城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資與補(bǔ)償公平性評價(jià)
——以成都市為例

郭 華 張彼西 蔣遠(yuǎn)勝

(四川農(nóng)業(yè)大學(xué)，成都611130)

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資與補(bǔ)償公平性評價(jià)
——以成都市為例

郭 華 張彼西 蔣遠(yuǎn)勝

(四川農(nóng)業(yè)大學(xué)，成都611130)

通過對成都市4縣(區(qū))1775位參保居民的問卷調(diào)查，采用基尼系數(shù)和洛倫茲曲線，分析當(dāng)前成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資與補(bǔ)償公平性。研究發(fā)現(xiàn)，成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保的繳費(fèi)水平和政府補(bǔ)貼水平較為公平，但補(bǔ)償水平屬偏大不公平。因此，應(yīng)繼續(xù)完善當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)制度，提高弱勢群體的參保檔次和補(bǔ)貼水平，逐步縮小醫(yī)療補(bǔ)償在各地區(qū)、各群體間的差異。

城鄉(xiāng)居民 基本醫(yī)療保險(xiǎn) 籌資 補(bǔ)償 公平性

一、引言

長期以來，城鄉(xiāng)二元基本醫(yī)療保障制度一直是學(xué)者們關(guān)注的焦點(diǎn)。目前我國有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)三種醫(yī)療保障制度。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)于2007年試點(diǎn)、2010年推廣，旨在解決城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的醫(yī)療保障問題。新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)于2003年試點(diǎn)、2010年全覆蓋，為廣大農(nóng)民群體獲得基本衛(wèi)生服務(wù)、緩解因病致貧和因病返貧發(fā)揮了巨大作用，是一種典型的互助共濟(jì)醫(yī)療保障制度。隨著城鄉(xiāng)一體化進(jìn)程的加快，二元的醫(yī)療保障制度所產(chǎn)生的一系列不平等、低效率問題[1]，嚴(yán)重阻礙了社會(huì)經(jīng)濟(jì)的穩(wěn)定發(fā)展。2016年開年之際，國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》，要求將原有的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療進(jìn)行合并，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，內(nèi)容涉及統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點(diǎn)管理、統(tǒng)一基金管理等6大方面，以縮小城鄉(xiāng)差距和地區(qū)差距，實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益[2]。成都作為全國首個(gè)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)綜合配套改革試驗(yàn)區(qū)，于2009年率先試點(diǎn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。新制度在堅(jiān)持“自愿參?！?、“保大病，保當(dāng)期”的原則上，通過設(shè)立不同檔次的個(gè)人繳費(fèi)水平，政府在個(gè)人繳費(fèi)的基礎(chǔ)上進(jìn)行補(bǔ)貼，形成醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)基金池，對符合規(guī)定條件的除城鎮(zhèn)職工外的所有城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村全體居民在就醫(yī)時(shí)進(jìn)行償付。

公平是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度需要考慮的首要問題[3]，但這種公平是相對的[4]。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的界定，醫(yī)療領(lǐng)域的公平是指生存機(jī)會(huì)的配置應(yīng)以需求為導(dǎo)向，而不取決于社會(huì)特權(quán)或收入差異[5]。統(tǒng)一城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的最初目的之一是為了提升城鄉(xiāng)二元基本醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性，但由于覆蓋人群在年齡結(jié)構(gòu)、疾病風(fēng)險(xiǎn)等方面的城鄉(xiāng)差異，在試點(diǎn)初期，便引發(fā)了人們對于繳費(fèi)和補(bǔ)償水平之間不公平的擔(dān)憂。從已有文獻(xiàn)來看，張茂松(2007)[6]、袁輝(2010)[7]和韓琦(2011)[3]等從醫(yī)療補(bǔ)償?shù)慕嵌葘︶t(yī)療保險(xiǎn)制度的公平性問題進(jìn)行了探討，認(rèn)為當(dāng)前我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在逆向補(bǔ)助與累退性負(fù)擔(dān)明顯、衛(wèi)生投入與補(bǔ)貼不公平等現(xiàn)象。Guy Carrin (2002)[8]和Genevieve(2012)[9]則指出，籌資的公正性應(yīng)基于患者的支付能力而不是患病的實(shí)際承擔(dān)費(fèi)用。鄧大松(2003)[10]與顧海(2009)[11]在實(shí)地調(diào)研和模型分析的基礎(chǔ)上提出，醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資應(yīng)充分考慮收入水平。但是，醫(yī)療保險(xiǎn)資金的籌集涉及到強(qiáng)制保險(xiǎn)與自愿保險(xiǎn)問題，而自愿醫(yī)療保險(xiǎn)制度一旦實(shí)施則可能馬上遇到逆向選擇問題(Murray C.，1999)[12]?？梢钥闯觯F(xiàn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在籌資及補(bǔ)償方面存在一定缺陷，醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)不公、醫(yī)療費(fèi)用膨脹和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量低下等問題仍然突出。本文以成都市為例，以城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)為分析框架，以公平為維度，以醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行為脈絡(luò)，從整體性和結(jié)構(gòu)性兩個(gè)層面出發(fā)去研究成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資與補(bǔ)償?shù)墓叫?，為新一輪全國醫(yī)療衛(wèi)生改革提供經(jīng)驗(yàn)借鑒，具有一定的理論意義和現(xiàn)實(shí)意義。

