老年性脊柱結核的影像學表現

章智敬，陳久尊，周勝法，何家維，虞志康（溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 放射科，浙江 溫州 325027）

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老年性脊柱結核的影像學表現

章智敬，陳久尊，周勝法，何家維，虞志康
（溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 放射科，浙江 溫州 325027）

[摘 要]目的：探討老年性脊柱結核的影像學表現。方法：回顧性分析經臨床或病理證實的43例老年性脊柱結核的影像學資料。結果：43例患者共累計81個椎體受累，包括頸、胸、腰和骶椎各11、24、42和4個，其中累及單個椎體4例，2個椎體28例，2個以上椎體11例。X線檢查35例發(fā)現病變，主要表現椎間隙狹窄，椎體骨質破壞或塌陷變扁，脊柱序列改變，其中準確診斷23例，7例誤診，5例漏診。CT掃描24例均發(fā)現病變，主要表現為椎體骨質破壞，膿腔及死骨形成，椎旁軟組織腫脹或膿腫，椎間盤破壞并間隙狹窄，準確診斷19例，誤診5例，2例漏診。MRI檢查18例均發(fā)現病變，主要表現椎體骨質破壞，呈稍長或長T1長T2信號，STIR呈明顯高信號，椎旁軟組織腫脹，或膿腫形成，椎管內硬膜囊及脊髓受壓，椎間盤形態(tài)及信號改變，準確診斷16例，誤診2例。結論：老年性脊柱結核影像學表現具有一定特征性，但有時易與老年性脊柱退變、轉移瘤等混淆，多種影像學檢查相互結合與印證，有助于病變的全面觀察和準確診斷。

[關鍵詞]老年人；脊柱結核；體層攝影術，X線計算機；磁共振成像

脊柱結核是肺外結核最常見的好發(fā)部位之一，好發(fā)于青壯年和兒童，近年來隨著人口老齡化及老年性肺結核增多等原因，老年性脊柱結核發(fā)病率有增加的趨勢[1-3]。相對于青少年，老年性脊柱結核的臨床及影像學表現更具有自身的特點，缺乏典型的結核病表現，易與老年性脊柱退行性改變、骨質疏松癥、轉移瘤等疾病所引起的疼痛與影像學改變相混淆[3]。為進一步提高對該病的認識，本研究就43例臨床和影像學資料完整的老年性脊柱結核患者進行回顧性分析。

1 資料和方法

1.1一般資料 回顧性分析自2010年1月至2013 年10月間的43例經臨床治療或手術病理證實為脊柱結核的60歲以上患者的臨床、影像資料，其中男28例，女15例；年齡61.2～89.5歲，平均（71.4±4.5）歲。病程2～36個月，平均（17±2.5）月，均表現頸項部或腰背部疼痛、活動受限等，其中18例肺部有結核病灶，但僅6例有低熱、盜汗、消瘦等典型活動性結核中毒癥狀表現。

1.2檢查方法 43例患者中35例采用Philips或Siemens DR攝片機，拍攝病變段脊柱正側位片；26例采用Philips Brilliance 16螺旋CT機掃描，參數：120 kV，200～250 mAs，層厚1～5 mm，螺距1.0，重建1～2 mm。18例采用Philips Gyroscan 1.5T 或Siemens 超導型MRI掃描機，行FSE序列T1WI（TR/ TE 300/10 ms），T2WI（TR/TE 1 500/120 ms）矢狀面、橫斷面掃描，部分加掃冠狀面，STIR序列（TR/TE 2 500/70 ms）矢狀位，層厚5～8 mm，層距0.5 mm。胸腰段掃描采用體線圈，頸段采用表面線圈。所有圖像均經過PACS局域網傳送到工作站，由2位放射科副主任醫(yī)師共同分析總結，意見不一致時協(xié)商解決。

2 結果

2.1病變部位 43例共81個椎體受累，頸（11個）、胸（24個）、腰（42個）和骶椎（4個），其中累及單個椎體4例，2個椎體28例，2個以上椎體11例，椎間隙狹窄或破壞34例，6個椎體累及附件。椎旁軟組織腫脹或膿腫21例。

2.2X線表現 所檢查的35例中，5例椎體密度及形態(tài)基本正常而漏診；4例表現椎體骨質溶骨性破壞并軟組織腫塊形成而誤診為轉移瘤，3例表現椎間隙狹窄，椎體楔形改變，序列不穩(wěn)等而誤診為椎體退行性骨質疏松或伴發(fā)壓縮性骨折，23例明確或提示診斷為結核，主要表現椎體骨質破壞或塌陷變扁23例，椎間隙狹窄17例，脊柱后凸畸形9例，椎旁軟組織腫脹7例（見圖1a-b）。

