經口激光顯微手術治療復發(fā)性喉癌的療效

謝冰斌，黃冠江，張靖萱，劉月輝，劉紅兵

(南昌大學第二附屬醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科，南昌 330006)

經口激光顯微手術治療復發(fā)性喉癌的療效

謝冰斌，黃冠江，張靖萱，劉月輝，劉紅兵

(南昌大學第二附屬醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科，南昌 330006)

目的 探討經口激光顯微手術(transoral laser microsurgery，TLM)治療復發(fā)性喉癌的臨床療效。方法 對31例復發(fā)性喉癌患者采用TLM治療。觀察31例患者術后2、5年總生存率、無瘤生存率，腫瘤累及前聯合、腫瘤未累及前聯合和臨床分期為Ⅰ期、Ⅱ期的5年腫瘤局部控制率，保留喉功能、吞咽功能，再復發(fā)的情況。結果 31例患者中，全喉保留率為90.3%(28/31)。術后2年總生存率和無瘤生存率分別為90.3%、74.2%，術后5年總生存率和無瘤生存率分別為76.0%、64.1%。腫瘤累及前聯合和腫瘤未累及前聯合的術后5年腫瘤局部控制率分別為41.7%、78.6%，腫瘤累及前聯合的術后5年腫瘤局部控制率低于腫瘤未累及前聯合(P<0.05)。31例患者均保留喉功能及吞咽功能。22例未復發(fā)，9例再復發(fā)。結論 TLM治療復發(fā)性喉癌可獲得較好的療效，能夠提高患者的術后生存率和無瘤生存率及生存質量。

喉癌，復發(fā)性； 經口激光顯微手術； 挽救療法； 喉功能，保留； 預后

早期喉癌的治療目前主要以單純手術治療或放療為主，目的在于更好地保留喉發(fā)聲功能及吞咽功能，從而最大程度地改善患者治療后的生活質量[1]。經口激光顯微手術(transoral laser microsurgery，TLM)切除術目前已成為廣大耳鼻喉科醫(yī)師所接受并采納的手術方式[2]。有文獻[2]報道，放療和TLM治療早期喉癌的5年總體生存率分別為69%～91%、74%～89%，而2年總體生存率均為100%；5年腫瘤局部控制率分別為73%～95%、71%～94%，兩種治療模式的差異并不顯著。對于復發(fā)性喉癌的治療，國內外均傾向于挽救性手術治療[3-6]，可在一定程度上延長患者的生存時間，改善患者的生活質量。由于TLM能夠盡可能地保留未受腫瘤累及的正常健康組織，從而避免了喉功能重建，最大限度地保瘤喉功能，因此很多T3期或T4期腫瘤以及復發(fā)性腫瘤均嘗試采用TLM手術治療，并取得了較好的效果[7]。為此，本研究探討TLM治療復發(fā)性喉癌的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年5月至2014年4月南昌大學第二附屬醫(yī)院收治的復發(fā)性喉癌患者31例，男29例，女2例，復發(fā)年齡50～81歲，中位年齡61歲，復發(fā)時間3～31個月，中位復發(fā)時間12個月。均經活檢和病理證實為局部復發(fā)性喉癌。排除T3期、T4期腫瘤和伴有遠處轉移，首診治療時行全喉切除術、支撐喉鏡不能充分暴露病變范圍及復發(fā)時為聲門下型喉癌的患者。31例患者中，聲門型28例，聲門上型3例；腫瘤累及前聯合者12例，腫瘤未累及前聯合者19例；臨床分期：Ⅰ期21例，Ⅱ期10例。

