嚴(yán)重增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變玻璃體切除術(shù)后視功能評價

蔡　玲，崔建怡

作者單位：(121000)中國遼寧省錦州市，遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院眼科

?

·臨床論著·

嚴(yán)重增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變玻璃體切除術(shù)后視功能評價

蔡玲，崔建怡

作者單位：(121000)中國遼寧省錦州市，遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院眼科

Visual function assessment after vitrectomy for severe proliferative diabetic retinopathy

Ling Cai, Jian-Yi Cui

Department of Ophthalmology, the Third Affiliated Hospital of Liaoning Medical College, Jinzhou 121000, Liaoning Province, China

Correspondence to:Jian-Yi Cui. Department of Ophthalmology, the Third Affiliated Hospital of Liaoning Medical College, Jinzhou 121000, Liaoning Province, China. jzscjy@163.com

Received：2015-01-15Accepted：2016-03-16

Abstract

?AIM: To assess the visual function prognosis after vitrectomy for patients with proliferative diabetic retinopathy (PDR) at stage Ⅵ and the impacting factors and to evaluate visual function using multifocal electroretinogram (mfERG).

?METHODS: One hundred and thirteen cases (130 eyes) with PDR at stage VI treated with standard vitreoretinal surgery were retrospectively analyzed. According to the OCT examination before surgeries and ocular fundus during surgeries, the reviewed cases were divided into two groups: patients with traction retinal detachment and maculopathy (99 cases with 113 eyes) and without maculopathy (14 cases with 17 eyes). Eyes underwent OCT and mfERG examination. Visual acuity preoperative and postoperative, mfERGP1 wave amplitudes, morphology features of macular,complications and prognoses were analyzed.

?RESULTS: The rate of improved visual acuity postoperatively was 63.1% (82/130). The vision was 0.05 or better in 19 eyes (14.6%) preoperatively, and in 61 eyes (46.9%) postoperatively, in which the vision of 56 eyes were >0.1. In patients without maculopathy, the rate of visual improvements were 88.2% and there were 94.1% with the vision >0.1, which were both better than patients with significant maculopathy group(59.3% and 35.4%), and the differences were significant (P<0.05).The amplitude densities of P1 wave in the 6 rings were markedly increased after vitrectomy, and they turned to be better with time (P<0.05).The amplitude densities of P1 wave in rings(1+2)of eyes without maculopathy were higher than eyes with maculopathy(P<0.05).

?CONCLUSION: The visual function of eyes with PDR at stage VI is improved after vitrectomy. The amplitude densities of P1 wave in the 6 rings increase markedly after vitrectomy, and they turn to be better with time. The improvement of visual function in severe PDR without maculopathy group is better than that in severe PDR with maculopathy group after vitrectomy.

KEYWORDS:?severe proliferative diabetic retinopathy；vitrectomy；multifocal electroretinogram；visual function；maculopathy

Citation:Cai L, Cui JY.Visual function assessment after vitrectomy for severe proliferative diabetic retinopathy.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(4):633-637

摘要

關(guān)鍵詞：嚴(yán)重增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變；玻璃體手術(shù)；多焦視網(wǎng)膜電圖；視功能；黃斑病變

引用：蔡玲，崔建怡.嚴(yán)重增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變玻璃體切除術(shù)后視功能評價.國際眼科雜志2016;16(4):633-637

0引言

糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的視功能和生存質(zhì)量，晚期可導(dǎo)致不可逆性盲，是糖尿病患者主要的致盲原因之一[1]，我國約有25%糖尿病患者發(fā)生DR，約5%糖尿病患者發(fā)生增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變[2](proliferative diabetic retinopathy，PDR)。玻璃體切割術(shù)是目前治療PDR的唯一有效方法。我們收集2011-09/2015-09在我院眼底病科行玻璃體手術(shù)治療的113例130眼嚴(yán)重PDR(PDRⅥ期)患者的臨床資料，并進(jìn)行跟蹤隨訪，對手術(shù)前后最佳矯正視力、手術(shù)并發(fā)癥及預(yù)后等進(jìn)行分析，行光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)及多焦視網(wǎng)膜電圖(multifocal electroretinography，mfERG)檢查，對OCT形態(tài)學(xué)改變、mfERG P1波反應(yīng)密度進(jìn)行分析。