二、研究方法與數(shù)據(jù)來源

(一)研究方法

在已有對公平性的研究中，國內(nèi)外學(xué)者主要以洛倫茲曲線、Gini系數(shù)、集中系數(shù)、差別指數(shù)、Atkinson分布指標(biāo)及加權(quán)功利社會(huì)福利函數(shù)等方法為主。本文對基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資和補(bǔ)償公平性的測度主要通過基尼系數(shù)和調(diào)研數(shù)據(jù)的對比分析，利用洛倫茲曲線直接反映其公平程度。

假定，被調(diào)查的全部人口數(shù)量為n，繳費(fèi)額或補(bǔ)償額在n個(gè)人中分配，此時(shí)，洛倫茲曲線可以定義為：

其中，P為人口比例，代表坐標(biāo)橫軸，L代表從原始數(shù)據(jù)估計(jì)的洛倫茲曲線的縱坐標(biāo)，xk為第K個(gè)人的繳費(fèi)額或補(bǔ)償額，μ為平均繳費(fèi)額或補(bǔ)償額，j為繳費(fèi)額或補(bǔ)償額等于或低于某一檔次的人口比例。與洛倫茲曲線對應(yīng)的基尼系數(shù)表示絕對平均線與洛倫茲曲線之間的面積對絕對平均線下方三角形面積的比率。其計(jì)算形式表述如下：

其中，xi表示累計(jì)人口百分比，yi為累計(jì)繳費(fèi)水平或補(bǔ)償水平。

(二)數(shù)據(jù)來源

依據(jù)成都市各縣區(qū)2009年-2012年四年GDP平均值及人均GDP平均值，選取金堂、溫江、雙流和都江堰為調(diào)查地，并隨機(jī)對1775位居民進(jìn)行入戶問卷調(diào)查，抽樣比例為0.0174%，超過0.01%的國家抽樣調(diào)查標(biāo)準(zhǔn)。城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民的調(diào)查問卷分別制作，同時(shí)進(jìn)行，涵蓋醫(yī)療保險(xiǎn)參加和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行兩類，涉及是否參保，醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)、政府補(bǔ)貼與就醫(yī)報(bào)銷的費(fèi)用與比例，對醫(yī)保的需求度與滿意度等30類問題。2013年成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)只涉及2個(gè)繳費(fèi)檔次，分別為340元和440元。

