從脾胃論治消渴病及臨床應(yīng)用*

陳秋銘 陳 超 吳幫泰

糖尿病是臨床常見病、多發(fā)病，流行病學(xué)資料表明2017年中國糖尿病患病率為10.9%[1]，世界衛(wèi)生組織預(yù)測至2025年全球糖尿病患者數(shù)將突破3億[2]。糖尿病是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名，其最主要表現(xiàn)是“三多一少”：多飲、多食、多尿、消瘦，根據(jù)這個特點，現(xiàn)代中醫(yī)多歸屬于“消渴”范疇。中醫(yī)學(xué)認為糖尿病的基本病機為“陰虛為本，燥熱為標”，治療重在“養(yǎng)陰清熱”。我們從臨床實踐中發(fā)現(xiàn)：糖尿病人燥熱傷津而口干，雖多飲但不能解渴而小便清長，是所飲之水不能化生津液；糖尿病人消谷易饑，雖多食但不能榮養(yǎng)肌膚而形體消瘦，是所食水谷不能化生精微；飲食水谷化生津液與精微，全賴脾胃之運化，不管“陰虛”還是“燥熱”，都只是消渴病的“標”，只看到消渴的癥狀，而忽視疾病的根本。因此，我們總結(jié)出了消渴病之根本在于脾胃，建立了“從脾胃論治消渴病”理論體系，現(xiàn)介紹如下。

1 病因

1.1 稟賦不足 五臟柔弱《靈樞·五變》《靈樞·本藏》中認為稟賦不足、五臟柔弱是消渴發(fā)病的重要內(nèi)因：“五臟皆柔弱者，善病消癉”“脾脆則善病消癉易傷”“腎脆則善病消癉易傷”，指出之所以發(fā)病，皆因五臟脆弱，其中以脾虛、腎虛與消渴發(fā)病尤為密切。清代張隱庵解釋為：“五贓主藏精者也，五臟脆弱則津液微薄，故皆成消癉”，認為該病與先天體質(zhì)遺傳相關(guān)，五臟虛弱是消渴發(fā)病的內(nèi)在因素。

1.2 飲食不節(jié) 蘊熱傷津消渴之人素嗜食肥甘，飲食不節(jié)，如《素問·奇病論》中論述消渴發(fā)病原因為：“此人必數(shù)食甘美而多肥也。肥者，令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”。唐代孫思邈在《備急千金要方》中亦云：“凡積久飲酒，未有不成消渴……積年長夜，酣興不解，遂使三焦猛熱，五臟干燥，木石猶且焦枯，在人何能不渴”，都認為長期過食肥甘厚味，飲酒過度，損傷中焦脾胃，脾胃運化失司，易導(dǎo)致濕熱內(nèi)蘊，消耗谷液，損耗陰津，則消渴病發(fā)。

1.3 情志不調(diào) 氣機不暢《靈樞·五變》中所說：“怒則氣上逆，胸中蓄積，血氣逆流……轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉”，認為氣機郁滯，郁而化熱，熱傷陰液，而成消渴。

1.4 勞欲過度 以妄為?！端貑枴吩唬骸皠趧t氣耗”；清代喻嘉言《醫(yī)門法律》認為：“腎或以石藥耗其真，女色竭其精者，陽強于外，陰不內(nèi)守，而小溲渾濁如膏，飲一溲一，腎消之證成矣”。均指出勞力、勞精、勞神則耗氣傷津，過度勞傷導(dǎo)致機體水谷精微的轉(zhuǎn)運和輸布，津液運行阻滯，或口渴口干，或小便濁溺而發(fā)為消渴。

2 病機

糖尿病癥狀以消耗多食、口干多飲為主，飲食的代謝與運化，與脾胃關(guān)系最為密切，水飲進入人體的代謝過程如《素問·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行”。正常情況下，飲食水谷進入人體，經(jīng)胃之腐熟，化生精微物質(zhì)，經(jīng)脾之運化，將精微物質(zhì)散布全身，支持全身功能活動。當(dāng)飲食失常，脾胃受損時，就要發(fā)病。