1對象和方法

1.1對象本研究收集2011-09/2014-09在我院眼底病科行玻璃體切割手術(shù)治療的PDR Ⅵ期患者113例130眼的臨床資料。根據(jù)術(shù)前眼底檢查、輔助檢查及術(shù)中所見，明確所有患眼均為PDR Ⅵ期，分期標(biāo)準(zhǔn)按照1984年我國眼底病學(xué)組制訂的DR臨床分期標(biāo)準(zhǔn)?；颊?13例130眼中：1型糖尿病患者5例6眼，2型糖尿病108例124眼；男58例67眼,女55例63眼；年齡21～75(平均52.78±10.51)歲；發(fā)現(xiàn)糖尿病病史6mo～22a，平均11.10±6.52a。所有患者中，人工晶狀體眼5眼，術(shù)前行視網(wǎng)膜光凝42眼，合并不同程度玻璃體積血98眼，合并視網(wǎng)膜裂孔63眼，合并視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞27眼，合并視神經(jīng)萎縮2眼，合并房角新生血管3眼，其中1眼為新生血管性青光眼行濾過手術(shù)后。將所有患者分為嚴(yán)重PDR合并黃斑病變組及未合并黃斑病變組兩組。黃斑病變包括：黃斑水腫、黃斑前膜、黃斑牽拉、黃斑脫離、黃斑裂孔、黃斑出血和黃斑異位。合并黃斑病變組113眼(其中黃斑水腫45眼，黃斑前膜27眼，黃斑牽拉32眼，黃斑脫離28眼，黃斑裂孔3眼，黃斑出血3眼，黃斑異位2眼；多以兩種及兩種以上形態(tài)出現(xiàn)，如黃斑前膜常合并黃斑牽拉、水腫，或黃斑脫離、裂孔，黃斑牽拉合并黃斑水腫或脫離等)，未合并黃斑病變組17眼(不同程度玻璃體積血伴周邊部牽拉性視網(wǎng)膜脫離，8眼合并視網(wǎng)膜裂孔)。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法所有手術(shù)均由我院熟練完成玻璃體切割手術(shù)的同一醫(yī)生完成。行20G、23G及25G全玻璃體切除術(shù)。術(shù)中晶狀體混濁影響手術(shù)視野時，聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化術(shù)或經(jīng)后路晶狀體切除術(shù)。術(shù)前及術(shù)中均未行抗VEGF藥物眼內(nèi)注射。本組患者130眼中，19眼行晶狀體切除術(shù)，其中14眼植入人工晶狀體；醫(yī)源性裂孔8眼，均于剝除后極部緊密粘連的增殖膜時發(fā)生；109眼給予眼內(nèi)激光光凝，占83.8%；眼硅油填充83眼，占63.8%；26眼由濃度為14%～20%的C3F8填充，占20.0%；21眼灌注液填充，占16.2%。術(shù)后給予常規(guī)預(yù)防感染治療，術(shù)眼滴用抗生素眼液和糖皮質(zhì)激素眼液，未行晶狀體手術(shù)者給予阿托品點眼，對于硅油及氣體填充者，術(shù)后保持俯臥位，監(jiān)測眼壓，眼壓升高即給予對癥處理。

表1　患者手術(shù)前后視力比較　　　　眼

1.2.2手術(shù)前后檢查患者手術(shù)后隨訪3～12mo，均于手術(shù)前及手術(shù)后隨訪時行常規(guī)眼科檢查，包括最佳矯正視力、眼壓、裂隙燈、裂隙燈前置鏡檢查、房角鏡檢查前房角是否有新生血管及B超，術(shù)前和術(shù)后2、6mo行OCT及mfERG檢查。

1.2.3視力改善標(biāo)準(zhǔn)(1)改善：術(shù)后較術(shù)前視力提高2行以上；(2)無明顯變化：術(shù)后較術(shù)前視力提高或降低1行之內(nèi)；(3)下降：術(shù)后較術(shù)前視力降低2行以上；(4)對于術(shù)前視力為手動的患者，術(shù)后視力達(dá)到1m指數(shù)以上為視力改善，降低至光感/無光感為視力下降，其余為無明顯變化。

