Valsalva動(dòng)作下二維、三維超聲與女性壓力性尿失禁嚴(yán)重程度的相關(guān)性研究

吳 軍，姜 凡，張書(shū)杰，顧莉莉，王文艷

Valsalva動(dòng)作下二維、三維超聲與女性壓力性尿失禁嚴(yán)重程度的相關(guān)性研究

吳 軍1，姜 凡1，張書(shū)杰1，顧莉莉1，王文艷2

對(duì) 49例臨床及實(shí)驗(yàn)室診斷為壓力性尿失禁（SUI）患者行尿流動(dòng)力學(xué)及盆底超聲檢查，根據(jù)國(guó)際尿失禁咨詢委員會(huì)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分三級(jí)，選取與 SUI有關(guān)的尿流動(dòng)力學(xué)重要指標(biāo)腹壓漏尿點(diǎn)壓（ALPP），Valsalva動(dòng)作 下二維、三 維超聲檢查指標(biāo)（膀胱頸活動(dòng)度、膀胱尿道后角、盆膈裂孔的面積（A）、前后徑（M）、左右徑（N）及恥骨內(nèi)臟肌的左、右支厚度（T1、T2），并對(duì)上述指標(biāo)與 SUI嚴(yán)重程度的相關(guān)性進(jìn)行了 One-Way ANOVA分析。結(jié)果顯 示 ALPP、Valsalva動(dòng) 作下的膀胱頸活動(dòng)度、膀胱尿道后角、盆膈裂孔的面積 A及恥骨內(nèi)臟肌的左側(cè)支厚度 T1均與女性 SUI嚴(yán)重程度相關(guān)（P＜0.05）。

壓力性尿失禁；ALPP；超聲檢查，盆底

女性壓力性尿失禁（stress urinary incontinence SUI）是現(xiàn)代社會(huì)的一種基本?。?］，其發(fā)病率各地報(bào)道不一，如廣西地區(qū)壯族女性中 SUI發(fā)病率為14.6%［2］，上海市徐匯區(qū)離退休女教師中 SUI發(fā)病率為 45.8%［3］，而由于許多女性未去醫(yī)院就診，實(shí)際的發(fā)病率可能更高。臨床上應(yīng)用超聲研究 SUI患者盆底結(jié)構(gòu)的變化，操作簡(jiǎn)便、價(jià)錢(qián)實(shí)惠、效果明顯。該研究擬通過(guò)探究盆底超聲與女性 SUI嚴(yán)重程度的相關(guān)性，提高該疾病分度的準(zhǔn)確性。

1 材料與方法

1.1 病例資料選取 2013年 12月 ～2015年 3月于安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院就診的 SUI患者，產(chǎn)次均在1～2次，體重指數(shù)相近，排除急迫性尿失禁、充盈性尿失禁、神經(jīng)源性膀胱、泌尿系感染、盆腔腫塊、盆腔手術(shù)史及盆腔器官脫垂等，經(jīng)臨床和實(shí)驗(yàn)及尿流動(dòng)力學(xué)檢查確診的患者 49例，年齡 40～65（48 ±7）歲；SUI癥狀持續(xù)時(shí)間≥3個(gè)月。SUI嚴(yán)重程度分級(jí)參照中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南及國(guó)際尿失禁咨詢委員會(huì)尿失禁問(wèn)卷簡(jiǎn)表（ICI-Q-SF）評(píng)分：Ⅰ級(jí)（輕度）14例，≤7分；Ⅱ級(jí)（中度）20例，7～14分；Ⅲ級(jí)（重度）15例，14～21分。

1.2 方法使用 GE VOLUS0N E8彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)會(huì)陰容積探頭頻率 4～8 MHz，選擇適合盆底檢查的條件。檢查時(shí)囑患者排空膀胱（殘余尿 ＜50 ml），取截石位，先在會(huì)陰部行二維盆底矢狀面成像，于最大腹壓下測(cè)量膀胱頸移動(dòng)度、膀胱尿道后角；再將中軸線定位在肛門(mén)直腸角與恥骨聯(lián)合下緣連線上，行三維超聲容積掃描。如患者女，45歲，診斷為Ⅱ級(jí) SUI，先采集其靜息期，后 Valsalva動(dòng)作下盆膈裂孔的三維重建聲像圖（圖1），后續(xù)經(jīng)后處理技術(shù)多次重復(fù)測(cè)量盆膈裂孔的上述重要參數(shù)。再由專門(mén)人員對(duì)患者進(jìn)行尿動(dòng)力學(xué)檢查，半臥位時(shí)向膀胱內(nèi)勻速灌入 0.9%氯化鈉無(wú)菌水溶液，當(dāng)其站立位膀胱充盈程度為250～300 ml時(shí)測(cè)定漏尿點(diǎn)壓（abdominal leak point pressure ALPP）。

