百草枯中毒患者預(yù)后相關(guān)因素分析

陶言言，吳曉飛，伍德生，王方莉

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·臨床醫(yī)學(xué)·

百草枯中毒患者預(yù)后相關(guān)因素分析

陶言言，吳曉飛，伍德生，王方莉

[摘要]目的：探討百草枯(PQ)中毒患者預(yù)后影響因素。方法：將89例急性PQ中毒患者根據(jù)疾病轉(zhuǎn)歸情況分為生存組(48例)和病死組(41例)，分析2組患者性別、年齡、血PQ濃度、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血尿素氮、肌酐、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、肌酸激酶同工酶、血鉀等指標(biāo)與預(yù)后的關(guān)系。結(jié)果：病死組的血PQ濃度、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血肌酐、血尿素氮、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、肌酸激酶同工酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶均高于生存組，血鉀低于生存組(P<0.05～P<0.01)。結(jié)論：血PQ濃度是影響預(yù)后的關(guān)鍵，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血肌酐、血尿素氮、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、肌酸激酶同工酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、血鉀均是PQ中毒預(yù)后的影響因素。

[關(guān)鍵詞]農(nóng)藥/中毒；百草枯；預(yù)后因素

百草枯(paraquat，PQ)為砒啶類除草劑，又名對(duì)草快、克蕪蹤，對(duì)人畜有較強(qiáng)毒性，中毒后病死率極高，近兩年國內(nèi)研究報(bào)道急性PQ中毒病死率在30.2%～82.46%[1-2]。同時(shí)PQ作為高效低殘留除草劑使用廣泛，其中毒比例逐年上升，近年已成為農(nóng)藥中毒死亡絕對(duì)數(shù)第一位的農(nóng)藥[3]。準(zhǔn)確判斷PQ中毒患者的預(yù)后對(duì)于病情發(fā)展的估計(jì)及治療方案的確定具有重要意義，不但能指導(dǎo)早期輕癥中毒患者的干預(yù)治療，又可以防止難以避免死亡的重度中毒患者的過度醫(yī)療。本研究通過對(duì)急性PQ中毒患者的多種實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)及臨床指標(biāo)進(jìn)行分析，以探討PQ中毒患者預(yù)后的主要影響因素，為患者早期預(yù)后評(píng)估提供參考?，F(xiàn)作報(bào)道。

1資料與方法

1.1一般資料選取2013年5月至2015年1月我科收治的急性PQ中毒患者89例，男39例，女50例；年齡16～73歲。均為口服濃度為20%百草枯溶液中毒，服藥量5～200 mL。其中存活組48例，男22例，女26例，年齡(36.78±11.53)歲；病死組41例，男17例，女24例，年齡(38.65±12.39)歲；2組患者性別和年齡均具有可比性。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)有明確的急性PQ中毒臨床診斷，主要依據(jù)服毒史、臨床表現(xiàn)及血液毒物檢測結(jié)果，并符合《現(xiàn)代急性中毒診斷治療學(xué)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)患者于服毒后12 h內(nèi)就診，且就診前未接受血液凈化治療；(3)排除合并其他藥物中毒者；(4)既往無嚴(yán)重心、肝、腎及肺部疾病史。

1.2治療方法(1)一般治療：常規(guī)洗胃、導(dǎo)瀉，補(bǔ)液、利尿以及應(yīng)用保肝藥、營養(yǎng)心肌藥物等治療措施。(2)血液灌流術(shù)對(duì)急性PQ中毒患者療效肯定[4-5]，無血液灌流禁忌者征得患者家屬同意后立即行HA230型樹脂血液灌流器(珠海健帆生物科技股份有限公司)進(jìn)行床旁單泵全血灌流治療，48 h內(nèi)行次血液灌流3次。(3)降低體內(nèi)炎性反應(yīng)：立即給予甲潑尼龍500 mg/d沖擊治療，連用3 d后減量為40 mg/d，1周內(nèi)停藥，配合烏司他丁、血必凈應(yīng)用。(4)抗氧自由基：維生素C、維生素E、依達(dá)拉奉、還原性谷胱甘肽應(yīng)用。(5)應(yīng)用PQ肺組織競爭性拮抗藥物：普萘洛爾。(6)患者出現(xiàn)呼吸困難時(shí)，當(dāng)動(dòng)脈血?dú)夥治鲅醴謮?40 mmHg時(shí)給予吸氧，發(fā)生嚴(yán)重低氧血癥的患者給予呼吸機(jī)輔助通氣治療。出現(xiàn)嚴(yán)重腎損害聯(lián)合血液透析治療。所有治愈出院患者均隨訪3個(gè)月。

1.3觀測指標(biāo)患者入院立即采血行血PQ含量檢測，并記錄白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血尿素氮、肌酐、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、肌酸激酶同工酶、血鉀等指標(biāo)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用t(或t′)檢驗(yàn)。

2結(jié)果

存活組與病死組患者的血PQ含量、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、肌酐、ALT、AST血尿素氮和肌酸激酶同工酶均低于病死組(P<0.05～P<0.01)，而存活組患者血鉀明顯高于病死組(P<0.01)(見表1)。

