急性冠脈綜合征患者降鈣素原水平和血管內超聲特點的關系

喬　銳　朱賢光　項學軍　辜和平　宋德明

(安徽醫(yī)科大學附屬安慶醫(yī)院　安慶市立醫(yī)院心內科，安徽　安慶　246003)

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急性冠脈綜合征患者降鈣素原水平和血管內超聲特點的關系

喬銳朱賢光項學軍辜和平宋德明

(安徽醫(yī)科大學附屬安慶醫(yī)院安慶市立醫(yī)院心內科，安徽安慶246003)

〔摘要〕目的觀察急性冠脈綜合征患者降鈣素原(PCT)水平和血管內超聲(IVUS)特點的關系。方法選擇急性冠脈綜合征(ACS)患者14例，穩(wěn)定型心絞痛(SAP)患者16例，冠脈造影結果正常的患者30例為正常對照組。運用全自動電化學發(fā)光免疫分析儀定量測定檢測PCT濃度、冠脈造影術(CAG)及IVUS評價冠脈斑塊的形態(tài)特征。結果3組間PCT水平比較有統(tǒng)計學差異。SAP及正常對照組血清PCT水平低于ACS組(P<0.01)，正常對照組PCT水平低于SAP組(P<0.01)。血清PCT水平與軟斑塊面積百分比(r=0.358，P=0.011)、偏心指數(r=0.458，P=0.007)、血管重構指數(r=0.421，P<0.001)呈正相關。結論ACS組PCT水平高于SAP組和對照組，PCT水平與IVUS評價易損性指標相關，可作為易損斑塊的炎癥標記。

〔關鍵詞〕急性冠脈綜合征；易損斑塊；降鈣素原；血管內超聲

近幾年的研究發(fā)現，部分ACS患者的冠脈狹窄程度并不嚴重，為輕中度狹窄(≤50%)的臨界病變〔1〕，而且，冠脈內斑塊破裂并非均可引起ACS，仍需后繼血栓形成等因素參與〔2〕。因此，如何及早評估斑塊特性、發(fā)現易損斑塊并進行及時有效的治療干預，已成為目前防治ACS的一個研究熱點。冠狀動脈粥樣硬化斑塊不同的組織學特征限制了每項成像技術識別的敏感性和特異性不足〔3~6〕。血管內超聲(IVUS)是識別易損斑塊可靠的方法之一，但其高昂的費用、復雜的操作而且具有一定的創(chuàng)傷性，在很大程度上限制了它的臨床應用。超敏C反應蛋白(hs-CRP)，在一定程度上能夠反映斑塊炎癥的程度，但可靠性欠佳，其測定易受諸多因素的影響。降鈣素原(PCT)作為一種感染性炎癥的標記物，是否能夠反映冠脈斑塊的炎癥程度及易損性目前還不明確。本文應用IVUS區(qū)分易損斑塊，探討PCT是否可以作為一種血液指標反映斑塊炎癥程度及易損性。

1資料與方法

1.1對象選擇2013年6月至2015年6月在安慶市立醫(yī)院住院并經過冠狀動脈造影(CAG)確診為冠心病的患者30例，依據臨床癥狀、心電圖及實驗室檢驗分為ACS組和SAP組，男22例，女8例，年齡36～81歲，平均(50±14)歲；ACS患者14例，其中急性ST段抬高型心肌梗死2例(14.3%)，急性非ST段抬高型心肌梗死4例(28.6%)，不穩(wěn)定型心絞痛(SAP)8例(57.1%)；穩(wěn)定型心絞痛(SAP)患者16例。同時選取CAG完全正常者為對照組30 例，男18例，女12例，年齡40～79歲，平均(52±18)歲。入選者排除嚴重肝腎衰竭、惡性腫瘤、急慢性感染性疾病、外周動脈粥樣硬化性疾病者，排除因慢性閉塞性病變、重度鈣化病變及嚴重成角IVUS導管無法通過者，近期無重大手術、外傷史。每例患者均告知以及簽署知情同意書。

1.2檢查入院3 d左右經橈或股動脈入路行CAG(飛利浦Allura Xper FD 血管造影機，Judkins法)，取2個以上相互垂直的投照體位分析冠狀動脈狹窄程度及病變的部位范圍。結果由2名經過統(tǒng)一培訓，不了解患者臨床和生化指標并具備冠脈介入資質的心內科醫(yī)生進行分析。

1.3IVUS檢查使用美國Boston Scientific iLab 血管內超聲儀，采用40 MHz、3.2F IVUS導管。在透視下，使用自動回撤裝置以0.5 mm/s速度回撤至冠狀動脈開口處，在開始回撤超聲導管時，造影記錄超聲導管的位置以便隨訪時能夠找到同一位置。以罪犯病變作為靶病變，采用美國心臟病學院(ACC)制定的IVUS測定技術〔7〕對靶病變進行定性和定量測定。(1)定性分析：根據血管內超聲的回聲特點把斑塊分為易損斑塊和穩(wěn)定斑塊。前者超聲顯像可見大的低回聲暗區(qū)(脂核)伴薄層高回聲亮區(qū)(纖維帽)，又叫脂質斑塊；后者超聲下可見與血管外膜回聲一致的亮區(qū)，其中不伴聲影的是纖維斑塊，伴聲影的則為鈣化斑塊。(2)定量分析：測定參照血管及病變部位血管外彈力膜橫截面積、斑塊面積、斑塊負荷、管腔橫截面積。血管內超聲儀記錄的圖像采用超聲機器自帶的軟件進行分析測定，并根據機器內校準標記進行人工數值的校正。

