經(jīng)尿道血塊清除術(shù)所致膀胱破裂的原因分析及對策

楊彩云，薛文勇，齊進春，李景東，瞿長寶，杜　蕾 (河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科，河北 石家莊 050000)

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·論著·

經(jīng)尿道血塊清除術(shù)所致膀胱破裂的原因分析及對策

楊彩云，薛文勇，齊進春*，李景東，瞿長寶，杜蕾 (河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科，河北 石家莊 050000)

[摘要]目的分析經(jīng)尿道膀胱內(nèi)血塊清除術(shù)所致膀胱破裂的原因，提出預(yù)防膀胱破裂發(fā)生的對策。方法回顧性分析經(jīng)尿道膀胱內(nèi)血塊清除術(shù)的182例患者的臨床資料，共發(fā)生膀胱破裂4例(2.2%)，其中3例膀胱破入腹腔者改行開放手術(shù)，全層縫合膀胱破口，1例膀胱未破入腹腔者破口較小，采取非手術(shù)療法，同時保留造瘺管及導(dǎo)尿管。進一步分析4例患者發(fā)生膀胱破裂原因。結(jié)果4例膀胱破裂者均為男性，年齡分布無明顯特點，術(shù)前均存在尿潴留，在行經(jīng)尿道膀胱內(nèi)血塊清除術(shù)前及術(shù)中均未行膀胱穿刺造瘺?；颊甙螂灼屏讶课挥诎螂兹菂^(qū)及后壁，膀胱破裂口長3～7 cm，平均5 cm，均為縱行破口。結(jié)論膀胱破裂的原因可能與患者的性別、術(shù)前是否出現(xiàn)尿潴留、是否行膀胱穿刺造瘺有關(guān)。對于術(shù)前出現(xiàn)尿潴留的男性患者，術(shù)者最好在高年資醫(yī)師指導(dǎo)下完成手術(shù)，并且膀胱穿刺造瘺能夠保證手術(shù)安全進行。

[關(guān)鍵詞]膀胱疾病；膀胱造口術(shù)；治療結(jié)果

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.03.019

膀胱破裂是泌尿外科常見的急腹癥，大多因為外傷、車禍、槍擊以及醫(yī)源性損傷等引起。骨盆鈍器傷時，膀胱是最容易損傷的泌尿器官[1]，并且膀胱損傷的同時往往伴發(fā)多臟器損傷[2-3]。經(jīng)尿道膀胱內(nèi)血塊清除術(shù)所致膀胱破裂臨床上并不多見，而一旦出現(xiàn)膀胱破裂往往需要急癥手術(shù)治療。本研究分析經(jīng)尿道膀胱內(nèi)血塊清除術(shù)發(fā)生膀胱破裂的原因，并提出預(yù)防膀胱破裂發(fā)生的對策，旨在指導(dǎo)臨床醫(yī)師在同類手術(shù)操作或其他泌尿外科腔道手術(shù)中，盡量避免膀胱損傷的發(fā)生?，F(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2007年1月—2012年1月我院收治的因各種原因行經(jīng)尿道膀胱內(nèi)血塊清除術(shù)的182例患者的臨床資料，共發(fā)生膀胱破裂4例(2.2%)，均為男性，年齡28～76歲，平均(52.0±20.9)歲。4例患者是在行經(jīng)尿道膀胱鏡鞘或電切鏡鞘結(jié)合ELLIK清除膀胱內(nèi)血塊時發(fā)生膀胱破裂的。4例患者在行血塊清除術(shù)術(shù)前及術(shù)中均未行膀胱穿刺造瘺術(shù)。其中1例為經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后3 d，患者下床活動后腎臟出血導(dǎo)致膀胱內(nèi)大量積血；1例為經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后7 d延遲性出血導(dǎo)致膀胱內(nèi)大量積血；1例為前列腺電切術(shù)后第13天脫茄后引起延遲性出血；1例為前列腺癌患者自發(fā)性出血。術(shù)中發(fā)現(xiàn)3例患者腹部明顯隆起飽滿、張力較高，腹穿為清亮液體，膀胱鏡檢發(fā)現(xiàn)三角區(qū)至后壁破裂，考慮膀胱破裂口位于腹腔內(nèi)；1例于膀胱鏡檢時發(fā)現(xiàn)三角區(qū)較小破口，患者腹部平坦，考慮膀胱破裂未進入腹腔。

