房顫伴急性腦梗死患者應(yīng)用rt-PA靜脈溶栓的療效研究

徐　緩　陳之娟

湖北應(yīng)城市人民醫(yī)院　應(yīng)城　432400

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房顫伴急性腦梗死患者應(yīng)用rt-PA靜脈溶栓的療效研究

徐緩陳之娟

湖北應(yīng)城市人民醫(yī)院應(yīng)城432400

【摘要】目的探討應(yīng)用重組組織型纖溶酶原激活劑對房顫伴急性腦梗死患者的臨床療效。方法對2014-01-2015-02在我院神經(jīng)內(nèi)科就診的患者52例，按完全隨機(jī)設(shè)計的方法均分為實驗組與對照組，對照組給予單純抗血小板聚集治療，觀察組給予rt-PA靜脈溶栓治療，對2組臨床治療效果進(jìn)行分析與比較。結(jié)果實驗前后CSS評分符合正態(tài)分布，2組治療前CSS分值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后9 d、21 d較治療前均有明顯改善，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但2組間對比，實驗組CSS分值改善情況更為顯著，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。對照組總有效率為84.6%，實驗組為97.1%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果重組組織型纖溶酶原激活劑治療房顫伴急性腦梗死，患者病情改善明顯，可為腦梗死的臨床決策提供參考。

【關(guān)鍵詞】急性腦梗死；房顫；rt-PA

急性腦梗死是指由于腦部血液供應(yīng)障礙、缺血、缺氧引起的局限性腦組織的缺血性壞死或腦軟化[1]，該病發(fā)病迅速、病情進(jìn)展較快，致死率、致殘率均較高，是當(dāng)前較為嚴(yán)重的心腦血管急癥之一。急性腦梗死的治療以盡早改善腦缺血區(qū)的血液循環(huán)、抗凝、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)為原則，重組組織型纖溶酶原激活劑(recombination plasminogen activator，rt-PA)為當(dāng)前較為有效的靜脈溶栓的藥物，臨床證據(jù)證實在有效治療時間窗內(nèi)使用該藥物可極大改善預(yù)后，降低致殘率[2]。影響靜脈溶栓治療的因素較多，其中心房顫動(atrial fibrillation)是較為常見的病因之一。有研究認(rèn)為伴房顫腦梗死靜脈溶栓后癥狀性腦出血的可能獨(dú)立危險因素[3]。本次研究擬采取隨機(jī)對照的方式，對我院2014-2015年急性腦梗死并房顫患者52例采取rt-PA或單純血小板抗凝治療，探討rt-PA靜脈溶栓療法的臨床療效，為相關(guān)臨床決策提供參考。

1材料與方法

1.1一般資料

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)：選擇2014-01-2015-02在我院神經(jīng)內(nèi)科就診的患者52例，按照完全隨機(jī)分配的方法，均分為實驗組與對照組。所有患者嚴(yán)格按中國第4屆全國腦血管病會議制定的急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)病史、癥狀與體征，實驗室輔助檢查影像學(xué)、CT或MRI以及心電圖檢查，確診為急性腦梗死合并心房顫動。治療前NHISS評分為(11.3±3.3)分。實驗組男14例，平均年齡為(71±6.72)歲；女12例，平均年齡(69±5.98)歲；對照組男13例，平均年齡為(78±11.25)歲；女13例，女平均年齡(65±4.76)歲。2組在性別構(gòu)成、年齡構(gòu)成上差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。以上參與者均簽署或由家屬簽署知情同意書，本次研究的納入標(biāo)準(zhǔn)為年齡為老年(≥55歲)，患者意識尚清楚，無精神、認(rèn)知障礙；既往有此類藥物治療者且尚無不良反應(yīng)的優(yōu)先納入研究。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)：僅按首次確診時間為原則，排除不固定在本院治療或中途轉(zhuǎn)院；排除意識障礙、無法進(jìn)食的患者；排除無法進(jìn)行溶栓治療的絕對禁忌證患者，如既往有顱內(nèi)出血、凝血機(jī)制異常、嚴(yán)重肝腎功能障礙、腦腫瘤等；排除依從性差、不配合的患者；對照組采用與患者可比性的選取方法，排除兩者差距較大者；排除基礎(chǔ)體質(zhì)較差，且合并多臟器功能不全的患者；為方便影響因素討論，對糖尿病、高脂血癥患者應(yīng)予以排除，僅納入高血壓患者，并保證高血壓患者在2組間的分布均勻。