三、成都城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的整體性公平分析

(一)參保居民繳費(fèi)、補(bǔ)償及政府補(bǔ)貼水平的描述性分析

個(gè)人繳費(fèi)方面，由于比較城鄉(xiāng)參加不同檔次居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的居民數(shù)量和比例受到城鄉(xiāng)居民調(diào)查樣本數(shù)量方面差異的直接影響，所以，對于個(gè)人繳費(fèi)水平公平性的分析更多的將通過城鄉(xiāng)不同檔次參保居民個(gè)人的繳費(fèi)水平占總繳費(fèi)水平的比例來進(jìn)行比較。如表1所示，城鎮(zhèn)、農(nóng)村居民個(gè)人繳費(fèi)占繳費(fèi)總數(shù)的比例大致相等；城鄉(xiāng)參保二檔基本醫(yī)療保險(xiǎn)的居民個(gè)人繳費(fèi)比例稍高于參保一檔的居民；城鎮(zhèn)地區(qū)參保第一、二檔次基本醫(yī)療保險(xiǎn)的居民個(gè)人繳費(fèi)比例均略低于同檔次的農(nóng)村地區(qū)?？傮w來講，個(gè)人繳費(fèi)方面的城鄉(xiāng)差別不大。

補(bǔ)償水平方面，無論城鎮(zhèn)地區(qū)還是農(nóng)村地區(qū)，參保第二檔次基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)居民補(bǔ)償水平均較大幅度的高于參保第一檔次的城鄉(xiāng)居民。其中，城鎮(zhèn)地區(qū)兩檔補(bǔ)償水平相差達(dá)37.94%；農(nóng)村地區(qū)則差距略小，為20.34%。整體來看，農(nóng)村居民報(bào)賬水平顯著高于城鎮(zhèn)居民。

表1 成都城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)被調(diào)查參保居民個(gè)人繳費(fèi)、補(bǔ)償及政府補(bǔ)貼情況

表2 成都城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)水平的基尼系數(shù)測算

政府補(bǔ)貼方面，在補(bǔ)貼政策上，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)施行的是中央財(cái)政、省財(cái)政以及地方財(cái)政三級補(bǔ)貼；在人均政府補(bǔ)貼額度上，成都市標(biāo)準(zhǔn)相同。政府補(bǔ)貼水平占比應(yīng)當(dāng)與個(gè)人繳費(fèi)水平占比之間呈反向關(guān)系。調(diào)研數(shù)據(jù)顯示，城鎮(zhèn)地區(qū)參保第一、二檔次基本醫(yī)療保險(xiǎn)的居民得到的政府補(bǔ)貼比例均小幅度高出同檔次的農(nóng)村居民；城鎮(zhèn)地區(qū)內(nèi)部一檔參保居民得到的政府補(bǔ)貼比例同樣較二檔參保居民高，農(nóng)村地區(qū)情況亦如此，但比例相差較小?？偟膩碚f，政府補(bǔ)貼在城鄉(xiāng)分布上較為均勻。

(二)參保居民繳費(fèi)、補(bǔ)償及政府補(bǔ)貼水平的基尼系數(shù)測算

1.參保居民繳費(fèi)水平的基尼系數(shù)測算

按照國際通用的經(jīng)驗(yàn)范圍來看，當(dāng)基尼系數(shù)值在0.2以下為高度平等，0.2到0.3之間為相對平等，0.3到0.4之間為中度不平等，0.4以上為偏大不平等，楊紅燕(2007)也將這一標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)利用的公平性分析中[13]。運(yùn)用Stata9.0中的GINI程序計(jì)算成都城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)水平的基尼系數(shù)，測其值為0.1584，屬于平等狀態(tài)，可知繳費(fèi)比例的分布水平變化相對平穩(wěn)，在成都城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的框架下城鄉(xiāng)居民參保的繳費(fèi)水平的公平性較好。

2.參保居民報(bào)賬補(bǔ)償水平的基尼系數(shù)測算

從表3可以看出，城鄉(xiāng)參保居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)賬水平測算出的報(bào)賬比率及報(bào)賬水平分布的右偏特征明顯，與根據(jù)繳費(fèi)水平計(jì)算出的基尼系數(shù)不同的是，根據(jù)不同等級報(bào)賬水平計(jì)算出的基尼系數(shù)值存在明顯差別，為0.6182，屬于偏大不平等情況。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)在補(bǔ)償方面存在較為嚴(yán)重的不公平狀況。

3.參保居民政府補(bǔ)貼水平的基尼系數(shù)測算

測算結(jié)果顯示，政府補(bǔ)貼比例除在第二等級和第三等級之間變化較大以外，其余等級均變化相對平穩(wěn)，基尼系數(shù)值為0.1324，為平等狀態(tài)?？梢哉J(rèn)為，在成都城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)框架下政府補(bǔ)貼水平的公平性較好。