2結(jié)果

2.1手術(shù)前后視力比較本組患者130眼，術(shù)前視力≤0.05者111眼(85.4%)，視力>0.05者19眼(14.6%)；術(shù)后視力達(dá)到0.05以上者70眼(53.8%)，其中視力≥0.1者56眼(43.1%)。患者玻璃體切割術(shù)后視力改善82眼(63.1%)，不變36眼(27.7%)，降低12眼(9.2%)，結(jié)果見表1。本組患者術(shù)后隨訪視力無光感6眼，其中1眼于術(shù)后1mo發(fā)生玻璃體出血，病情發(fā)展，最后隨訪時視力為無光感，眼球萎縮，B超回報玻璃體積血，牽拉視網(wǎng)膜脫離；1眼術(shù)后發(fā)生持續(xù)的前房積血，給予2次前房沖洗后發(fā)現(xiàn)后房暗紅色血液，脈絡(luò)膜上腔出血，繼發(fā)青光眼，持續(xù)應(yīng)用降眼壓藥物無效，最終失明；1眼因復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離最終導(dǎo)致視力喪失，該患者于術(shù)后6mo復(fù)查時發(fā)現(xiàn)因原有視網(wǎng)膜裂孔擴大，視網(wǎng)膜全脫離；3眼因術(shù)后繼發(fā)新生血管性青光眼視力喪失。

2.2術(shù)前黃斑病變情況與術(shù)后視力改善的關(guān)系嚴(yán)重PDR合并黃斑病變組術(shù)后視力改善率59.3%(67/113)，視力≥0.1者占35.4%(40/113)；未合并黃斑病變組術(shù)后視力改善率88.2%(15/17)，視力≥0.1者占94.1%(16/17)。經(jīng)χ2檢驗比較，兩組患者的術(shù)后視力改善率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.315，P<0.05)，未合并黃斑病變組術(shù)后視力改善率高；兩組患者術(shù)后視力≥0.1者所占比例差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=20.78，P<0.01)，未合并黃斑病變組術(shù)后視力≥0.1者所占比例高(表2)。

表2術(shù)前黃斑病變情況與術(shù)后視力改善關(guān)系

眼(%)

圖1術(shù)前，視盤前大量灰白色增殖膜牽拉后極部視網(wǎng)膜隆起(左) 。

圖2術(shù)后，剝除增殖膜，顳上方血管弓處增島狀殘留，硅油填充，視網(wǎng)膜復(fù)位(左)。

2.3視網(wǎng)膜復(fù)位率手術(shù)次數(shù)1～4次，平均進(jìn)行1.4次(包括取硅油)；130眼中經(jīng)一次手術(shù)視網(wǎng)膜解剖復(fù)位108眼(83.1%)；經(jīng)二次手術(shù)后11眼(8.5%)視網(wǎng)膜復(fù)位，3次手術(shù)復(fù)位者2眼；4次手術(shù)復(fù)位者2眼。至隨訪結(jié)束時，7眼視網(wǎng)膜未復(fù)位，1眼因術(shù)后復(fù)發(fā)性玻璃體出血，牽拉視網(wǎng)膜脫離；6眼硅油填充，局限性視網(wǎng)膜脫離；3眼為嚴(yán)重的增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變；2眼出現(xiàn)新的視網(wǎng)膜裂孔，1眼原有的裂孔擴大。視網(wǎng)膜復(fù)位率達(dá)94.6%(圖1～2)。

2.4 OCT檢查結(jié)果術(shù)前合并黃斑病變組113眼，其中黃斑水腫45眼，玻璃體手術(shù)后42眼黃斑區(qū)形態(tài)恢復(fù)正常；黃斑前膜27眼，玻璃體手術(shù)剝除增殖的黃斑前膜，25眼黃斑區(qū)形態(tài)恢復(fù)正常；黃斑牽拉32眼，玻璃體手術(shù)解除牽拉后黃斑區(qū)恢復(fù)正常形態(tài)；黃斑脫離28眼，玻璃體手術(shù)后26眼黃斑區(qū)形態(tài)均恢復(fù)正常，2眼存在黃斑水腫；黃斑裂孔3眼，玻璃體手術(shù)后2眼裂孔Ⅰ期閉合，1眼Ⅱ期閉合；黃斑出血3眼，當(dāng)出血吸收后，黃斑結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常；黃斑異位2眼，手術(shù)后切除增殖膜，解除牽拉，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜回復(fù)到正常解剖位置(圖3～6)。

圖3黃斑囊樣水腫。

圖4黃斑前膜。

圖5黃斑前膜伴黃斑牽拉。

圖6黃斑脫離。

表3手術(shù)前后不同時間各環(huán)P1波反應(yīng)密度比較

，μV/deg2)