1.4血液標本與實驗室檢查所有患者在CAG前采靜脈血3~4 ml，待凝血后立即3 000 r/min離心5 min，分離血清2 ml置于Eppendorf管中，-20℃保存待測。使用Roche cobas e411全自動電化學發(fā)光免疫分析儀定量檢測PCT，試劑與方法由Roche公司提供；檢測范圍0.05～200 ng/ml，正常參考范圍0.00～0.05 ng/ml。所有操作均嚴格遵守試驗操作標準進行。

2結果

2.1IVUS檢查結果SAP組與ACS組外彈力膜面積無顯著差異，但管腔面積(P<0.01)、斑塊面積(P<0.01)、血管重塑指數(P<0.05)及斑塊偏心指數(P<0.01)差異有統(tǒng)計學意義，見表1。

表1　SAP組和ACS組IVUS定量檢測結果

2.2各組血清PCT水平比較3組間PCT水平比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，SAP〔(0.32±0.11)ng/ml〕及正常對照組〔(0.05±0.02)ng/ml〕血清PCT水平顯著低于ACS組〔(8.51±3.21)ng/ml〕(P<0.01)，正常對照組PCT水平明顯低于SAP 組(P<0.01)。

2.3相關性分析結果血清PCT水平與軟斑塊面積百分比(r=0.358，P<0.05)、偏心指數(r=0.458，P<0.01)、血管重構指數(r=0.421，P<0.01)呈正相關。

3討論

冠脈內易損斑塊破裂、進而繼發(fā)血栓形成，在臨床上導致絕大多數ACS的發(fā)生。所謂易損斑塊在病理上表現為大的脂質池表面覆蓋薄的纖維帽，同時伴隨大量炎癥因子的浸潤。美國ACC/AHA在2005年制定的冠心病介入治療指南，將冠狀動脈病變直徑狹窄程度<50%作為不宜介入治療的指征〔8〕，無論患者是否伴有胸痛。冠脈造影目前雖然仍作為診斷冠心病的金標準，它對冠脈的狹窄程度及病變的部位范圍判斷準確，但對病變的性質及易損斑塊的判斷有一定的局限性。臨床上研究發(fā)現心梗前近期冠脈狹窄程度多為輕中度，病理學研究顯示，粥樣斑塊形成初期更容易破裂，導致ACS的發(fā)生〔9〕。因此應用的IVUS來評價冠脈病變日益受到臨床醫(yī)生的重視。應用IVUS進行定性及定量分析冠狀動脈病變及顯示硬化斑塊的組織學特征，IVUS技術是目前在形態(tài)學方面診斷冠狀動脈病變理想的方法之一，能精確定量冠狀動脈粥樣硬化斑塊〔10〕。本研究證實了冠心病的穩(wěn)定程度與斑塊形態(tài)、大小、組成密切相關。

PCT是降鈣素的前肽，是一種沒有激素活性的糖蛋白。它作為細菌感染的早期標志物于1993年被Assicot等〔11〕首次報道，并于2001年被國際膿毒癥會議定為膿毒癥診斷標準之一〔12〕。時至今日，PCT已作為一個的炎癥指標被廣泛應用在感染性疾病的診斷和評估中。

目前，PCT和CRP與冠心病相互關系的研究較少且具有爭議。Picariello等〔13〕報道的在急性心肌梗死和心源性休克患者中PCT的作用，開辟了新紀元。新近Sinning等〔14〕研究顯示，ACS患者PCT水平明顯高于SAP患者；在此后3.6年的隨訪后發(fā)現，PCT的基線水平與心臟事件及心血管病死率有明顯的相關性。同時有研究發(fā)現血清PCT水平與入住ICU的急性心?；颊叩乃劳雎视忻黠@相關性，據此認為血清PCT可以作為預測ACS患者死亡率的一個可能的指標〔15〕。劉勤等〔16〕研究表明，PCT水平的高低可反映患者冠狀動脈粥樣硬化炎癥反應程度的強弱，且PCT含量增高越明顯，炎性反應越明顯，病情越嚴重。Bayir等〔17〕報道ACS患者入院時的血清PCT水平明顯高于對照組、認為可以作為心肌損傷的標志物，但與肌鈣蛋白I間無明顯相關性。但張淑偉等〔18〕研究表明，對以缺血性胸痛為主要表現的患者來說，PCT不是診斷急性冠脈綜合征有效的標志物，且對心肌梗死預后無準確的評價意義。

本研究發(fā)現血清PCT與IVUS 評價斑塊穩(wěn)定性的指標密切相關，PCT水平與斑塊的偏心指數、軟斑塊的百分比及血管重塑指數呈正相關。本研究是一個單中心小樣本研究，尚需多中心大樣本研究加以證實。另外，本研究僅對可能的靶血管靶斑塊進行IVUS檢查，位于非靶血管的斑塊及靶血管的非靶斑塊可能會影響血清PCT的濃度，使結果存在一定程度的偏倚。

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〔2015-11-09修回〕

(編輯李相軍)

〔中圖分類號〕R541.4

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)05-1100-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.05.036

第一作者：喬銳(1975-),男,副主任醫(yī)師,主要從事心血管冠脈介入研究。