2.3CT表現 26例中2例診斷為正常，1例骨質破壞區(qū)有氣體，誤診為化膿性脊柱炎，1例誤診為單純壓縮性骨折，3例誤診為轉移瘤，19例準確診斷，主要表現為椎體骨質破壞，或膿腔或死骨形成17例，椎間盤破壞并間隙狹窄13例，椎旁軟組織腫脹或膿腫8例（見圖1c）。

2.4MRI表現 18例均發(fā)現病變，4例椎體形態(tài)尚好，信號呈混雜性長T1長T2改變，其中2例誤診為轉移瘤，16例準確診斷，主要表現椎體骨質呈稍長或長T1長T2信號的水腫或破壞區(qū)，STIR序列呈明顯高信號，椎旁軟組織腫脹，或膿腫形成；椎間盤破壞、形態(tài)失常，信號增高，椎間隙狹窄或消失；椎管內條片狀或梭形膿腫形成，硬膜囊及脊髓受壓（見圖1d-f）。

圖1　男性，77歲，腰背部疼痛1周，胸7-9椎體結核

3 討論

3.1老年性脊柱結核的臨床特點 諸多文獻已經報道老年性脊柱結核的臨床表現與青少年有所不同，一是由于老年機體反應能力較差，臨床癥狀較隱蔽，據甄平等[4]介紹，某些老年性結核的脊髓受壓明顯，但臨床癥狀卻相對較輕，且損傷定位體征多不明顯。二是椎體結核主要是通過血源播散而至，老年人椎體血供具有主要是肋間動脈和腰動脈分支，從椎體前方進入因而在骨外膜下及前中部血供豐富特點，所以老年性椎體結核多首先累及椎體的前下部，且多為邊緣型。三是脊柱序列改變有所不同，老年性結核患者大多存在脊柱退變，椎體骨質松軟且血運分布趨向平均，結核桿菌易在椎體內彌漫性附著，均勻播散，加之老年性骨組織修復再生能力差，而易造成椎體水平壓縮，而較少后凸畸形。本組43例為脊柱結核患者均處于椎體水腫或破壞等活動期，均以腰背部疼痛或/和功能障礙就診，其中僅9例表現為脊柱后凸畸形，與文獻報道類似。值得注意的是本組僅18例肺部有病灶，且多為陳舊性（12例），僅6例為活動性肺結核，與以往報道脊柱結核主要是由肺部病灶播散而來有所差異。其原因可能是脊柱結核除來源呼吸系統(tǒng)外，還有泌尿生殖及消化系統(tǒng)來源。

3.2老年性脊柱結核的比較影像學 與青少年脊柱結核一樣，老年性結核單個椎體受累少見，而往往是多個椎體受累，可以是連續(xù)性，也可以是間隔跳躍性，其中以胸腰段及腰椎受累多見。本組單個椎體受累僅4例，而90.7%（39/43）為多個椎體受累，且又以相鄰兩個椎體累及多見（18/43）。其原因可能與脊柱結核播散途徑及鄰近侵犯有關。據文獻[3-5]報道，脊柱結核的影像學表現主要包括椎體骨質破壞及形態(tài)改變、椎間盤破壞、椎間隙狹窄及椎旁軟組織腫脹或膿腫形成。分析本組老年性脊柱結核，基本包括上述征像，但也具有一些老年性結核自身特點。老年性結核骨質破壞往往表現鄰近多椎體溶骨性、侵蝕性骨質破壞為主，破壞區(qū)常以椎間盤為中心，對應的上下椎體的前外側緣呈孔洞樣、碎裂狀破壞，其內游離大塊死骨片，我們稱之“對吻式”骨質破壞（見圖1c）；很少累及附件，病變椎體水平塌陷為主，而后凸不明顯。老年人椎間盤多存在不同程度退變，表現髓核脫水、纖維環(huán)松弛伴斷裂，椎間盤膨出或突出，椎間隙狹窄等，造成椎間盤抵御病變侵蝕及修復能力減退，使結核更容易累及椎間盤。本組34例顯示破壞椎體鄰近椎間盤受累，X線片和CT表現為椎間隙狹窄，MRI顯示T2WI信號增高；還有是椎旁膿腫形成或軟組織腫脹，近50%（21/43）患者顯示受累椎體旁軟組織腫脹或膿腫形成，范圍相對局限，主要位于椎體前方或兩側，沒有累及椎管及壓迫脊髓，6例膿腫壁伴有鈣化（見圖1c），由此可見老年性與青少年脊柱結核的影像學表現存在一定差異。