4.繳費(fèi)水平、補(bǔ)償水平和政府補(bǔ)貼的洛倫茲曲線

根據(jù)成都城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)水平、補(bǔ)償水平和政府補(bǔ)貼的基尼系數(shù)，依次繪制出洛倫茲曲線(圖1)。從洛倫茲曲線可以看出，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)水平和政府補(bǔ)貼方面，實(shí)際的分布曲線與絕對平等線之間圍成的面積較小，公平性較好，屬平等狀態(tài)；而在補(bǔ)償水平方面，則屬于嚴(yán)重的不公平狀況。

表3 成都城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)賬水平的基尼系數(shù)測算

楊紅燕(2007)[13]基于國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果測算出1993年，1998年和2003年醫(yī)療保障籌資的基尼系數(shù)值分別為0.5186，0.5236和0.3134。劉渝琳和陳書(2011)[14]基于我國31個(gè)省市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出數(shù)據(jù)測算出2007年我國醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償?shù)幕嵯禂?shù)為0.3115。對比上述兩位學(xué)者的研究成果，可以認(rèn)為成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度下的籌資公平性明顯提高，但補(bǔ)償水平卻與全國均值相差甚遠(yuǎn)。不同多檔次的分檔繳費(fèi)模式以及政府職能缺位的改善都有利于基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資公平性的提升，但是不同多檔次的分檔繳費(fèi)模式會(huì)直接帶來報(bào)賬水平的差異，來自供方誘導(dǎo)需求的進(jìn)一步放大會(huì)直接影響醫(yī)療服務(wù)利用水平而導(dǎo)致補(bǔ)償水平的不公平狀況，說明補(bǔ)償水平的不公平與制度本身有直接聯(lián)系。三級財(cái)政補(bǔ)貼制度一定程度上確保了資金用于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充性、規(guī)范性和及時(shí)性，彌補(bǔ)了時(shí)間和空間上的差異，也能促進(jìn)其公平。

四、成都城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)構(gòu)性公平分析

(一)按年齡劃分的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)與報(bào)賬水平比較

圖1 成都城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)水平、補(bǔ)償水平和政府補(bǔ)貼的洛倫茲曲線

在第一檔上，除18歲到30歲、51歲到60歲的人群外，其他各年齡段均存在城鎮(zhèn)補(bǔ)貼農(nóng)村的不公平現(xiàn)象。而年齡的縱向不公平則集中體現(xiàn)在51歲到60歲人群中，其城鄉(xiāng)居民繳費(fèi)比例僅相差2.76%，而報(bào)賬比例卻相差60.65%。

在第二檔上，18歲到30歲人群中，城鄉(xiāng)居民整體繳費(fèi)比例適中，但報(bào)賬比例極低，尤其是該年齡范圍內(nèi)的城鎮(zhèn)居民，報(bào)賬比例不足繳費(fèi)比例的0.001倍，該人群補(bǔ)貼其他人群的現(xiàn)象明顯，不公平程度較高；其他年齡段都相對較為公平。

總體來看，第一檔次中城鄉(xiāng)繳費(fèi)水平分布相對均衡，但城鎮(zhèn)地區(qū)報(bào)賬比例分布明顯右偏，農(nóng)村地區(qū)則較為均衡。第二檔次的基本醫(yī)療保險(xiǎn)存在低年齡段參保居民補(bǔ)貼高年齡段參保居民的明顯特征。

(二)按家庭經(jīng)濟(jì)狀況劃分的保險(xiǎn)繳費(fèi)與報(bào)賬水平比較

在參保第一檔次基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)居民中，家庭經(jīng)濟(jì)困難和富裕的城鎮(zhèn)居民繳費(fèi)比例均低于同等狀況的農(nóng)村居民，但家庭經(jīng)濟(jì)一般的則是城鎮(zhèn)高于農(nóng)村，城鎮(zhèn)及農(nóng)村居民的繳費(fèi)水平呈現(xiàn)出明顯的正態(tài)性。從報(bào)賬水平的分布情況看，城鎮(zhèn)地區(qū)參保一檔基本醫(yī)療保險(xiǎn)的富裕家庭報(bào)賬水平極高，而農(nóng)村地區(qū)家庭狀況一般的家庭報(bào)賬水平最高。