圖1 盆膈裂孔的三維重建聲像圖A：靜息狀態(tài)下；B：Valsalva動(dòng)作下

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用 SPSS 16.0軟件進(jìn)行分析，定量資料以 ˉx±s表示，統(tǒng)計(jì)方法為單因素方差分析。

2 結(jié)果

通過(guò)對(duì) SUI分級(jí)、尿流動(dòng)力學(xué) ALPP指標(biāo)及Valsalva動(dòng)作下盆底超聲指標(biāo)分別進(jìn)行單因素方差分析，明確盆底超聲對(duì)女性 SUI嚴(yán)重程度的預(yù)判，研究顯示尿流動(dòng)力學(xué) ALPP為 SUI嚴(yán)重程度的重要相關(guān)性指標(biāo)（P＜0.05）。在盆底超聲指標(biāo)里，Valsalva動(dòng)作下的膀胱頸移動(dòng)度、膀胱尿道后角、盆膈裂孔面積 A及恥骨內(nèi)臟肌的左側(cè)支厚度 T1均與 SUI嚴(yán)重程度有明顯相關(guān)性（P＜0.05）。見(jiàn)表 1。

表1 Valsalva動(dòng) 作下 SUI患 者盆 底超 聲的重 要參 數(shù)比 較 （ˉx±s）

3 討論

實(shí)驗(yàn)室檢查與臨床表現(xiàn)等是目前診斷女性 SUI的主要途徑，當(dāng)中的盆底超聲及尿流動(dòng)力學(xué)在診斷尿失禁中有重要的臨床價(jià)值［4］。然而尿流動(dòng)力學(xué)在實(shí)際應(yīng)用中存在著不足之處，如部分患者逼尿肌過(guò)度活動(dòng)，致尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)出現(xiàn)假陽(yáng)性。目前關(guān)于 SUI的盆底超聲是個(gè)熱點(diǎn)，尤其是三維容積探頭在盆底超聲領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用［5］，可多平面成像，并可利用后處理軟件得到任意平面的圖像，圖像與大體解剖相似，直觀清晰，可觀察盆底解剖結(jié)構(gòu)的變化，從而在形態(tài)改變與功能變化方面為診斷 SUI提供參考。Dietz et al［6］對(duì)盆底超聲也進(jìn)行了前瞻性研究，認(rèn)為超聲優(yōu)于盆底磁共振成像，對(duì)確定殘余尿量、逼尿肌厚度、膀胱頸的移動(dòng)性和評(píng)估盆腔器官脫垂以及肛提肌功能和解剖結(jié)構(gòu)非常有用，且有助于患者治療的選擇。

對(duì)于研究入選人員需選擇產(chǎn)次、分娩分式及年齡相仿的患者。產(chǎn)傷、絕經(jīng)后萎縮等情況會(huì)使盆膈裂孔支持結(jié)構(gòu)不健全，膀胱及后尿道位置下移，增加腹壓時(shí)超過(guò)后尿道壓力而導(dǎo)致 SUI的發(fā)生。研究［7］表明產(chǎn)次及分娩分式對(duì)肛提肌的創(chuàng)傷有著明顯的影響，在妊娠后盆底重塑中，盆底肌肉和結(jié)締組織的張力增加若不足以承受盆底壓力的增加，盆膈裂孔負(fù)擔(dān)加重，盆底器官就會(huì)向下移位，圍成裂孔的肌肉（主要為恥骨直腸?。┫蛲馀虺觯鹈娣e增大及形態(tài)改變，呈“橢圓形”或“類橢圓形”，盆底的整體性就會(huì)破壞。且隨著年齡的增長(zhǎng)或因體內(nèi)激素變化，逼尿肌收縮力量下降，老年性婦女的尿失禁影響著檢查參數(shù)［8］。