2.1 脾胃失調(diào)，物不歸化，日久則內(nèi)生郁、熱、痰、濕、濁、瘀《靈樞·師傳》：“胃中熱則消谷，令人懸心善饑”?！端貑枴て娌≌摗吩唬骸捌D。夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也。此肥美之所發(fā)也。此人必數(shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”。飲食肥甘厚味，損傷脾胃，運化不及，體內(nèi)的糟粕無法通過脾胃升清降濁作用排出，蘊積腸腑，郁而化熱，煎灼津液，則氣郁、熱邪內(nèi)生，發(fā)為消渴病?！端貑枴ねㄔu虛實論》：“消癉、仆擊、偏枯……肥貴人，則膏粱之疾也?！薄鹅`樞·本臟》：“脾堅，則臟安難傷；脾脆，則善病消痹易傷”。消渴日久，肥甘厚味，膏粱之變，內(nèi)傷脾胃，脾虛則痰濕、濁邪內(nèi)生，發(fā)為消渴?！鹅`樞·五變》曰：“多怒，怒則氣上逆，胸中蓄積……為消癉”，“怒者氣逆，血氣逆流，髖皮充肌，血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉”，指出情志抑郁、肝氣不舒，瘀血郁久化熱導(dǎo)致消渴的病機。

2.2 脾失健運，精微不運，臟腑失養(yǎng)，則氣血虧虛，日久陰陽俱虛脾胃居中焦，運化水谷，為氣機升降之樞紐，氣血生化之來源?！镀⑽刚摗吩唬骸霸獨庵渥?，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元氣”，若脾失健運，則脾不能散精，精微上不能歸于肺，下不能輸于膀胱，則臟腑失養(yǎng)。如《素問·六微旨大論》曰：“非升降，則無以生長化收藏”?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》指出：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”，故中焦脾胃受損，血液生化無源，氣血虧虛，正氣不足，不只發(fā)為消渴，又可出現(xiàn)多種變證。血脈失養(yǎng)，經(jīng)絡(luò)不和，可見肢體麻痹之證；肝腎陰虧，不能上養(yǎng)耳目，可見視瞻昏渺、暴盲、耳聾等證；瘀阻絡(luò)脈，正氣虧虛，易感熱毒而發(fā)瘡癤、癰疽。

可見，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時期就明確提出了消渴發(fā)病根本在于“脾胃”，或因過食肥甘厚味，或因胃中積熱，內(nèi)傷脾胃，運化失司。因此，我們總結(jié)為：“脾胃失調(diào)，物不歸化，精微不運，臟腑失養(yǎng)”。

3 辨證論治

糖尿病臨床辨證論治首辨虛實。虛證以氣虛、陰虛為主，是糖尿病發(fā)病的基礎(chǔ)；實證以郁、熱、濕、痰、濁、瘀為主，或出現(xiàn)于消渴的整個病程，或在某個階段較為突出。虛實夾雜貫穿消渴病整個病程，且往往由多個邪氣互相夾雜為病，調(diào)和脾胃、攻補兼施為基本治療方法，伴有急性并發(fā)癥時候就應(yīng)該“急則治其標”，慢性調(diào)理時就應(yīng)該“緩則治其本”，但整個治療過程中補脾扶正是核心，在扶正的過程中，必需重視驅(qū)邪。因此，我們團隊創(chuàng)立了“健脾尚可方”：葛根20 g，丹參15 g，白術(shù)30 g，太子參30 g，黃柏10 g，方中白術(shù)健脾益氣燥濕，為君藥；配伍太子參以加強補中益氣之功，使中軸得運，并用葛根升清陽以通脾絡(luò)，解熱以生津止渴，共為臣藥；黃柏則清熱燥濕助脾以瀉降陰火，丹參以活血化瘀通脾絡(luò)，兩者是為佐藥，全方升降和合，共湊健脾通絡(luò)、清熱活血之功，用于治療有糖尿病高危人群或糖尿病家族史、糖尿病前期、糖尿病早期、肥胖癥、代謝綜合征的患者，療效確切。本方做為治療糖尿病基本方，臨證再針對糖尿病不同時期特點，進行靈活加減應(yīng)用。

3.1 早期糖尿病早期多癥見口干口苦、多飲、多尿、形體肥胖、胸悶嘔惡、心下痞滿、水谷不消、痰多、肢體困重、頭重昏曚、便溏或便秘等，舌淡胖，舌下絡(luò)脈瘀阻，苔白膩，脈弦滑無力。辨為脾虛胃實、脾虛郁熱，在健脾尚可方的基礎(chǔ)上酌加陳皮健脾理氣，茯苓健脾利濕，蒼術(shù)健脾燥濕，枳實理氣消積，化痰除痞，川菖蒲化濕開胃，理氣豁痰辟濁，知母清熱瀉火，滋陰潤燥；郁金清熱涼血，理氣解郁。