1.2處理方法根據(jù)患者的血紅蛋白情況，在行經(jīng)尿道膀胱內(nèi)血塊清除術(shù)前或術(shù)中予以輸血治療。2例經(jīng)皮腎鏡術(shù)后出血的患者在經(jīng)尿道膀胱內(nèi)血塊清除術(shù)前已行經(jīng)股動脈介入選擇性栓塞腎動脈分支治療。3例膀胱破口較大且破入腹腔的患者，在全身麻醉下打開膀胱前壁，清除膀胱內(nèi)殘存積血塊，同時打開腹腔，清除由膀胱進入腹腔內(nèi)的積血塊及積液。探查膀胱，見破裂口位于膀胱三角區(qū)及膀胱后壁，均為縱行破口，長5～7 cm，已經(jīng)破入腹腔。修剪膀胱破口后，自膀胱內(nèi)應(yīng)用2-0可吸收縫線連續(xù)全層縫合關(guān)閉破口，關(guān)閉膀胱前壁切口并留置膀胱造瘺管，膀胱內(nèi)注水約150 mL證實無明顯外漏后，逐層關(guān)閉切口，留置尿管。1例膀胱破口較小且未破入腹腔，予以非手術(shù)治療。行恥骨上膀胱穿刺造瘺，在膀胱鏡直視下，應(yīng)用吸引器經(jīng)造瘺通道清除膀胱內(nèi)殘余血塊，同時保留造瘺管及導(dǎo)尿管。所有患者術(shù)后均持續(xù)沖洗膀胱，予以抗炎、止血、補液及對癥支持治療。術(shù)后1～2 d，當(dāng)沖洗液顏色明顯變淺至清亮后，停膀胱沖洗，術(shù)后3～5 d拔除導(dǎo)尿管，仍保留膀胱造瘺管，術(shù)后1個月拔除。

1.3預(yù)后其中1例經(jīng)皮腎鏡的患者在行膀胱破裂修補術(shù)后15 d，因為應(yīng)用明膠海綿栓塞的腎動脈分支再通，再次導(dǎo)致腎臟大量出血，雖經(jīng)快速持續(xù)沖洗，膀胱內(nèi)仍形成大量積血塊。急診輸血的同時應(yīng)用鋼圈永久性栓塞腎動脈分支后，再次于全身麻醉下行經(jīng)膀胱鏡血塊清除術(shù)，應(yīng)用膀胱造瘺通道置入吸引器，在膀胱鏡直視下將積血塊清理干凈。術(shù)中見膀胱內(nèi)積血均為長條血塊，考慮腎臟出血經(jīng)輸尿管傳輸進入膀胱時凝固而成，這也正是持續(xù)膀胱沖洗仍有大量膀胱內(nèi)積血塊形成的原因。清除血塊后，低壓灌流下行膀胱鏡檢查，見原膀胱破裂吻合口愈合良好，雙側(cè)輸尿管口未見噴血，術(shù)后保留膀胱造瘺管及尿管，持續(xù)膀胱沖洗，3 d后拔除尿管， 15 d后拔除膀胱造瘺管。其余3例膀胱愈合良好，所有患者術(shù)后排尿功能及膀胱儲尿功能均未受到影響。

2結(jié)果

本研究4例膀胱破裂患者均為男性，年齡分布無明顯特點，術(shù)前均存在尿潴留，術(shù)前均未行膀胱穿刺造瘺。破裂的部位位于膀胱三角區(qū)及膀胱后壁，破口長度3～7 cm，平均5 cm，均為縱行破口。其中3例膀胱破裂進入腹腔，1例破口較小未破入腹腔。見表1。

表1　4例膀胱破裂患者的特征

3討論

膀胱內(nèi)積血是泌尿外科常見并且需要急癥處理的并發(fā)癥，它可以發(fā)生于各類開放性或腔道泌尿外科手術(shù)后。無論是上尿路還是下尿路出血，血塊最終都會積存于膀胱，最終導(dǎo)致膀胱內(nèi)大量積血塊及尿潴留而需要手術(shù)治療。有學(xué)者分別將氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石系統(tǒng)、腹腔鏡用沖洗吸引器、負壓尿管引流裝置及硅膠腎盂球囊管成功應(yīng)用于膀胱血塊清除，取得了較佳的臨床效果[4-7]。隨著腔內(nèi)器械的更新以及腔內(nèi)技術(shù)的不斷發(fā)展，除少數(shù)患者因為出血時間長，血塊機化不容易清除，需要開放手術(shù)清理血塊外，大多數(shù)患者均可采用經(jīng)膀胱鏡或電切鏡配合ELLIK沖洗清除積血塊[8-9]，也有學(xué)者經(jīng)尿道膀胱鏡加恥骨上膀胱造瘺置入吸引器清除膀胱大量填塞，效果良好[10]。應(yīng)用內(nèi)鏡清除血塊損傷小，沒有切口，所以易為患者接受。也有學(xué)者報道了一種“吸引垂釣裝置”成功用于嚴重膀胱內(nèi)積血清除，他們將一根內(nèi)腔很粗的尿管與負壓吸引裝置相連，通過電切鏡鞘插入膀胱來清除那些柔軟的血塊，懸掛于尿管尖部的大的血塊則通過緩慢外拉尿管清除[11]。另外一項研究報道了應(yīng)用膀胱鏡鞘的強大的吸引力來代替ELLIK沖洗，成功清除了患者的血塊[12]。