本研究對(duì)49例 SUI患者進(jìn)行尿流動(dòng)力學(xué)測(cè)定，表明尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo) ALPP與 SUI嚴(yán)重程度具有明顯相關(guān)性。但 Nager et al［9］得出尿流動(dòng)力學(xué)存在著不足，其不能提高 SUI的治療成功率。因此，對(duì) SUI嚴(yán)重程度行術(shù)前的預(yù)判需進(jìn)一步的研究。在構(gòu)成女性內(nèi)側(cè)盆膈的肛提肌中，恥骨內(nèi)臟肌對(duì)盆腔結(jié)構(gòu)的支撐力量尤為重要，呈“U”形環(huán)，包繞尿道、陰道和直腸結(jié)構(gòu)。其中盆底結(jié)構(gòu)里最不牢固的部位即由恥骨聯(lián)合內(nèi)側(cè)緣、恥骨支和恥骨直腸肌內(nèi)側(cè)緣圍成的間隙，橫切面上呈“菱形”。當(dāng)盆底肌肉或筋膜薄弱、損傷時(shí)，支持結(jié)構(gòu)破壞，引起 SUI，乏式動(dòng)作下膀胱頸、尿道的位置及盆膈裂孔（“菱形”間隙）的形態(tài)發(fā)生明顯的變化，膀胱頸“漏斗化”，盆膈裂孔呈“橢圓形”或“類橢圓形”，盆底超聲部分參數(shù)體現(xiàn)著具體改變，即本研究的 Valsalva動(dòng)作下盆底超聲在女性SUI中具有的重要臨床診斷價(jià)值。

［1］Wisniewska B，Marciniak A，Rutkowska-Nawrocka J，et al.Urinary stress incontinence-one of basic diseases of modern society［J］.Pol Merkur Lekarski，2015，38（223）：51-4.

［2］林 忠，趙軍玲，張政昌，等.廣西地區(qū)壯族女性盆底功能障礙性疾病狀況調(diào)查［J］.中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志，2012，13（5）：342 -4.

［3］岳宜琦，楊 琴，周維維，等.上海市某區(qū)離退休女教師盆底功能障礙性疾病流行病學(xué)調(diào)查研究［J］.中國(guó)生物醫(yī)學(xué)工程，2012，20（9）：26-9.

［4］Zhang X，Chen Z，Song X，et al.App lication of perineal ultrasound measurementand urodynamic study in the diagnosis and typing of stress urinary incontinence ultrasound and urodynamic study［J］.Urologia，2013，80（3）：233-8.

［5］Dietz H P，Erdmann M，Shek K L.Reflex contraction of the levator ani in women symptomatic for pelvic floor disorders［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2012，40（2）：215-8.

［6］Shek K L，Dietz H P.Pelvic floor ultrasonography：an update［J］.Minerva Ginecol，2013，65（1）：1-20.

［7］Guzmán Rojas R，Wong V，Shek K L，et al.Impact of levator trauma on pelvic floormuscle function［J］.IntUrogynecol J，2014，25（3）：375-80.

［8］Shin Y S，On JW，Kim M K.Effect of aging on urodynamic parameters in women with stress urinary incontinence［J］.Korean J Urol，2015，56（5）：393-7.

［9］Nager CW，Brubaker L，Litman H J，et al.A randomized trial of urodynamic testing before stress-incontinence surgery［J］.N Engl JMed，2012，366（21）：1987-97.

Comparative study of the two-dimensional，three-dimensional ultrasound and fem ale stress urinary incontinence severity under Valsalva maneuver

Wu Jun，Jiang Fan，Zhang Shujie，etal
（Dept of Ultrasound Diagnosis，The Second Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230601）

49 patients diagnosed as stress urinary incontinence（SUI）by clinic and laboratory have been examined through urodynamics and pelvic ultrasound.According to the three levels assessed by the International Advisory Committee of incontinence score，we selected important indicators related to SUI，includingabdominal leak point pressure（ALPP）of urodynamics，parameters of two-dimensional，three-dimensional ultrasound under Valsalvamaneuver［bladder neck mobility，urinary bladder posterior horn，pubic area of pelvic diaphragm hiatus（A），anteroposterior diameter（M），transverse diameter（N）and visceralmuscles thickness（T1，T2）］and then conducted a One-Way ANOVA analysis on the correlationbetween these indicators and the severity of SUI.The result showed that ALPP，bladder neck mobility，urinary bladder posterior horn，pubic area A，and musclesthickness T1 were associated with the severity of SUIunder Valsalvamaneuver（P＜0.05）.

stress urinary incontinence；urodynamics ALPP；ultrasonography，pelvicfloor

R 445.1

A

1000-1492（2016）02-0305-03

時(shí)間：2016-1-20 10：32：27

http：／／www.cnki.net／kcms／detail／34.1065.R.20160120.1032.072.htm l

2015-11-17接收

國(guó)家青年科學(xué)基金項(xiàng)目（編號(hào)：81100412）

安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院1超聲診斷科、2婦產(chǎn)科，合肥230601

吳 軍，男，碩士研究生；姜 凡，女，副教授，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，責(zé)任作者，E-mail：ahultrasound2005＠126.com