降鈣素原在不同危重患者中鑒別感染的能力

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降鈣素原在不同危重患者中鑒別感染的能力

敬毅1劉仟2劉建平3劉勇1

【摘要】目的 目前降鈣素原（PCT）是一種廣泛應(yīng)用于臨床的感染標(biāo)志物，但其診斷能力受多種因素干擾，為此，本研究前瞻性觀察PCT在不同危重病患者中的表現(xiàn)，以綜合評(píng)價(jià)其診斷價(jià)值。方法 自2015 年3～9月，連續(xù)性納入危重病患者，主要納入呼吸科、腦外科、普外科3個(gè)科室患者，記錄患者各項(xiàng)臨床資料，并測(cè)定其降鈣素原的表達(dá)水平。結(jié)果 共171名患者納入研究，其中呼吸科75名、腦外科61名、普外科35名，PCT診斷感染的受試者工作特征（ROC）曲線下面積在3個(gè)科室分別為0.78、0.54、0.89，總體患者的ROC曲線下面積為0.69。結(jié)論 PCT在不同種類重癥患者中診斷感染能力存在差異，診斷價(jià)值：普外科＞呼吸科＞腦外科，因此，用PCT值判斷感染應(yīng)具體分析、動(dòng)態(tài)觀察。

【關(guān)鍵詞】降鈣素原；診斷；感染；重癥患者

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，更多病情危重的患者有望在重癥醫(yī)學(xué)科得到救治，但感染仍然是重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生的主要挑戰(zhàn)之一。僅醫(yī)院感染約占總體感染的20%，如加上院外感染患者，感染比例在30%以上[1-2]。如患者發(fā)生感染，住院時(shí)間與費(fèi)用會(huì)明顯增加，死亡率也會(huì)升高3倍以上[3]。因此，早期正確診斷感染對(duì)于危重患者非常重要，有利于及時(shí)使用抗生素與降低器官衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。降鈣素原（PCT）是目前廣泛使用的感染標(biāo)志物之一。該標(biāo)志物由甲狀腺C細(xì)胞產(chǎn)生，為116位氨基酸的降鈣素前體，在細(xì)菌感染時(shí)會(huì)明顯升高，具有較好的診斷價(jià)值[4-5]。但該標(biāo)志物也有不足之處，不同的病原產(chǎn)生不同的免疫反應(yīng)，因此PCT表達(dá)水平也有所差異，非感染性炎癥反應(yīng)（如重大手術(shù)、胰腺炎、嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷等原因）也會(huì)引起PCT假陽(yáng)性升高。這些干擾因素使PCT在不同的疾病中的表現(xiàn)可能有較大差異，但該類研究在既往的文獻(xiàn)中鮮有報(bào)道。為此，我們開展此研究，以探查PCT在不同疾病中的表現(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，從2015年3～9月，前瞻性、連續(xù)性地納入新入我院重癥醫(yī)學(xué)科患者，包括所有16歲以上的呼吸科、腦外科、普外科可疑感染患者，16歲以下，存在嚴(yán)重腎功能不全、腫瘤終末期患者、免疫功能缺陷以及上述3個(gè)科室之外患者排除在研究之外。錄入所有患者入科時(shí)性別、年齡、疾病診斷、生命體征與相關(guān)檢查檢驗(yàn)結(jié)果。

1.2 感染的判定

感染由3名臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師綜合患者癥狀、體征、化驗(yàn)、檢查結(jié)果共同討論判定，主要包括：發(fā)熱（≥38℃超過(guò)2 d）；存在感染灶并有紅、腫、熱、痛以及不正常分泌物等相關(guān)表現(xiàn)；血象升高；影像學(xué)發(fā)現(xiàn)感染征象：包括不能用其它原因解釋的肺部浸潤(rùn)影與漿膜腔積液；分泌物涂片或培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)有意義的病原微生物。

1.3 PCT測(cè)定

患者于入科后12 h內(nèi)抽取靜脈血3 ml，血凝固后離心10 min，離心機(jī)轉(zhuǎn)速1 500 r/min，采用雅培I2000化學(xué)發(fā)光分析系統(tǒng)測(cè)定PCT水平（雅培 I2000 PCT試劑盒），測(cè)定人員不知道患者感染情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，如數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布且方差齊性則采用t檢驗(yàn)，如不符合則采用秩和檢驗(yàn)，使用受試者工作特征（ROC）曲線下面積（AUC）評(píng)價(jià)PCT的診斷價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

一共171例患者納入研究，呼吸科75例，腦外科61例，普外科35例。3個(gè)科室患者感染比率分別為76%、54%、57%，APACHEⅡ評(píng)分分別為19.3、25.3、21.3，PCT水平分別為4.52、1.31、13.61，結(jié)果見表1。

2.2 非感染組與感染組PCT對(duì)比

呼吸科非感染組與感染組PCT分別為0.23 ng/ml、5.34 ng/ml，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01；腦外科非感染組與感染組PCT分別為1.54 ng/ml、1.17 ng/ml，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P=0.59；普外科非感染組與感染組PCT分別為1.13 ng/ml、22.97 ng/ml，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01，結(jié)果見表2。

2.3 PCT在不同患者中的診斷價(jià)值

PCT診斷感染的AUC在呼吸科、腦外科、普外科分別為0.78、0.54、0.89，在總體患者中AUC為0.69。PCT診斷感染的最佳截?cái)嘀禐楹粑?.26 ng/ml、0.94 ng/ml、3.6 ng/ml，結(jié)果見表3。

