阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙抗對短暫性腦缺血發(fā)作的應(yīng)用價值

陳　春

江蘇洪澤縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科　洪澤　223100

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阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙抗對短暫性腦缺血發(fā)作的應(yīng)用價值

陳春

江蘇洪澤縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科洪澤223100

【摘要】目的評價阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙抗對短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)的應(yīng)用價值。方法將96例TIA患者隨機分為2組，對照組(n=48)給予單用阿司匹林，觀察組(n=48)給予阿司匹林+氯吡格雷雙抗治療，比較2組臨床效果。結(jié)果觀察組的臨床總有效率高于對照組(P<0.05)；2組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組隨訪1 a的復(fù)發(fā)率顯著低于對照組(P<0.05)。結(jié)論阿司匹林+氯吡格雷雙抗治療TIA的療效顯著，能夠有效改善患者血流動力學(xué)，安全性較好且近期隨訪復(fù)發(fā)率較低，具有較高的臨床應(yīng)用價值。

【關(guān)鍵詞】短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)；阿司匹林；氯吡格雷；聯(lián)合用藥；臨床價值

TIA是局灶性腦缺血導(dǎo)致的突發(fā)短暫性、可逆性神經(jīng)功能障礙[1]。通常而言，TIA的發(fā)病持續(xù)時間較短，多數(shù)在半小時內(nèi)徹底恢復(fù)；若發(fā)病持續(xù)時間超過2 h，則患者多伴輕微神經(jīng)功能缺損[2]。TIA是誘發(fā)缺血性腦卒中的主要高危因素之一，若不給予有效治療，則超過30%的TIA患者會進(jìn)展為腦梗死，嚴(yán)重威脅患者生命健康。根據(jù)相關(guān)統(tǒng)計，TIA發(fā)病后1個月內(nèi)進(jìn)展為腦梗死的幾率為4%～8%，1 a內(nèi)進(jìn)展為腦梗死的幾率為12%～15%，5 a內(nèi)進(jìn)展為腦梗死的幾率則會高達(dá)25%～30%[3]。有鑒于此，非常有必要積極治療TIA。阿司匹林與氯吡格雷是常用抗血小板藥物，但目前臨床上關(guān)于單用阿司匹林或氯吡格雷治療TIA的報道較多，對于聯(lián)合用藥的有效性和安全性醫(yī)學(xué)界則存在較大爭議。本研究對比了單用阿司匹林與阿司匹林+氯吡格雷雙抗治療TIA的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1資料和方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn)(1)符合《各類腦血管疾病診斷要點(1996)》[4]關(guān)于TIA的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)治療前1個月內(nèi)未使用抗凝和抗血小板藥物；(3)無心、腦、腎、肝膽、胃腸道等疾病及其他內(nèi)科疾病；(4)醫(yī)院倫理會研究同意并與患者簽訂知情同意書。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn)(1)妊娠及哺乳期婦女；(2)合并腫瘤、血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)及精神疾患者；(3)治療前服用其他藥物有可能干擾試驗結(jié)果客觀性者；(4)合并嚴(yán)重心肝腎等臟器功能不全者；(5)合并阿司匹林、氯吡格雷應(yīng)用禁忌證者；(6)合并急性顱腦損傷、中樞系統(tǒng)感染等并發(fā)癥者；(7)不能配合治療或不能按時隨診者。

1.3一般資料采用前瞻性隨機雙盲對照研究方法，選擇2013-01—2014-01于我院住院治療的96例TIA患者為研究對象。采用隨機數(shù)字表進(jìn)行分層隨機抽樣將所有患者分為對照組(n=48)和觀察組(n=48)。對照組中男28例，女20例；年齡34～75歲，平均(58.4±11.7)歲；病程1～25個月，平均(8.1±2.4)個月。觀察組中男29例，女19例；年齡32～74歲，平均(57.1±11.2)歲；病程1～27個月，平均(8.8±2.2)個月。2組患者在一般資料方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.4治療方法常規(guī)治療方法參照《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作者二級預(yù)防指南(2010)》有關(guān)內(nèi)容，包括：治療原發(fā)病，戒煙戒酒，控制血壓、血糖、血脂，低鹽低脂飲食，適當(dāng)運動，調(diào)節(jié)飲食，抗血小板治療給予阿司匹林腸溶片，100 mg(1片)/次，1次/d，晚飯后溫水服用，不可空腹服用，治療4周。觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用氯吡格雷，75 mg/次，每天1次，口服，連服4周。隨訪12個月。