2.5 mfERG結(jié)果

圖7術(shù)前mfERG。圖8術(shù)后2mo復(fù)查時mfERG。圖9術(shù)后6mo復(fù)查時mfERG。

2.5.1手術(shù)前后不同時間mfERG P1波反應(yīng)密度比較合并黃斑病變組于術(shù)前和術(shù)后2、6mo行mfERG檢查，未合并黃斑病變組于術(shù)后6mo時行mfERG檢查。因為黃斑病變區(qū)中心凹的低反應(yīng)較難測量，同時為了重點觀察中心凹及中心凹旁黃斑區(qū)的總和反應(yīng)，我們將第1環(huán)與第2環(huán)的7個點合為1個區(qū)域，觀察相當(dāng)于中心約5°范圍內(nèi)的視網(wǎng)膜功能變化，同時觀察3環(huán)、4環(huán)、5環(huán)共后極部20°范圍內(nèi)的視網(wǎng)膜功能變化(表3)。各環(huán)P1波反應(yīng)密度術(shù)后2mo較術(shù)前增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；各環(huán)P1波反應(yīng)密度術(shù)后6mo較術(shù)前增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；各環(huán)P1波反應(yīng)密度術(shù)后6mo較術(shù)后2mo增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，玻璃體切割術(shù)后黃斑區(qū)及后極部視網(wǎng)膜功能改善，且隨時間延長改善程度提高。

2.5.2術(shù)前黃斑病變情況與術(shù)后mfERG P1波反應(yīng)密度的關(guān)系術(shù)后6mo時未合并黃斑病變組mfERG(1+2環(huán))P1波反應(yīng)密度為80.07±20.59μV/deg2，高于合并黃斑病變組的60.18±22.0μV/deg2，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，未合并黃斑病變組術(shù)后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜功能恢復(fù)優(yōu)于合并黃斑病變組(圖7～9)。

3討論

嚴(yán)重PDR(PDR Ⅵ期)是DR的終末階段，玻璃體切割術(shù)是目前治療PDR的唯一有效方法。國內(nèi)外文獻(xiàn)報道手術(shù)后視力改善率約53.8%～83.9%，達(dá)到0.1以上者為25%～56%[2-4]。玻璃體手術(shù)可以清除玻璃體腔積血，使屈光間質(zhì)透明；在屈光間質(zhì)透明后對缺血的視網(wǎng)膜進(jìn)行有效的光凝；切除牽拉視網(wǎng)膜的纖維增殖條索，解除新生血管膜及玻璃體后皮質(zhì)對視網(wǎng)膜的收縮和牽拉，也同時切除了作為新生血管繼續(xù)增殖的支架——玻璃體皮質(zhì)，封閉視網(wǎng)膜裂孔，聯(lián)合眼內(nèi)填充使脫離的視網(wǎng)膜復(fù)位；減輕晚期玻璃體內(nèi)升高的氧自由基的氧化損傷[5]。因此玻璃體切除術(shù)后可以改善患者視功能。

mfERG可以客觀地、直觀地、精確地反映各局部視網(wǎng)膜功能，尤其是黃斑區(qū)的局部功能[5]。本研究結(jié)果顯示：嚴(yán)重PDR患者玻璃體手術(shù)后mfERG各環(huán)P1波反應(yīng)密度增加，并隨著時間延長，改善更加明顯(P<0.05)。對于P1波反應(yīng)密度隨著時間延長改善更加明顯，我們考慮以下幾點原因：(1)術(shù)后2mo時部分患者視網(wǎng)膜未完全復(fù)位，部分存在彌漫性視網(wǎng)膜水腫或黃斑囊樣水腫，影響mfERG P1波反應(yīng)密度，術(shù)后6mo時視網(wǎng)膜完全復(fù)位，隨著解剖復(fù)位，mfERG P1波反應(yīng)密度增加；(2)后極部玻璃體皮質(zhì)的切割可能引起視網(wǎng)膜震蕩，導(dǎo)致一過性視網(wǎng)膜功能損傷，需要一定的時間修復(fù)；(3)術(shù)后2mo時硅油未取出，硅油置換玻璃體后，因其具有一定的絕緣作用，導(dǎo)致mERG振幅低于硅油取出術(shù)后；(4)視網(wǎng)膜功能改善是一個漸進(jìn)的過程，隨時間延長改善更明顯。