1.1.3偏倚的控制：嚴(yán)格納入對象的選擇標(biāo)準(zhǔn)，取得患者及家屬的合作，提高診療依從性，對技術(shù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，按儀器設(shè)備要求的環(huán)境條件操作，完善質(zhì)量控制措施；積極采取護(hù)理措施，以及時記錄病情變化。

1.2方法對照組和實驗組的受試對象均納入Ⅰ級護(hù)理，2組間進(jìn)行常規(guī)護(hù)理項目，在遵醫(yī)囑進(jìn)行治療的同時，積極進(jìn)行物理理療，并進(jìn)行健康教育，幫助病人樹立信心。2組治療前應(yīng)結(jié)合具體臨床實際，對個體的原發(fā)性疾病(高血壓、心律失常等)或病情進(jìn)展情況，予以脫水、抗血小板聚集、營養(yǎng)腦神經(jīng)等常規(guī)治療，并針對并發(fā)癥進(jìn)行調(diào)整血壓、調(diào)整血脂、清除自由基等對癥治療。對照組予以常規(guī)抗血小板聚集治療，口服阿司匹林100 mg/d及氯吡格雷75 mg/d。實驗組治療方法：采用rt-PA(愛通立德國勃林格英格翰國際公司制造)劑量0.9 mg/kg(最大量不超過90 mg)，具體治療方法為先將治療總量的10%在1 min內(nèi)經(jīng)靜脈快速推入，其余90%以泵靜滴，持續(xù)1 h以上滴完剩余量。所有患者經(jīng)溶栓治療后24 h后進(jìn)行頭顱CT檢查，證實無出血后，予以阿司匹林腸溶片100 mg/d口服。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)庫的建立及統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 18.0統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。正態(tài)分布比較應(yīng)用成組分布的t檢驗，非正態(tài)分布的等級資料應(yīng)用Wilconxon的秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.4療效判斷

1.4.1神經(jīng)功能缺損評價：依據(jù)中國腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度評分量表(CSS評分)，該量表涉及意識(最大刺激、最佳反應(yīng))、水平凝視功能、面肌、語言、上肢肌力、手肌力、下肢肌力、步行能力八項指標(biāo)。

1.4.2日常生活能力評價(ADL)：以Barthel指數(shù)反映，該指數(shù)涉及患者進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大小便能力、用廁、移行45 m能力等評價患者生活能力。

1.4.3療效標(biāo)準(zhǔn)：①痊愈(或基本痊愈)，即功能缺損減少10%，CSS評分在5分以下，Barthel分值90～100分，患者經(jīng)治療后治愈，且生活能力可以完全自理，神經(jīng)缺損度極低；②顯著，即神經(jīng)功能缺損減少30%，CSS評分5～15分，Barthel指數(shù)評分70～90分，經(jīng)治療后生活基本可以自理，無需依靠他人，但神經(jīng)存在缺損已發(fā)生；③有效(或好轉(zhuǎn))，即神經(jīng)功能缺損減少60%，CSS評分16～30分，Barthel指數(shù)評分40～60分，經(jīng)治療后生活基本無法自理，需依靠他人，已有輕度殘疾，但部分達(dá)到了預(yù)期的治療目標(biāo)；④無效，CSS分值30～45分，Barthel分值40分以下，經(jīng)治療后病情無顯著變化甚至惡化者，未達(dá)到預(yù)期的治療目標(biāo)，且留下中至重度的殘疾。

2結(jié)果

2.12組治療前后CSS評分比較從表1中可以看出，治療前實驗組與對照組神經(jīng)功能缺損評分方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，實驗組經(jīng)治療9 d、21 d后，CSS評分較對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1　2組治療前后CSS評分比較　

