淺層吸痰法在成人顱腦損傷機械通氣患者中的應(yīng)用

黃小燕，吳蓓茸，葉綠（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 復(fù)蘇室，浙江 溫州 325027）

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淺層吸痰法在成人顱腦損傷機械通氣患者中的應(yīng)用

黃小燕，吳蓓茸，葉綠
（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 復(fù)蘇室，浙江 溫州 325027）

[摘 要]目的：觀察淺層吸痰法在成人顱腦損傷機械通氣患者中的應(yīng)用效果。方法：將2013年1月至2014年6月在我院收治的中、重度顱腦損傷患者89例隨機分成2組：淺層組44例，深層組45例。對2組患者吸痰前后痰鳴音、日吸痰次數(shù)、生命體征、有無氣道黏膜損傷、3 d后的昏迷程度進行對比觀察。結(jié)果：兩種吸痰方法吸痰效果相同，對昏迷程度影響無差異，淺層吸痰法對生命體征的影響小，日吸痰次數(shù)也明顯減少，對氣道黏膜的損傷小。結(jié)論：在成人顱腦損傷機械通氣時咳嗽反射較強的患者采用淺層吸痰法，可以有效清理呼吸道，提高患者的血氧飽和度，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高護理質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞]淺層吸痰；顱腦損傷；機械通氣；護理

顱腦損傷是患者致殘和病死的重要原因之一，占所有損傷相關(guān)性死亡的三分之一[1]。重型顱腦損傷患者可因嘔吐物、血液或腦脊液吸入氣管造成呼吸困難，甚至窒息，需及時建立人工氣道，使用呼吸機輔助通氣。氣管插管后如何既能進行有效的吸痰，又能防止氣道黏膜受損，防止低氧血癥，減少并發(fā)癥的發(fā)生一直是臨床護理工作者探討的課題。本院自2013年1月至2014年6月對顱腦損傷機械通氣患者實施常規(guī)吸痰法及淺層吸痰法的對照研究，分析2種吸痰法的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1一般資料 選擇2013年1月至2014年6月期間收治的中、重度顱腦損傷患者。納入標準：按昏迷時間、陽性體征和生命體征將病情分為輕、中、重3型[2]，經(jīng)診斷為中度、重度顱腦損傷患者，GCS評分6～12分；因疾病、治療需要等原因建立經(jīng)口氣管插管機械通氣，且均用人工鼻濕化接呼吸機輔助通氣并采用脫機吸痰的方法；年齡＞17歲。排除標準：患者無自主呼吸；合并肺挫傷；既往有肺部疾病史。本研究共納入89例患者，采用隨機數(shù)字表法將入選患者分成淺層組和深層組。淺層組44例，其中男29例，女15例，年齡21～73歲。深層組45例，其中男31例，女14例，年齡18～77歲。2組性別、年齡以及心率（HR）、呼吸（R）、平均動脈壓（MAP）、血氧飽和度（SPO2）比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1　2組患者一般資料（±s）

表1　2組患者一般資料（±s）

項目　　淺層組（n=44）深層組（n=45）　P GCS（6～8分/9～12分）　25/19　27/18　 0.856性別（男/女）　29/15　31/14　 0.823年齡（歲）　 41.00±16.89 43.00±14.90 0.963 HR（r/min）　 86.20± 2.66 89.60± 2.37 0.789 R（r/min）　 15.10± 0.74 16.13± 1.29 0.759 MAP（mmHg）　112.30± 3.65 117.60± 4.93 0.653 SPO2（%）　 94.79± 0.92 95.14± 1.70 0.258

1.2方法 淺層組采取淺層吸痰法，即吸痰管前端插入長度平氣管插管頂端或不超過人工氣道出口端；深層組采取常規(guī)深層吸痰法，即吸痰管插入長度超過氣管插管頂端，觸到主支氣管分叉處感覺到阻力后上提吸痰管0.5～1.0 cm。評估吸痰時機：①當患者咳嗽或有呼吸窘迫癥狀，聽診有痰鳴音和濕啰音；②呼吸機氣道峰壓升高報警；③SPO2下降。出現(xiàn)以上任何一項指征時均予立即吸痰。根據(jù)臨床護理實踐指南[3]，2種吸痰方法均根據(jù)患者選擇合適的吸痰管，脫機吸痰，調(diào)節(jié)負壓吸引壓力20.0 kPa，邊旋轉(zhuǎn)邊上提，避免深部大負壓吸引，每次吸引時間≤15 s，吸引前后分別給予高濃度氧氣。2組患者氣道濕化均采用人工鼻濕化接呼吸機，同步間歇指令通氣（SIMV）通氣模式。所有吸痰操作者均按照要求進行培訓(xùn)，并考核通過。

1.3評價指標 ①吸痰后的痰鳴音：痰鳴音消失為3分，痰鳴音減輕為2分，痰鳴音無減輕為1分，與吸痰前進行對比，和平均日吸痰次數(shù)一起作為吸痰有效性的關(guān)鍵指標[4]。②生命體征的變化：吸痰前及吸痰后2 min分別記錄HR、R、MAP、SPO2等數(shù)據(jù)，作為吸痰舒適度的指標。③氣道黏膜受損情況：每次吸痰后觀察，如患者出現(xiàn)痰中帶血或氣道明顯出血即為氣道黏膜受損，作為評價并發(fā)癥發(fā)生的指標。評分如下：吸出新鮮血為2分；痰中帶血絲為1分；無血絲為0分。④3 d后的昏迷程度：采用GCS評分[4]來判斷昏迷程度是否有加重及好轉(zhuǎn)。GCS評分值較前提高提示昏迷程度好轉(zhuǎn)，評分值較前降低提示昏迷程度加重。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用x2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組之間痰鳴音改善評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但淺層組較深層組日吸痰次數(shù)明顯減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），氣道黏膜損傷評分顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2；在吸痰前后生命體征變化幅度方面，淺層組HR、MAP 及SPO2變化幅度均顯著小于深層組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。2種吸痰方法對顱腦損傷患者昏迷程度有一定影響，淺層組昏迷程度好轉(zhuǎn)有多于深層組的趨勢，但差異尚無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表2　2組吸痰有效性指標及氣道黏膜損傷的比較（±s）