表1　死亡組與存活組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較

*示t值

3討論

PQ系高效低殘留除草劑，農(nóng)業(yè)應(yīng)用廣泛，中毒病例逐年增多。臨床上絕大多數(shù)為口服中毒患者，口服吸收快，致死量小，治療無特效藥物。大量口服后患者可在24 h內(nèi)出現(xiàn)肺水腫，隨后出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征及肺纖維化，導(dǎo)致呼吸衰竭死亡[6]，因此病死率極高。文獻(xiàn)[7]報(bào)道PQ中毒死亡率達(dá)47.79%，甚至有報(bào)道[8]口服PQ劑量>20 mg/kg時(shí)死亡率可達(dá)100%。本研究89例急性PQ中毒患者中，存活48例，病死41例，病死率達(dá)46.07%。其中28例死于呼吸衰竭，13例死于多器官功能衰竭。

多種因素可影響急性PQ中毒患者預(yù)后，目前多數(shù)研究[2,9-10]表明，與PQ中毒患者預(yù)后密切相關(guān)的臨床指標(biāo)包括血PQ濃度、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、肌酐、ALT。PQ中毒患者多因情緒激動(dòng)或絕望服毒，多數(shù)患者無法精確回憶口服量，同時(shí)胃內(nèi)容物多少及性質(zhì)影響毒物吸收，以及發(fā)現(xiàn)中毒送至醫(yī)院洗胃時(shí)間不同，因此單純PQ服毒量不宜作為精確判斷預(yù)后的因素，相比之下血中PQ濃度可準(zhǔn)確反映吸收入血的PQ量，有研究[11-12]表明血PQ濃度可準(zhǔn)確判斷預(yù)后及預(yù)測死亡率，本研究亦發(fā)現(xiàn)病死組患者血PQ濃度顯著高于生存組。研究[13]表明，PQ中毒后可以激活細(xì)胞因子，產(chǎn)生促炎介質(zhì)，對(duì)組織細(xì)胞產(chǎn)生炎癥反應(yīng)性損傷，導(dǎo)致多器官損傷，在此過程中白細(xì)胞的作用不可或缺。本研究表明，病死組血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯較生存組高。張興國等[14]研究發(fā)現(xiàn)，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)于PQ中毒患者病情發(fā)展及預(yù)后判斷意義重大，可能機(jī)制為中性粒細(xì)胞產(chǎn)生氧自由基及線粒體內(nèi)的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)[15]，并刺激多種炎性介質(zhì)表達(dá)，進(jìn)一步趨化、聚集中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等炎性細(xì)胞，從而釋放更多炎性介質(zhì)和因子，加重器官損害。李潔等[16]研究表明，早期出現(xiàn)多器官功能損害是急性PQ中毒患者預(yù)后不良的相關(guān)因素，本研究亦證實(shí)病死組肌酐、ALT、肌酸激酶同工酶均較存活組顯著升高，提示早期出現(xiàn)肝功能、腎功能及心肌損害提示預(yù)后不良，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。本研究還發(fā)現(xiàn)病死組AST水平雖然較生存組高，但增高幅度較ALT低，可能因?yàn)樵诟鞣N急性肝細(xì)胞損傷時(shí)，ALT較AST能更敏感地反映肝細(xì)胞損傷程度。

總之，急性PQ中毒病死率高，無特效解毒藥物，預(yù)后較差而且受多重因素影響，當(dāng)前尚無完全統(tǒng)一有效的治療及判斷預(yù)后標(biāo)準(zhǔn)，盡早血液灌流、大劑量激素抑制炎性反應(yīng)、抗氧自由基等是治療的有效措施[17]，早期發(fā)現(xiàn)臟器功能損害及白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著升高提示患者預(yù)后不良，對(duì)早期評(píng)估病情及指導(dǎo)治療具有重要意義。

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(本文編輯劉璐)

Analysis of the factor influencing the prognosis of patients with paraquat poisoning

TAO Yan-yan,WU Xiao-fei,WU De-sheng,WANG Fang-li

(DepartmentofEmergencyMedicine,TheFirstAffiliatedHospitalofBengbuMedicalCollege,BengbuAnhui233004,China)

[Abstract]Objective:To investigate the related factors influencing the prognosis of patients with paraquat(PQ) poisoning.Methods:Eighty-nine patients with acute PQ were divided into the survival group(48 cases) and death group(41 cases) according to the prognosis of disease.The relationship between gender,age,plasma PQ concentration,WBC count,BUN,Scr,ALT,AST,CKMB and K+ and the prognosis of PQ patients were analyzed.Results:The plasma PQ concentration,WBC count,Scr,BUN,ALT,CKMB and AST in death group were higher than those in survival group,but the plasma level of K+ in death group was lower than that in survival group(P<0.05 to P<0.01).Conclusions:Plasma PQ concentration is the key influencing prognosis factor in PQ patients,meanwhile,the WBC,Scr,ALT,CKMB,AST and plasma level of K+ affect also the prognosis of PQ patients.

[Key words]pesticide/poisoning;paraquat;prognostic factor

[中圖法分類號(hào)]R 595.4

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

DOI:10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.02.006

[作者簡介]陶言言(1981-)，男，碩士，主治醫(yī)師.

[基金項(xiàng)目]蚌埠醫(yī)學(xué)院自然科學(xué)基金項(xiàng)目(Byky1359)

[收稿日期]2015-05-04

[文章編號(hào)]1000-2200(2016)02-0159-03

[作者單位] 蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 急診內(nèi)科，安徽 蚌埠 233004