1.2 手術方法與術后處理

手術方法：31例患者均采用全身麻醉。麻醉成功后，用支撐喉鏡(德國Karl Storz公司，型號：8590C)暴露聲門以顯示腫瘤。依據腫瘤的部位，術中可根據需要調整支撐喉鏡角度。對于累及前聯合的患者，將采用內徑較小的支撐喉鏡力求充分顯露前聯合區(qū)腫瘤。支撐喉鏡固定后，將CO2激光系統(德國科醫(yī)人公司)與手術顯微鏡(德國蔡司公司，型號：OPMI Vario/S88)連接，通過手術顯微操縱器調整光束投射方向，光斑直徑調至0.25～0.5 mm，能量為3～15 W。在手術顯微鏡下將腫瘤分塊或整塊切除。對于有頸淋巴結轉移的患者，同期行頸清掃淋巴結術，并術后放療，放療劑量為50～70 Gy。手術標本及切緣組織送病理檢查，術后病理提示切緣組織陰性。

術后處理：31例患者麻醉清醒后6h即可進食流汁，隔天進軟食。同期行頸清掃淋巴結術的患者每天換藥檢查，檢查傷口愈合情況。

1.3 觀察指標

觀察31例患者術后2、5年總生存率、無瘤生存率，腫瘤累及前聯合、腫瘤未累及前聯合和臨床分期為Ⅰ期、Ⅱ期的5年腫瘤局部控制率，保留喉功能、吞咽功能，再復發(fā)的情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS20.0統計軟件進行數據處理。對生存率和無瘤生存率采用Kaplan-Meier計算、分析。對術后5年局部控制率采用Log-rank檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

31例患者中，全喉保留率為90.3%(28/31)。術后2年總生存率和無瘤生存率分別為90.3%、74.2%，術后5年總生存率和無瘤生存率分別為76.0%、64.1%(圖1—2)。

31例患者腫瘤累及前聯合和腫瘤未累及前聯合的術后5年腫瘤局部控制率分別為41.7%、78.6%，腫瘤累及前聯合的術后5年腫瘤局部控制率低于腫瘤未累及前聯合(P<0.05，圖3)。臨床分期為Ⅰ期、Ⅱ期的術后5年腫瘤局部控制率分別為71.4%、46.7%，臨床分期為Ⅰ期的術后5年腫瘤局部控制率與臨床分期為Ⅱ期比較差異無統計學意義(P>0.05，圖4)。

31例患者均保留喉功能及吞咽功能，均未出現切口感染、咽漏及呼吸困難。22例未復發(fā)；9例再復發(fā)，其中6例行部分喉切除術，術后順利拔除氣管導管，吞咽功能恢復正常，無嗆咳；3例行全喉切除術，術后吞咽功能恢復正常，無咽瘺及感染等并發(fā)癥。

3 討論

喉癌治療后復發(fā)的原因諸多，除癌細胞本身的生物學特點導致復發(fā)外，腫瘤的臨床分期、治療方法的選擇等均與腫瘤復發(fā)密切相關[8]，而對于部分喉切除術后復發(fā)的原因，有文獻[9]報道腫瘤的原發(fā)部位、臨床分期、手術方式的選擇等均與復發(fā)相關。對于復發(fā)性喉癌的再次治療，國內外均提倡以挽救性手術治療為主[1，3-4]。自從1972年Strong等[10]將CO2激光引入到喉顯微手術切除喉癌以來，TLM和喉裂開手術及放療(或放、化療)已經被廣泛用于早期聲門型和聲門上型喉鱗狀細胞癌的治療[11-14]。

目前頭頸部腫瘤治療成功的目標已不再僅僅關注腫瘤的局部控制率、總體生存率以及無瘤生存率，改善患者治療后的生活質量逐漸成為醫(yī)患共同追求的目標[15]?；颊咝g后的發(fā)音質量與手術切除的范圍直接相關[16]。相對于開放性手術，TLM能夠盡可能地減少未受腫瘤累及的健康組織和影響喉功能的重要功能性結構的切除，從而最大限度地保留喉功能，使患者術后獲得良好的發(fā)音功能及吞咽功能[17]，因此TLM已逐漸被應用于T3期、T4期腫瘤的手術治療[7,18]及復發(fā)性喉癌的挽救性手術治療[7，13，18-19]。

