浪費(fèi)，又可以保證居民對(duì)于藥物的需求。

四、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診制度研究的不足

在我國(guó)，門(mén)診統(tǒng)籌制度才剛剛起步，日后發(fā)展可能遇到的問(wèn)題還有很多，需要對(duì)門(mén)診制度進(jìn)行進(jìn)一步合理的定位，對(duì)于醫(yī)療基金進(jìn)行合理的利用，但是由于目前研究較少，醫(yī)療門(mén)診制度的發(fā)展較為緩慢，需要根據(jù)目前的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和居民的生活水準(zhǔn)，展開(kāi)大量的基層研究，從而保障基本醫(yī)療門(mén)診統(tǒng)籌制度的完善。

五、總結(jié)

基本醫(yī)療制度門(mén)診統(tǒng)籌制度的建立，對(duì)于完善基本醫(yī)療制度具有重要作用，滿(mǎn)足居民的基本醫(yī)療制度需求，對(duì)于促進(jìn)社會(huì)的發(fā)展與和諧具有重要作用。

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