表2　2組吸痰有效性指標及氣道黏膜損傷的比較（±s）

項目　　淺層組（n=44）　深層組（n=45）　P痰鳴音改善評分　2.090±0.452　 2.111±0.270　 0.665日吸痰次數(shù)　8.100±0.725　 11.300±0.428　 0.000氣道黏膜損傷評分　0.727±0.393　 1.097±0.538　 0.021

表3　2組吸痰前后生命體征變化幅度的比較（±s）

表3　2組吸痰前后生命體征變化幅度的比較（±s）

與深層組比：aP＜0.05

深層組（n=45）吸痰前　　吸痰后　　變化幅度　　吸痰前　　吸痰后　　變化幅度HR（r/min）　 86.20±2.66　 87.02±2.71　 0.82±0.42a　89.60±2.37　 95.50±2.72　 6.10±0.99 MAP（mmHg）　112.30±3.65　 112.38±3.86　 0.08±0.32a　117.60±4.93　 125.88±4.58　 8.28±1.06 SPO2（%）　 94.79±0.92　 99.08±0.99　 4.29±0.82a　95.14±1.70　 99.01±1.15　 3.03±0.82淺層組（n=44）項目

表4　2組患者3 d后昏迷程度 例（%）

3 討論

傳統(tǒng)的深層吸痰法是吸痰管插入深度超過氣管插管頂端，觸到主支氣管分叉處感覺到阻力后上提吸痰管0.5～1.0 cm，吸痰管插入長度超過人工氣道的長度，直接刺激了支氣管，可引起嗆咳或引起機體發(fā)生應(yīng)急反應(yīng)，降低肺泡內(nèi)氧分壓，致SPO2降低。長期的刺激使氣管分叉處極易發(fā)生黏膜破損、炎癥，分泌物增加，從而使吸痰次數(shù)增加，造成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致氣道狹窄，不利于氣體交換，呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生率增加，對患者造成痛苦和壓力。同時由于傳統(tǒng)方法刺激了氣管上的交感神經(jīng)興奮受體，引起外周血管收縮，引起HR加快、MAP上升、SPO2下降等[5]。另一方面，吸痰管與氣道黏膜的接觸是造成黏膜損傷的原因，在吸痰管未達到插管/套管底部時并不會損傷氣道黏膜[6-7]。

本研究2組顱腦損傷患者吸痰均能達到改善呼吸道通暢及減少痰鳴音的效果，而淺層吸痰吸引管前端不超過人工氣道長度，可避免吸引管對氣道的刺激，從而避免一系列不良反應(yīng)。淺層吸痰法嗆咳反應(yīng)較少發(fā)生，在呼吸循環(huán)指標方面，HR、MAP、SPO2的變化幅度明顯小于傳統(tǒng)的深層吸痰法，日吸痰次數(shù)也明顯減少，對氣道黏膜損傷較小。且由于吸痰徹底，減少了日吸痰次數(shù)，從而減少了氣道黏膜損傷。在顱腦損傷患者中應(yīng)用淺層吸痰法能減少對氣道的刺激，提高患者的SPO2，減少并發(fā)癥的發(fā)生，減少護士工作量，同時減輕患者的醫(yī)療成本和家庭負擔(dān)。

2種吸痰方法對顱腦損傷患者昏迷程度的影響雖然差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但從表4可以看出淺層吸痰

法昏迷程度好轉(zhuǎn)有所增加，有好的發(fā)展趨勢，這有待進一步研究。

綜上所述，對于成人顱腦損傷機械通氣時咳嗽反射較強的患者，采用淺層吸痰法在能達到與深層吸痰法相同吸痰效果的同時，對HR、MAP、SPO2的影響較小，日吸痰次數(shù)也明顯減少，對氣道黏膜損傷也小，可以減輕患者的醫(yī)療成本和家庭負擔(dān)。

參考文獻：

[1]Dawes A J,Sacks G D,Cryer H G,et al.Intracranial pressure monitoring and inpatient mortality in severe traumatic brain injury:A propensity score-matched analysis[J].J Trauma Acute Care Surg,2015,78(3):492-501.

[2]王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,1998:284.

[3]中華人民共和國衛(wèi)生部.臨床護理實踐指南[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2011:44.

[4]陳玉紅,梁鈺,高曉潔,等.心臟手術(shù)后保留氣管插管期間氣道內(nèi)淺層吸痰法探討[J].江蘇醫(yī)藥,2007,33(1):84

[5]RZEWNICKI I,?EBKOWSKI W,KORDECKI J K.Evaluation of vestibulo-ocular reflex in patients with damage to the central nervous system (GCS score 5-3)[J].Adv Med Sci,2015,60 (1):107-111.

[6]郭郁蓮,鄭映芝,辛漢城,等.淺層吸痰對機械通氣新生兒機體影響的研究[J].中國校醫(yī),2014,28(4):302.

[7]曾娟.淺層吸痰法對人工氣道患者氣道黏膜影響的研究[J].護理研究,2012,19(9):126-126.

（本文編輯：丁敏嬌）

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作者簡介：黃小燕（1982-），女，浙江平陽人，護師。

收稿日期：2015-06-02

[中圖分類號]R472.9

[文獻標志碼]B

DOI:10.3969/j.issn.2095-9400.2016.02.017