本研究結果顯示，31例患者中，術后2年總生存率和無瘤生存率分別為90.3%、74.2%，術后5年總生存率和無瘤生存率分別為76.0%、64.1%，其與Fink等[13]報道的結果存在差異，這可能與入選的患者腫瘤復發(fā)部位有關。本研究結果還顯示，腫瘤累及前聯合的術后5年腫瘤局部控制率低于腫瘤未累及前聯合(P<0.05)。由于前聯合位于雙側聲帶在前端的交匯區(qū)域，部分患者在支撐喉鏡下的暴露欠佳，因此有研究[20]顯示，對于累及前聯合的喉癌患者采用TLM手術具有發(fā)聲功能恢復較差和腫瘤復發(fā)率升高等缺點。對于腫瘤累及前聯合的患者，開放性部分喉切除術后盡管能夠獲得較好的局部控制率，但患者發(fā)聲功能的恢復不如TLM手術者[20]。近年來，有研究[21]顯示，對于早期喉癌腫瘤的患者，TLM治療和放療以及開放性手術治療之間的差異并無顯著性。

本研究結果顯示，31例患者的全喉保留率為90.3%，這可能與本組入選病例是臨床分期為Ⅰ期、Ⅱ期腫瘤患者而缺乏臨床分期為Ⅲ期、Ⅳ期腫瘤患者有關，且及時發(fā)現局部復發(fā)，及早干預，這樣才能以最小的代價換來患者最大的獲益。

復發(fā)性喉癌的治療一直是一個棘手的問題，對于復發(fā)后治療方式的選擇，除了關系到患者的預后外，還直接關系到患者治療后的喉功能保留情況以及生活質量。復發(fā)性喉癌常呈侵襲性，浸潤范圍大?；颊呒韧邮苓^的治療方式，無論是放療或手術，均可導致頸部解剖結構層次不清，給再次手術帶來諸多困難[8]，因此既往對于復發(fā)性喉癌多采取全喉切除術，但這種方案所帶來的生活質量嚴重下降并未換回生存率的明顯提高[1]。隨著人們對腫瘤治療后器官功能及生活質量提出更高的要求，保留喉功能的挽救性手術治療在復發(fā)性喉癌的研究日趨受到重視。

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(責任編輯：胡煒華)

Transoral Laser Microsurgery for Recurrent Laryngeal Cancer

XIE Bing-bin，HUANG Guan-jiang，ZHANG Jing-xuan，LIU Yue-hui，LIU Hong-bing

(DepartmentofOtorhinolaryngologyHeadandNeckSurgery，theSecondAffiliatedHospitalofNanchangUniversity，Nanchang330006，China)

Objective To investigate the clinical effect of transoral laser microsurgery(TLM) on recurrent laryngeal cancer.Methods Thirty-one patients with recurrent laryngeal cancer were treated with TLM.The postoperative two-year and 5-year overall survival rates and cancer-free survival rate were recorded.In addition,locoregional control,laryngeal function preservation,swallowing function and recurrence were observed in patients with or without anterior commissure involvement.Results Among the 31 patients,larynx preservation rate was 90.3%(28/31).The postoperative 2-year overall survival rate and cancer-free survival rate was 90.3% and 74.2%,respectively.The postoperative 5-year overall survival rate and cancer-free survival rate was 76.0% and 64.1%,respectively.The postoperative 5-year locoregional control rate in patients with anterior commissure involvement(41.7%) was lower than that in patients without anterior commissure involvement(78.6%)(P<0.05).Laryngeal function and swallowing function were preserved in all of the 31 patients.Nine of 31 patients had a second recurrence.Conclusion TLM can increase postoperative survival rate,cancer-free survival rate and quality of life in patients with recurrent laryngeal cancer.

laryngeal cancer,recurrent; transoral laser microsurgery; salvage strategy; laryngeal function,reservation; prognosis

2016-08-23

江西省衛(wèi)生計生委科技計劃項目(20155258)

謝冰斌(1982—)，男，博士，主治醫(yī)師，主要從事耳鼻咽喉-頭頸外科的臨床與基礎研究。

劉紅兵，主任醫(yī)師，副教授，E-mail：liuhb1992@163.com。

R739.65

A

1009-8194(2016)10-0051-04

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.10.020