國內(nèi)外文獻(xiàn)報道大部分患者玻璃體手術(shù)后視力改善[6-7]，但仍有部分患者術(shù)后視力喪失。DR患者術(shù)后視力光感/無光感的危險因素包括：嚴(yán)重的黃斑病變、術(shù)前虹膜紅變、視神經(jīng)萎縮、廣泛的視網(wǎng)膜血管閉塞、缺血性視神經(jīng)病變及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥包括術(shù)后玻璃體出血、視網(wǎng)膜再脫離、新生血管性青光眼、長期持續(xù)的高眼壓、視網(wǎng)膜中央動脈阻塞、葡萄膜反應(yīng)及并發(fā)性白內(nèi)障等[8-10]。提高手術(shù)技巧，正確的術(shù)中處理，可減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，降低術(shù)后視力喪失的風(fēng)險：(1)術(shù)中妥善處理纖維血管膜殘端、有效止血對于預(yù)防玻璃體出血有重要的作用，惰性氣體或硅油填充也對視網(wǎng)膜血管有一定的壓迫止血作用，另外，完全、有效的視網(wǎng)膜光凝可以直接封閉新生血管或促使新生血管萎縮，減少再出血的機會；(2)在視網(wǎng)膜解剖復(fù)位的基礎(chǔ)上，應(yīng)同時進(jìn)行足量視網(wǎng)膜光凝，盡可能保留晶狀體或晶狀體后囊，以防止新生血管的產(chǎn)生及因而繼發(fā)的新生血管性青光眼。

總之，本研究表明嚴(yán)重PDR(PDR Ⅵ期)患者玻璃體手術(shù)后視力改善，mfERG一階反應(yīng)的后極部各環(huán)P1波反應(yīng)密度增加，且隨時間延長，改善更加明顯，玻璃體手術(shù)是治療嚴(yán)重PDR的有效方法。嚴(yán)重PDR未合并黃斑病變組術(shù)后視功能改善優(yōu)于合并黃斑病變組，黃斑病變是影響視功能預(yù)后的重要因素。術(shù)后視功能降低與手術(shù)并發(fā)癥相關(guān)，提高手術(shù)技巧，正確的術(shù)中處理，可減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，降低術(shù)后視力喪失的風(fēng)險。

本研究還存在一定的不足，樣本量小，mfERG的隨訪時間短、間隔長，不能很全面系統(tǒng)地反映出嚴(yán)重PDR玻璃體手術(shù)后mfERG的動態(tài)變化趨勢。因此，應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步研究，擴大樣本量，增加隨訪次數(shù)，延長隨訪時間，更加全面地檢測嚴(yán)重PDR玻璃體手術(shù)后mfERG的改變，并以此評價視網(wǎng)膜功能的改變。

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DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.4.11

收稿日期：2015-01-15 修回日期： 2016-03-16

通訊作者：崔建怡，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向：玻璃體視網(wǎng)膜疾病.jzscjy@163.com

作者簡介：蔡玲，碩士，醫(yī)師，研究方向：玻璃體視網(wǎng)膜疾病。

目的：探討玻璃體切除術(shù)治療嚴(yán)重增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變(proliferative diabetic retinopathy，PDR)Ⅵ期患者術(shù)后視功能的改善情況及影響視功能預(yù)后的因素，并用多焦視網(wǎng)膜電圖(multifocal electroretinography，mfERG)評價視功能的改變。

方法：回顧性分析PDR Ⅵ期患者113例130眼經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)的玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)治療后的臨床資料，并根據(jù)術(shù)前OCT檢查及術(shù)中所見，分為牽拉性視網(wǎng)膜脫離合并顯著黃斑病變組(99例113眼)及未合并黃斑病變組(14例17眼)兩組。行OCT及mfERG檢查，對手術(shù)前后視力、mfERG P1波振幅密度、OCT形態(tài)學(xué)改變、手術(shù)并發(fā)癥及預(yù)后等進(jìn)行重點分析。

結(jié)果：術(shù)后視力改善率63.1%(82/130)，視力在0.05以上者從術(shù)前19眼(14.6%)提高到術(shù)后61眼(46.9%)，其中56眼視力>0.1。牽拉性視網(wǎng)膜脫離未合并黃斑病變組術(shù)后視力改善率(88.2%)及術(shù)后視力>0.1所占比例(94.1%)均高于合并顯著黃斑病變組(59.3%和35.4%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后mfERG各環(huán)P1波反應(yīng)密度較術(shù)前增加，并隨著時間延長，改善更加明顯(P<0.05)，牽拉性視網(wǎng)膜脫離未合并黃斑病變組術(shù)后mfERG(1+2)環(huán)P1波反應(yīng)密度高于合并顯著黃斑病變組(P<0.05)。

結(jié)論：PDRⅥ期患者玻璃體切除術(shù)后視功能改善；mfERG一階反應(yīng)的后極部各環(huán)P1波反應(yīng)密度增加，且隨時間延長，改善更加明顯；未合并黃斑病變組術(shù)后視功能改善優(yōu)于合并顯著黃斑病變組。