抗凝/抗血小板對(duì)不同年齡老年顱腦損傷預(yù)后的影響

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抗凝/抗血小板對(duì)不同年齡老年顱腦損傷預(yù)后的影響

楊明飛張強(qiáng)李鵬林

(青海省人民醫(yī)院神經(jīng)外科，青海西寧810007)

〔關(guān)鍵詞〕顱腦損傷；抗凝；抗血小板

在影響顱腦損傷(TBI)患者預(yù)后的因素中，年齡是一項(xiàng)非常重要的指標(biāo)，而老年患者大多存在對(duì)創(chuàng)傷預(yù)后產(chǎn)生不良影響的生理或病理性因素。許多臨床研究都將65歲以上的TBI患者作為一個(gè)單獨(dú)組〔1，2〕，很少有研究考慮老年人群中存在的年齡差異。此外，抗凝(AC)/抗血小板(AP)是治療或預(yù)防心腦血管疾病常用的藥物，可能與老年TBI患者預(yù)后不良有關(guān)〔3〕。本研究探討AC/AP對(duì)不同年齡段老年TBI患者預(yù)后的影響。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象2008年8月至2012年6月我院共收治符合條件的老年(≥65歲)急性TBI患者83例，均無(wú)嚴(yán)重的軀干及肢體損傷。所有患者在傷后8 h內(nèi)進(jìn)行了頭顱CT掃描。損傷機(jī)制：交通事故傷56例、墜落傷11例、打擊傷8例、平地跌倒傷5例、其他傷3例。入院格拉斯哥昏迷評(píng)分法(GCS)評(píng)分：13～15分19例，9～12分 44例，3～8分20例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①暈厥、惡性腫瘤、癲癇者；②存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；③臨床證據(jù)證明腦死亡者。根據(jù)美國(guó)疾病控制和預(yù)防中心(CDC)進(jìn)行的流行病學(xué)研究〔4〕，將患者分為3組：65～74歲組(29例)、75～84歲組(34例)和≥85歲組(20例)。根據(jù)受傷前是否使用AC/AP，將患者分為AC/AP服用組(n=36)和AC/AP未服用組(n=47)。各組在性別、既往健康狀況、GCS評(píng)分、損傷類型、損傷機(jī)制、治療方法等方面無(wú)顯著差異。

1.2治療及預(yù)后評(píng)估根據(jù)中國(guó)顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南進(jìn)行手術(shù)〔5〕。出院時(shí)使用格拉斯哥預(yù)后分級(jí)(GOS)評(píng)估預(yù)后，將GOS 1～3分定義為預(yù)后不良，GOS 4～5分為預(yù)后良好。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，使用Cochrane-Armitage趨勢(shì)檢驗(yàn)進(jìn)行增加趨勢(shì)分析。

2結(jié)果

2.1AC/AP使用及GOS情況65~74歲、75~84歲、≥85歲組在使用AC/AP上(20.7%、55.9%、55.0%)存在著差異(P<0.05)。其中GOS 1分15例、GOS 2分8例、GOS 3分10例、GOS 4分22例、GOS 5分28例。預(yù)后不良33例，預(yù)后良好50例。

2.23個(gè)年齡組預(yù)后不良的發(fā)生率出院時(shí)預(yù)后不良的發(fā)生率分別為：65~74歲組27.6%(8/29)、75~84歲組35.3%(12/34)和≥85歲組65.0%(13/20)。預(yù)后不良的發(fā)生率隨著年齡的增加有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3AC/AP對(duì)預(yù)后不良的影響隨著患者年齡的增加，在AC/AP服用組，其預(yù)后不良的發(fā)生率逐漸增加(P<0.05)；而在AC/AP未服用組，其預(yù)后不良的發(fā)生率沒(méi)有明顯增加(P>0.05)。在65~84歲患者中，AC/AP服用組和AC/AP未服用組患者預(yù)后不良的發(fā)生率沒(méi)有顯著差異。然而，在≥85歲患者中，與AC/AP未服用組患者比較，AC/AP服用組患者預(yù)后不良的發(fā)生率更高(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1　AC/AP對(duì)預(yù)后不良的影響情況