在參保第二檔次居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的家庭中，家庭經(jīng)濟(jì)貧困和一般的城鎮(zhèn)居民繳費(fèi)比例均高于同等狀況的農(nóng)村居民，但家庭經(jīng)濟(jì)富裕的則是農(nóng)村高于城鎮(zhèn)。就報(bào)賬水平而言，與第一檔次不同，城鎮(zhèn)地區(qū)參保二檔的報(bào)賬水平最高的是貧困家庭，最低的是富裕家庭；但農(nóng)村地區(qū)報(bào)賬比例最高的是經(jīng)濟(jì)狀況一般的家庭。

表4 成都城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政府補(bǔ)償水平的基尼系數(shù)測算

表5 按年齡劃分的城鄉(xiāng)不同檔次參保居民繳費(fèi)及報(bào)賬水平比較 單位:%

總體來講，城鎮(zhèn)地區(qū)參保第一檔次基本醫(yī)療保險(xiǎn)的居民中，存在明顯的“富人少繳多享受”的不公平現(xiàn)象，農(nóng)村地區(qū)公平性則相對較好。第二檔次居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在不同經(jīng)濟(jì)狀況家庭間的公平程度要明顯好于第一檔次。

(三)按性別劃分的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)及報(bào)賬水平比較

在第一檔次上，城鎮(zhèn)及農(nóng)村地區(qū)的繳費(fèi)水平特征大體相同，繳費(fèi)比例差別不大，男性略高于女性，但男性居民報(bào)賬水平明顯高于女性，差值為53.24%，而繳費(fèi)比例的差值僅為4.1%，存在女性補(bǔ)貼男性的不公平現(xiàn)象。在農(nóng)村地區(qū)，則情況相反，但不公平程度小于城鎮(zhèn)地區(qū)。

參保第二檔次基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)地區(qū)男性居民繳費(fèi)水平比例高，但報(bào)賬比例低，導(dǎo)致女性參保居民得到的補(bǔ)償水平大于70%。農(nóng)村地區(qū)的參保居民繳費(fèi)水平與報(bào)賬水平較為均勻，男性略高于女性，公平性較好。

整體來看，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的不公平狀況在城鎮(zhèn)地區(qū)表現(xiàn)明顯，農(nóng)村地區(qū)的公平程度明顯好于城鎮(zhèn)地區(qū)。

五、研究結(jié)論與政策建議

本文在統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度背景下，采用基尼系數(shù)和洛倫茲曲線，分析了成都市醫(yī)療保險(xiǎn)制度的籌資及補(bǔ)償公平性。研究發(fā)現(xiàn)：(1)成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)水平和政府補(bǔ)貼水平屬于高度平等，而補(bǔ)償水平屬于偏大不平等；(2)農(nóng)村居民報(bào)賬水平顯著高于城鎮(zhèn)居民，繳費(fèi)水平和補(bǔ)貼水平則城鄉(xiāng)差異不大；(3)不同年齡、家庭經(jīng)濟(jì)狀況和性別的居民，其繳費(fèi)與報(bào)賬水平存在城鄉(xiāng)之間與參保檔次之間的差別，低齡補(bǔ)貼高齡、富人少交多享受和女性補(bǔ)貼男性等特征明顯。