雖然應(yīng)用膀胱鏡鞘或電切鏡鞘結(jié)合ELLIK沖洗可以簡單、方便、有效地清除膀胱內(nèi)血塊，但是又面臨著一個新的問題，那就是可能會導(dǎo)致膀胱破裂。本研究回顧性分析了經(jīng)尿道膀胱內(nèi)血塊清除術(shù)患者182例，其中發(fā)生膀胱破裂4例(2.2%)，進一步分析膀胱破裂的原因可能與術(shù)者的操作經(jīng)驗、患者的性別、術(shù)前是否出現(xiàn)尿潴留以及是否行膀胱穿刺造瘺有關(guān)。分析原因可以歸納為以下幾點：①膀胱破裂多是由于經(jīng)驗欠缺的年輕醫(yī)師術(shù)中操作不當(dāng)引起；②膀胱內(nèi)大量積血塊導(dǎo)致膀胱鏡視野不清，并且操作者用力過猛或鏡鞘頂住膀胱壁而用力抽吸導(dǎo)致膀胱破裂；③膀胱內(nèi)大量積血造成尿潴留，膀胱容量急劇擴張，損害了膀胱肌纖維，使其更容易因外力而造成損傷；④應(yīng)用ELLIK沖洗時過多的氣體進入膀胱，進一步增加了膀胱的張力；⑤膀胱破裂多發(fā)生于膀胱三角區(qū)及膀胱后壁，因為膀胱鏡鞘在進出及抽吸過程中更容易到達此處而對其造成損傷，本研究4例中1例發(fā)生于三角區(qū)，3例發(fā)生于三角區(qū)及后壁證明了這一點；⑥本研究4例膀胱破裂患者均為男性，考慮與男性患者尿道較長，膀胱內(nèi)更容易積聚氣體、液體而導(dǎo)致高張膀胱有關(guān)，女性由于尿道短而不易造成高張膀胱，所以膀胱損傷的概率大為減低。

根據(jù)以上原因我們總結(jié)出幾點經(jīng)驗可避免經(jīng)尿道膀胱內(nèi)血塊清除術(shù)或其他泌尿腔內(nèi)手術(shù)時膀胱破裂的發(fā)生：①年輕醫(yī)師應(yīng)在有經(jīng)驗的上級醫(yī)師指導(dǎo)下進行此類操作；②在視野不清的情況下盡量減少膀胱鏡在膀胱內(nèi)的活動以免損傷膀胱；③在每次ELLIK沖洗之前應(yīng)該通過膀胱鏡鞘將膀胱內(nèi)的大部分液體及氣體放出，以保證膀胱低壓；④ELLIK沖洗時應(yīng)少量多次沖洗，避免因大量沖水及回吸時造成對膀胱壁強大的吸力或引起膀胱急劇擴張而引起膀胱破裂；⑤不要顧忌恥骨上膀胱穿刺造瘺，因為造瘺不僅可以在膀胱持續(xù)沖洗的情況下保持低張膀胱，而且還可以通過造瘺通道，結(jié)合負壓吸引清除膀胱內(nèi)血塊。

膀胱破裂一旦發(fā)生需視情況決定行非手術(shù)治療還是開放手術(shù)治療，對于那些膀胱裂口小(<3 cm)而且未破入腹腔的患者，可以采用保留膀胱造瘺管及尿管的保守療法。而對于破口較大或者破入腹腔伴腹腔內(nèi)大量積液的患者，及時改行開放性手術(shù)是明智的選擇。因為開放性手術(shù)不僅能夠清除膀胱內(nèi)殘存的血塊以及由膀胱進入腹腔內(nèi)的積血塊和積液，還能夠同時修補膀胱破口。也有學(xué)者報道可以應(yīng)用腹腔鏡進行修補，也取得了不錯的療效[13]。

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(本文編輯：劉斯靜)

[中圖分類號]R694

[文獻標志碼]B

[文章編號]1007-3205(2016)03-0319-03

[作者簡介]楊彩云(1974-)，女，河北元氏人，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院主管護師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事臨床護理學(xué)研究。*通訊作者。E-mail:qjcbaby333@163.com

[基金項目]河北省自然科學(xué)基金項目(H2014206047)

[收稿日期]2015-08-07；[修回日期]2015-09-16