表1　一般資料

表2　非感染組與感染組PCT對(duì)比

表3　PCT在不同患者中的診斷價(jià)值

3 討論

本研究前瞻性納入重癥醫(yī)學(xué)科患者，客觀的評(píng)價(jià)了PCT分別在不同種類重癥患者中的診斷價(jià)值：普外科＞呼吸科＞腦外科，有利于更科學(xué)地理解PCT對(duì)感染的診斷能力，在實(shí)際運(yùn)用中PCT并不適用于所有患者，應(yīng)謹(jǐn)慎看待PCT結(jié)果。

呼吸科患者以慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）患者為主，這類患者的特點(diǎn)主要為患病時(shí)間長(zhǎng)，疾病進(jìn)展緩慢，患者入院前往往有服用抗生素病史，部分患者血象、發(fā)熱表現(xiàn)并不明顯，說(shuō)明患者本身的炎癥反應(yīng)不明顯，患者癥狀體征往往與PCT表現(xiàn)不一致，其它研究所報(bào)道的PCT＞0.25 ng/ml可能存在細(xì)菌感染的可能性[6]，如PCT＜0.25 ng/ml往往是停用抗生素的指標(biāo)[7]，我們報(bào)道的PCT截?cái)嘀禐?.26 ng/ml，與相關(guān)報(bào)道一致。

本研究所納入的腦外科患者，主要以腦外傷或腦出血術(shù)后患者為主，多數(shù)患者存在意識(shí)障礙，此類患者容易發(fā)生墜積性肺炎，感染主要在肺部，肺炎癥狀往往比較隱匿，病情進(jìn)展緩慢，故PCT表達(dá)較低，況且腦外傷患者容易發(fā)生中樞性高熱，并帶有非感染性炎癥，所以難以判斷患者是否存在感染。國(guó)內(nèi)有研究證實(shí)PCT與腦外傷預(yù)后相關(guān)，沒有PCT用于診斷腦外科患者的報(bào)道，說(shuō)明PCT的確難以診斷腦外科患者感染[8]，這與我們的研究結(jié)論一致。

普外科多為急腹癥患者，患者起病急，全身癥狀重，PCT表達(dá)水平高，這些AECOPD患者炎癥反應(yīng)機(jī)制截然不同，所以非感染與感染的普外科患者PCT差異極為明顯，相關(guān)研究表明嚴(yán)重腹腔感染患者可達(dá)67 ng/ml，一般腹腔感染患者為17 ng/ml[9-10]。本研究普外科感染與非感染患者PCT值分別為22.97 ng/ml與1.13 ng/ml，說(shuō)明PCT對(duì)急腹癥患者診斷感染能力較高。

本研究不足之處主要在于：（1）本研究樣本量較小，雖然研究結(jié)果與國(guó)內(nèi)外其它研究一致，但可能精確度不夠，可能與真實(shí)情況有一定出入；（2）對(duì)疾病分類仍不夠仔細(xì)，不能精確到單獨(dú)每個(gè)疾病，影響其實(shí)際運(yùn)用價(jià)值；（3）由于部分患者使用抗生素，或存在如AECOPD這樣的慢性感染，炎癥反應(yīng)較弱，可能對(duì)正確判斷患者是否存在感染有一定影響；（4）未對(duì)PCT實(shí)施連續(xù)性監(jiān)測(cè)，PCT變化趨勢(shì)有利于更精確判斷患者是否存在感染或病情進(jìn)展情況。

總的來(lái)說(shuō)，本研究將患者來(lái)源的科室看成一個(gè)整體，從科室的層面上來(lái)判斷PCT對(duì)感染的診斷價(jià)值，研究結(jié)果表明PCT對(duì)感染的診斷價(jià)值：普外科＞呼吸科＞腦外科，說(shuō)明PCT更適用于急性感染患者，與炎癥反應(yīng)呈正相關(guān)，這些信息有利于在實(shí)際情況中更合理的運(yùn)用PCT，更科學(xué)地指導(dǎo)抗生素使用。

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作者單位：1 629000 四川省遂寧市中心醫(yī)院ICU；2 629000 四川省遂寧市中醫(yī)院醫(yī)務(wù)科；3 629000 四川省遂寧市中心醫(yī)院心血管中心一病區(qū)

The Ability to Identify Infection Among Different Critical Patients

JING Yi1LIU Qian2LIU Jianping3LIU Yong1, 1 Intensive Care Unit, Suining Central Hospital, Suining 629000, China, 2 The Medical Section, Suining Municipal Hospital of Traditional Chinese Medicine, Suining 629000, China, 3 Department of Thoracic surgery, Suining Central Hospital, Suining 629000, China

[Abstract]Objective Procalcitonin (PCT) is a widely used clinical infection marker today, however, which diagnostic capacity is influenced by many factors.Thus, we conducted this prospective research to watch PCT performance in different critical patients, in order to comprehensively evaluate diagnostic value of PCT.Methods Critical patients who admitted from March to September 2015, from pneumology department, neurosurgery and general surgery department, were included in our study.Then we recorded clinical data of patients and measured PCT expression level of these patients.Results Total 171 patients were included in this research, including 75 patients of pneumology department, 61 of neurosurgery and 35 of general surgery department.The area under the receiver operating characteristic curve (ROC) for PCT diagnosing infection of patients, who came from above-mentioned three departments, were 0.78, 0.54 and 0.89 respectively, in addition, that of all the patients is 0.69.Conclusion PCT showed different diagnosis capacity among diverse population of critical patients, with diagnostic values: general surgery department＞pneumology department＞neurosurgery.We suggest that understanding PCT value need a continuous observation and a specific analysis.

[Key words]Procalcitonin (PCT), Diagnosis, Infection, Critical patients

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2016.07.022

【文章編號(hào)】1674-9308（2016）07-0032-03

【中圖分類號(hào)】R563

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A