與65~74歲組比較：1)P<0.05；與75~84歲組比較：2)P<0.05；與AC/AP未服用組比較：3)P<0.05

3討論

TBI尤其是重型TBI的致死率、致殘率仍然很高。雖然臨床醫(yī)生已經(jīng)發(fā)現(xiàn)患者的年齡、既往健康狀況、并發(fā)癥、性別、甚至腦灌注壓等指標(biāo)會(huì)顯著影響其預(yù)后，但由于缺乏滿意的臨床資料而難以作出準(zhǔn)確的預(yù)后評(píng)估。

隨著就診患者年齡的增長(zhǎng)，因接受過(guò)血管內(nèi)置入物治療而需持續(xù)進(jìn)行AC治療的TBI患者比例也在逐年增加。同時(shí)，我國(guó)的《專家共識(shí)》在積極推廣和規(guī)范AP的應(yīng)用〔6〕。隨著年齡的增加TBI的病死率也增高〔7〕。本研究結(jié)果表明AC/AP對(duì)患者的預(yù)后有明顯的影響。

本研究結(jié)果顯示對(duì)于85歲以下的老年患者，積極進(jìn)行手術(shù)及加強(qiáng)危重癥治療對(duì)提高療效有重要意義；而對(duì)于85歲及以上患者，即使積極搶救也不能明顯改善患者的預(yù)后。雖然老年TBI患者的預(yù)后較青壯年患者差，但是本研究認(rèn)為T(mén)BI后的康復(fù)治療有明顯效果，只是治療周期更長(zhǎng)、花費(fèi)更高。

AC和AP可能對(duì)老年TBI患者預(yù)后不良的影響大不相同。因此，必須單獨(dú)對(duì)AC和AP的不利影響進(jìn)行研究。將AC和AP結(jié)合起來(lái)進(jìn)行研究主要是因?yàn)槊總€(gè)年齡組的病例數(shù)較少。

目前國(guó)內(nèi)外均缺少基于循證醫(yī)學(xué)的多中心前瞻對(duì)照研究，沒(méi)有針對(duì)老年TBI患者的救治指南。所以，面對(duì)不同年齡段老年TBI患者預(yù)后方面的差異，廣大醫(yī)療工作者應(yīng)不懈努力、積極應(yīng)對(duì)，以促進(jìn)老年(尤其是使用AC/AP)患者TBI救治水平的全面提高。

4參考文獻(xiàn)

1Downey DM，Monson B，Butler KL，etal.Does platelet administration affect mortality in elderly head-injured patients taking antiplatelet medications〔J〕? Am Surg，2009；75(11)：1100-3.

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3McMillian WD，Rogers FB.Management of prehospital antiplatelet and anticoagulant therapy in traumatic head injury：a review〔J〕.J Trauma，2009；66(3)：942-50.

4Coronado VG，Thomas KE，Sattin RW，etal.The CDC traumatic brain injury surveillance system：characteristics of persons aged 65 years and older hospitalized with a TBI〔J〕.J Head Trauma Rehabil，2005；20(3)：215-28.

5中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科醫(yī)師分會(huì)，中國(guó)神經(jīng)創(chuàng)傷專家委員會(huì).中國(guó)顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南〔J〕.中華神經(jīng)外科雜志，2009；25(2)：100-1.

6中華內(nèi)科雜志編輯部.規(guī)范應(yīng)用阿司匹林治療缺血性腦血管病的專家共識(shí)〔J〕.中華內(nèi)科雜志，2006；45(1)：81-2.

7Tokutomi T，Miyagi T，Ogawa T，etal.Age-associated increases in poor outcomes after traumatic brain injury：a report from the Japan Neurotrauma Data Bank〔J〕.J Neurotrauma，2008；25(12)：1407-14.

〔2014-12-11修回〕

(編輯杜娟)

〔中圖分類號(hào)〕R459.9

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2016)05-1225-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.05.095

第一作者：楊明飛(1975-)，男，碩士，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事顱腦損傷機(jī)制的研究。