2.22組療效比較對照組痊愈9例(34.6%)，顯著7例(42.3%)，有效6例(15.4%)，無效4例(7.7%)，總有效率為84.6%；實驗組痊愈15(57.7%)，顯著9例(34.6%)，有效1例(3.8%)，無效1例(3.8%)，總有效率為97.1%；2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3討論

近年來，隨著我國生活水平的提高，膳食習(xí)慣、生活方式的改變造成我國近年來疾病譜發(fā)生了較大的變化，腦梗死在我國的發(fā)生率逐年提高，據(jù)估計我國每年因腦梗死死亡的人數(shù)在80萬～100萬，新發(fā)生腦梗死的人數(shù)在120萬～150萬，存活人數(shù)中致殘率為75%[4]。由此可見，腦梗死對全國減傷壽命調(diào)整年的影響極大，從而成為沉重的疾病負(fù)擔(dān)。腦梗死的相關(guān)危險因素包括短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)、性別、飲酒、房顫、高血壓、吸煙、家族史。危險因素共同機(jī)制可能是誘發(fā)心律不齊、增強(qiáng)血小板的凝聚作用，激活凝血系統(tǒng)產(chǎn)生血栓、誘導(dǎo)腦血管痙攣使血流量減小、血液黏滯度增加等[5]。靜脈溶栓治療是現(xiàn)階段臨床診療的共識。靜脈溶栓能及時再通閉塞的血管，盡可能拯救功能已受損但尚存活的缺血半暗帶神經(jīng)細(xì)胞，使其恢復(fù)功能，從而降低致殘率與致死率[6]。

臨床上靜脈溶栓劑主要有尿激酶(UA)、鏈激酶(SK)等，從β-溶血性鏈球菌培養(yǎng)液中制備，該藥物雖然溶栓活性高，但在腦卒中的治療方面，有證據(jù)顯示易加重出血[7]，且尚不能降低致殘率，改善預(yù)后。近年來，通過基因重組技術(shù)已經(jīng)實現(xiàn)重組組織型纖溶酶原激活劑的市場批量生產(chǎn)，rt-PA是一種糖蛋白，其溶栓的主要機(jī)制為激活纖維蛋白酶原向纖維蛋白酶的轉(zhuǎn)化[8],從而不易加重出血傾向，降低彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)的發(fā)生率。

本文實驗組采用rt-PA進(jìn)行靜脈溶栓治療，而對照組采用常規(guī)抗血小板聚集療法，2組患者治療9 d、21 d后CSS評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示rt-PA的治療有效，但與以往研究相比，本次合并房顫患者的CSS評分相對較高，這可能與房顫是影響靜脈溶栓療法效果的因素之一[9]。本文實驗組有效率為明顯高于對照組，提示單純抗血小板聚集并不能較大程度地改善預(yù)后，降低致殘率。實驗組rt-PA治療的無效系出現(xiàn)顱內(nèi)出血所致，提示rt-PA治療同時應(yīng)警惕不良反應(yīng)的出現(xiàn)，做好應(yīng)急預(yù)案，及時搶救。

有關(guān)靜脈溶栓治療的影響因素，關(guān)注較多的有溶栓時機(jī)、高齡、房顫、高血壓、高血糖、溶栓前的病情、溶栓后早期的影像學(xué)改變、肥胖等。其中伴房顫的患者因其血液流變學(xué)改變復(fù)雜，傾向于大血管的閉塞，可能影響到靜脈溶栓治療的效果，但確切的證據(jù)仍存在較大爭議[10]。

綜上，應(yīng)用rt-PA靜脈溶栓治療急性腦梗死合并房顫患者療效顯著，經(jīng)2個療程治療后，取得較好療效，降低了患者神經(jīng)功能缺損程度及致殘率，可為相關(guān)腦梗死的臨床治療提供參考。

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(收稿2015-07-13)

【中圖分類號】R743.33

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)06-0023-02