1.5療效評價(1)治愈：治療結(jié)束后，腦缺血發(fā)作消失隨訪6個月未見復(fù)發(fā)；(2)顯效：治療結(jié)束后，腦缺血發(fā)作頻率較治療前降低超過75%；(3)有效：治療結(jié)束后，腦缺血發(fā)作頻率較治療前降低50%～75%；(4)無效：治療結(jié)束后，腦缺血發(fā)作頻率無明顯降低甚至增加，出現(xiàn)腦卒中等不良事件?？傆行?(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2結(jié)果

2.1治療結(jié)果治療結(jié)束后，觀察組的臨床總有效率高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1　2組臨床效果比較　[n(%)]

2.2不良反應(yīng)觀察組胃腸道反應(yīng)3例，牙齦出血2例，占10.9%；對照組胃腸道反應(yīng)2例，牙齦出血1例，皮膚瘀點1例，占8.7%。2組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.419，P=0.367)。

2.3隨訪結(jié)果2組患者均隨訪1 a，全部獲得隨訪。觀察組僅1例復(fù)發(fā)，占2.2%，對照組6例復(fù)發(fā)，占13.0%。觀察組隨訪1 a的復(fù)發(fā)率顯著低于對照組(χ2=25.229，P=0.017)。

3討論

當(dāng)前尚不明確TIA的發(fā)病機制，醫(yī)學(xué)界較為一致的觀點是，微血栓形成及其反復(fù)脫落是TIA的重要誘發(fā)因素[5]。臨床上治療TIA，首先要進(jìn)行抗血小板聚集、抗凝治療，而后是控制血壓、血糖、血脂等危險因素[6]。微血栓形成和血小板聚集存在密切關(guān)系。

阿司匹林是臨床常用抗血小板聚集劑，其作用機制主要是抑制環(huán)氧化酶活性，降低血小板中血栓素生成效率，進(jìn)而實現(xiàn)對血小板聚集的抑制作用[7]。因阿司匹林在缺血性腦血管病的預(yù)防和治療的療效確切，因而是當(dāng)前唯一具有缺血性腦血管病一級、二級預(yù)防循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的抗血小板藥物。氯吡格雷是二磷酸腺苷(ADP)受體拮抗劑的典型藥物。其作用機制是，可選擇性抑制血小板受體和ADP的結(jié)合以及糖蛋白GPⅡb/Ⅲa復(fù)合物活化，進(jìn)而實現(xiàn)對血小板聚集的抑制作用。同時，有文獻(xiàn)[8]報道，氯吡格雷對腎上腺素、凝血酶、膠原、花生四烯酸及血小板活化因子誘導(dǎo)的血小板聚集也有一定的抑制作用。另外，國外相關(guān)研究結(jié)果[9]顯示，氯吡格雷能夠有效抑制ADP誘導(dǎo)的血小板第Ⅰ相和第Ⅱ相的聚集，并可通過與紅細(xì)胞膜相結(jié)合以降低紅細(xì)胞在低滲溶液中的溶解傾向，這一點與阿司匹林的作用機制存在差異。氯吡格雷只能口服給藥，這主要是因為肝P450酶對該藥具有重要作用，通過肝P450酶的生物轉(zhuǎn)化，氯吡格雷才能夠發(fā)揮抑制血小板聚集作用，這也是該藥起效較慢的重要原因。藥代動力學(xué)研究顯示，每天口服氯吡格雷75 mg產(chǎn)生最大抗血小板作用的時間需3～5 d[10]。在不良反應(yīng)方面，氯吡格雷的主要不良反應(yīng)有頭昏、頭脹、腹瀉和眼結(jié)膜出血等，另還有研究[11]報道氯吡格雷可能導(dǎo)致血液系統(tǒng)病變，如白細(xì)胞減少、粒細(xì)胞缺乏、血小板減少等，這可能與氯吡格雷抑制骨髓有關(guān)。在本研究中，觀察組采用阿司匹林+氯吡格雷雙抗治療，臨床總有效率明顯高于單用阿司匹林的對照組，這說明阿司匹林+氯吡格雷雙抗治療TIA的療效優(yōu)于單用阿司匹林。同時，研究結(jié)果還顯示，2組不良反應(yīng)發(fā)生率無差異(P>0.05)，而觀察組隨訪1 a的復(fù)發(fā)率顯著低于對照組(P<0.05)，表明阿司匹林+氯吡格雷雙抗治療TIA的安全性較高，且近期用藥效果要好于對照組，能夠降低TIA的近期復(fù)發(fā)率。結(jié)合本研究結(jié)果，我們認(rèn)為阿司匹林+氯吡格雷雙抗治療TIA的療效顯著，能夠有效改善患者血流動力學(xué)，安全性較好且近期隨訪復(fù)發(fā)率較低，具有較高的臨床應(yīng)用價值。

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(收稿2015-03-22)

【中圖分類號】R743.31

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B

【文章編號】1673-5110(2016)06-0112-02