3.2 中期糖尿病中期多出現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥如糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病等，表現(xiàn)為口干多飲、咽燥干咳、多食消瘦、體倦乏力、動則汗出，或見崩漏、便血、皮下出血，心悸怔忡或心煩、失眠多夢、健忘、腰膝酸軟、視物模糊、下肢浮腫、多尿或泡沫尿等，舌淡或紅少津，苔黃白或無苔，邊有齒印，脈細弱。辨為氣陰兩虛證，多由脾虛而損及心、肺、腎，出現(xiàn)脾肺兩虛、心脾兩虛、脾腎兩虛，治療在健脾尚可方基礎(chǔ)上酌加黃芪以加強補中益氣之功，當(dāng)歸以活血化瘀通脾絡(luò)，山藥入脾肺腎而健脾益肺補腎，女貞子、山茱萸入肝腎而補肝腎之陰，炙甘草加強補中益氣之功，陳皮健脾理氣使脾胃得運。

3.3 后期糖尿病后期多出現(xiàn)糖尿病腎病表現(xiàn)為神疲乏力、脘腹脹滿、畏寒肢冷、面色黧黑、腰膝酸軟、肢體麻痹、視物模糊、小便頻數(shù)、夜尿增多渾濁如脂如膏、陽痿、面目浮腫或肢體浮腫、五更泄瀉，舌淡體胖苔白而干，脈沉細無力等。此由臟腑虛衰，損及陰陽，而發(fā)展為陰陽兩虛之證，治療在健脾尚可方基礎(chǔ)上酌加淫羊藿、肉蓯蓉溫腎助陽，川芎、田七以活血化瘀通脾絡(luò)，蒼術(shù)健脾燥濕，化痰辟濁，桂枝配伍干姜溫經(jīng)通絡(luò)；山茱萸滋補腎陰，于溫陽藥中取“陽中求陰”。糖尿病后期有另一部分病人出現(xiàn)糖尿病周圍神經(jīng)病、糖尿病血管病變、糖尿病眼底病變，糖尿病合并冠心病、腦梗死，表現(xiàn)為口干多飲、多食、多尿，神疲乏力，面色萎黃或黧黑，脘腹脹滿，食納不香，肌膚甲錯，肢體麻痹疼痛，以刺痛為主，夜間加重，間歇性跛行，半身不遂，口角歪斜，舌淡暗有瘀點，苔白，脈沉細澀等；此為脾虛不運日久，濁瘀內(nèi)停，辨為脾虛絡(luò)瘀證，治療在健脾尚可方的基礎(chǔ)上酌加黃芪補一身之氣，川芎、田七以活血化瘀通脾絡(luò)，川菖蒲化濕開胃、理氣豁痰辟濁，地龍活血通絡(luò)。

4 小結(jié)

糖尿病是以血糖值為診斷依據(jù)的，很多患者是在體檢時發(fā)現(xiàn)血糖升高，這些糖尿病患者沒有明顯的癥狀。流行病學(xué)資料表明：80%的2型糖尿病前期、早期發(fā)病時僅存在肥胖，無其他明顯癥狀[3]。糖尿病早期不加藥物干預(yù)或藥物干預(yù)失效則逐漸出現(xiàn)三多一少的“消渴”癥狀。從臨床糖尿病病程上看，大多數(shù)患者在病程中某個階段或多或少都有“消渴”的表現(xiàn)，因此，“消渴”仍是貫穿糖尿病的核心。

現(xiàn)代很多醫(yī)家也都逐漸認識到“脾胃”在糖尿病的發(fā)病中的重要作用。吳以嶺教授以絡(luò)病理論為指導(dǎo)，探討了從“脾”論治2型糖尿病[4]，近代張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中明確指出“消渴一證，古有上、中、下之分，謂其證皆起于中焦而極于上、下?！盵5]我們從臨床實際出發(fā)，建立的從脾論治糖尿病理論體系，以調(diào)理脾胃為核心，以虛實偏重為橫，病程分期為縱，縱觀全程，臨床應(yīng)用多有效用。