表6 按家庭經(jīng)濟(jì)狀況劃分的城鄉(xiāng)不同檔次參保居民繳費(fèi)及報(bào)賬水平比較單位:%

表7 按性別劃分的城鄉(xiāng)不同檔次參保居民繳費(fèi)及報(bào)賬水平比較單位:%

針對目前成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問題，本文提出以下對策建議。

1.首先可以考慮嘗試按照上年就醫(yī)報(bào)賬水平結(jié)合年齡結(jié)構(gòu)，在一定范圍內(nèi)實(shí)行上下浮動(dòng)的繳費(fèi)制度。繳費(fèi)水平直接決定著補(bǔ)償水平，改變統(tǒng)一的繳費(fèi)模式，可能會(huì)影響其原有的相對公平，但卻在一定程度上實(shí)現(xiàn)了公平性。對于醫(yī)療服務(wù)利用水平較高的居民在一定范圍內(nèi)實(shí)行上浮的繳費(fèi)數(shù)額，對于老年人、兒童及家庭經(jīng)濟(jì)狀況較差的居民實(shí)行在一定范圍內(nèi)下浮的繳費(fèi)數(shù)額，上年度報(bào)賬水平低的參保居民少繳費(fèi)，報(bào)賬水平高的參保居民多繳費(fèi)。如果出現(xiàn)醫(yī)?；饠?shù)量下降的情況，差額可由上年醫(yī)?；鸾Y(jié)余或財(cái)政補(bǔ)貼款補(bǔ)齊。但這樣的繳費(fèi)制度在操作上會(huì)存在一定的復(fù)雜性。其次，如果仍然實(shí)行統(tǒng)一的繳費(fèi)制度，則適當(dāng)提高整體繳費(fèi)水平，對弱勢群體實(shí)行少繳費(fèi)或不繳費(fèi)的制度政策傾斜，其差額由醫(yī)?；鸹蜇?cái)政補(bǔ)貼支付，但其可行性與具體制度設(shè)計(jì)有待進(jìn)一步研究。

2.適當(dāng)提高弱勢群體，尤其是健康狀況較差、經(jīng)濟(jì)較為貧困和婦女兒童等的報(bào)賬水平。通過政府干預(yù)，以補(bǔ)貼等方式提高弱勢群體的參保檔次，使其能夠享受更高水平的醫(yī)療保障。這也就需要將原有的，針對單個(gè)參保居民固定數(shù)額的政府補(bǔ)貼政策變?yōu)榉謱哟?、分參保居民的補(bǔ)貼政策。解決這一問題的關(guān)鍵在于如何對不同層次及不同的參保居民進(jìn)行界定和劃分。同時(shí)，有必要針對不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況的地區(qū)實(shí)行不同的政府補(bǔ)貼政策，對于經(jīng)濟(jì)相對落后的第三圈層的地區(qū)相應(yīng)提高政府補(bǔ)貼水平。

3.加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管工作，特別是農(nóng)村地區(qū)以及基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度，預(yù)防監(jiān)管缺位和監(jiān)督不力。醫(yī)療保險(xiǎn)的有無和不同多檔次會(huì)影響醫(yī)療服務(wù)的利用，參保檔次成為影響醫(yī)療費(fèi)用的主要原因之一，這說明存在嚴(yán)重的供方誘導(dǎo)需求和道德風(fēng)險(xiǎn)。因此要規(guī)范醫(yī)院操作流程，徹底杜絕“以藥養(yǎng)醫(yī)”等問題。此外，可加入第三方付費(fèi)人，重點(diǎn)針對用藥規(guī)范性、診療項(xiàng)目管理和費(fèi)用控制等方面進(jìn)行監(jiān)督，有效減少過度醫(yī)療產(chǎn)生的不必要與不合理費(fèi)用[15]。當(dāng)然，也應(yīng)加強(qiáng)對需求方的逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防控制，對參保居民進(jìn)行廣泛的宣傳教育，并建立健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)檔案制度。

〔1〕2008年第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報(bào)告[N].衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心，2011-01-30.

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【責(zé)任編輯 成 丹】

F842.6

A

1672-9544（2016）04-0084-06

2015-07-21

郭華，區(qū)域經(jīng)濟(jì)與金融研究所助理研究員，博士，研究方向?yàn)檗r(nóng)村金融與保險(xiǎn)；張彼西，經(jīng)濟(jì)學(xué)院碩士研究生，研究方向?yàn)檗r(nóng)村金融；蔣遠(yuǎn)勝，經(jīng)濟(jì)學(xué)院院長，教授，博士生導(dǎo)師，研究方向?yàn)檗r(nóng)村金融與財(cái)政。

國家社會(huì)科學(xué)基金項(xiàng)目《新醫(yī)改背景下新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度研究》(10XGL014)。