X線片是脊柱結核檢查最常用和首選的檢查方法[6-7]，一般拍攝站立位或臥位的正側位平片。CT掃描及其多方位重建，能更清楚地顯示骨質破壞，特別是較小或隱蔽的病灶，更容易發(fā)現死骨及病理性骨折碎片，還能夠清晰地顯示椎旁膿腫、膿腫內鈣化，椎管內侵犯，脊髓和硬膜囊受壓、移位等情況。對早期的椎體骨髓水腫及對椎旁軟組織腫脹和膿腫的鑒別，以MRI檢查最佳。MRI能多序列多方位成像，對組織內水和蛋白質含量的變化非常敏感。文獻[8]報道MRI比X線片和CT檢查提前4～6個月發(fā)現脊柱結核病變。

3.3影像學誤漏診分析 本組影像檢查對脊柱結核存在誤漏診，誤漏診率分別為X線片34.2%（12/ 35）、CT 26.9%（7/26）和MRI 11.1%（2/18）。X線片及CT漏診主要是病灶被掩蓋或病變處于早期，骨質密度減低誤認為是老年性骨質退變、吸收。本組誤診為轉移瘤4例，老年人椎體轉移瘤的骨質破壞及腰背部疼痛與結核有一定的相似，易相互混淆。但一般轉移瘤椎體破壞以椎體內圓形、溶骨性破壞、多發(fā)、跳躍性等為特征，可累及椎弓附件，很少累及椎間盤。

總之，老年性脊柱結核的影像學表現具有一定的特點，但有時易與老年性椎體退變、轉移瘤等混淆。注意臨床表現，并充分借助各種影像學檢查，相互補充和印證，將有助于病變的準確診斷和治療。

參考文獻：

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[2]藍常貢.高齡脊柱結核的診斷和治療進展[J].右江醫(yī)學,2008,36(6):748-751.

[3]MOON M S.Tuberculosis of the spine.Controversies and a new challenge[J].Spine,1997,22(15):1791-1797.

[4]甄平,劉興炎,李旭升,等.老年脊柱結核的臨床表現及影像學特點[J].中國脊柱脊髓雜志,2008,18(8):600-604.

[5]蔡磊,謝安明.老年脊柱結核的CT與MRI表現對比分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2012,22(2):271-272.

[6]李威,黎竹勇.老年人脊柱結核的影像表現特點[J].中華老年醫(yī)學雜志,2004,23(9):619-622.

[7]唐勇,布桂林,曹林德,等.老年脊柱結核患者的臨床特點及MRI表現[J].中華實用診斷與治療雜志,2009,23(5):467-468.

[8]DENSAI S S.Early diagnosis of spinal tuberculosis by MRI [J].J Bone Joint Surg Br,1994,76(6):863-869.

（本文編輯：吳健敏）

The imaging manifestation in aged spinal tuberculosis

ZHANG Zhijing,CHEN Jiuzun,ZHOU Shengfa,HE Jiawei,YU Zhikang.Department of Radiology,the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University,Wenzhou,325027

Abstract:Objective:To investigate the imaging fingdings in aged spinal tuberculosis.Methods:Imaging findings of 43 elderly patients with spinal tuberculosis proved pathologically or clinically were analyzed retrospectively.Results:Eighty-one vertebral bodies were affected in total,including 11,24,42 and 4 vertebral bodies separately in the cervical,thoracic,lumbar and sacrococcygeal spine.Four cases were limited to a single vertebral body,28 cases occurred in two adjacent vertebrae,and 20 cases involved multiple vertebral bodies.The X-ray features of the 35 patients mainly included:disc-space narrowing,vertebral bodies destruction or wedged,and spinal sequence disordering.Twenty-three of them were confirmed exactly,7 cases were misdiagnosed,and 5 patients’ disease diagnoses were missed.The CT scan largely involved vertebral bodies destruction,abscess and sequestrum formation,paravertebral soft tissue swelling,intervertebral disc damaging and intervertebral space narrowing.Nineteen of them were proved accurately,5 cases were misdiagnosed,and 2 patients diagnoses were missd.The major characteristics in MRI were vertebral body lesions (little low or low on T1W images,high on T2W images and visibly high on STIR),paraspinal soft tissue swelling and abscess informed.Also the dural sacs and spinal cord were compressed,intervertebral signal and shape changed.Sixteen cases were diagnosed correctly,2 of them were misdiagnosed.Conclusion:The aged spinal tuberculosis which is difficult to distinguish from other diseases,e.g.spine degeneration,metastasis,is of special imaging characteristics.Imaging studies combining together are helpful to thoroughly observe and exactly diagnose the disease.

Key words:aged; spinal tuberculosis; tomography,X-ray computed; magnetic resonance imaging

通信作者：何家維，副主任醫(yī)師，Email：hejw505@163.com。

作者簡介：章智敬（1976-），男，浙江永嘉人，主治醫(yī)師。

收稿日期：2015-05-21

[中圖分類號]R529.2

[文獻標志碼]B

DOI:10.3969/j.issn.2095-9400.2016.02.014