原發(fā)性骨髓纖維化合并脾傷寒膿腫1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

郭海飛，徐鈺，蔣蕾，涂小芳，吳芳芳（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院 血液內(nèi)科，浙江 溫州 325200）

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原發(fā)性骨髓纖維化合并脾傷寒膿腫1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

郭海飛，徐鈺，蔣蕾，涂小芳，吳芳芳
（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院 血液內(nèi)科，浙江 溫州 325200）

[摘 要]目的：探討原發(fā)性骨髓纖維化（PMF）合并脾傷寒膿腫的臨床特點(diǎn)，以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。方法：對(duì)我院收住的1例PMF合并脾傷寒膿腫的患者的臨床資料進(jìn)行分析和文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，為該病的診斷及治療提供思路。結(jié)果：PMF患者在疾病發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中容易繼發(fā)感染，而脾臟腫大易導(dǎo)致病菌在脾內(nèi)留滯。PMF患者在傷寒桿菌敗血癥的基礎(chǔ)上容易并發(fā)脾傷寒膿腫。結(jié)論：臨床醫(yī)師應(yīng)提高對(duì)PMF合并脾傷寒膿腫的認(rèn)識(shí)，早期診斷，早期治療，提高患者生存率，改善預(yù)后。

[關(guān)鍵詞]原發(fā)性骨髓纖維化；傷寒；脾膿腫

原發(fā)性骨髓纖維化（primary myelofibrosis，PMF）是一種起源于單個(gè)造血多潛能細(xì)胞惡性克隆性擴(kuò)張的費(fèi)城染色體陰性的惡性疾病，約50%的病例有JAK2基因突變，其特點(diǎn)為：貧血；脾腫大；外周血中出現(xiàn)未成熟粒細(xì)胞、幼紅細(xì)胞、淚滴狀紅細(xì)胞以及CD34+細(xì)胞增多；骨髓纖維化；骨硬化。PMF患者死亡的主要原因?yàn)楦腥?、出血、脾切除后死亡以及轉(zhuǎn)化為急性白血病[1]。傷寒是由傷寒桿菌引起的急性傳染病，其主要病理特點(diǎn)是全身單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)中吞噬細(xì)胞的增生反應(yīng)，以腸道最為顯著，其次累及脾臟，有充血、吞噬細(xì)胞增生及傷寒肉芽腫形成[2]。PMF合并脾傷寒膿腫是極少見(jiàn)疾病，復(fù)習(xí)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，目前尚未見(jiàn)此類(lèi)疾病報(bào)道。通過(guò)對(duì)PMF合并脾傷寒膿腫臨床資料進(jìn)行分析，并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

患者，男，70歲，因“反復(fù)乏力伴腹痛、腹瀉1個(gè)月余”于2013年9月入住我院消化內(nèi)科。查血常規(guī)“白細(xì)胞計(jì)數(shù)18.2×109/L，血紅蛋白量85 g/L，血小板計(jì)數(shù)541×109/L；白細(xì)胞手工分類(lèi)：中+晚幼粒細(xì)胞占7%，晚幼紅細(xì)胞占1%，中性分葉核細(xì)胞占78%，淋巴細(xì)胞占8%，嗜酸性粒細(xì)胞占3%”；骨髓細(xì)胞學(xué)檢查提示骨髓增生活躍，粒系增生伴明顯中毒改變，巨核系增生未見(jiàn)明顯異常。骨髓活檢示網(wǎng)織纖維染色（+++），鐵染色（-），傾向于PMF。JAK2 V617F基因突變（+），以及BCR-ABL融合基因（-）。腹部CT檢查（見(jiàn)圖1）示脾臟明顯增大，脾內(nèi)低密度灶。根據(jù)2008年WHO PMF診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者“PMF”診斷明確。同時(shí)患者在我院消化內(nèi)科查血培養(yǎng)提示傷寒沙門(mén)氏菌培養(yǎng)陽(yáng)性，故患者“傷寒?dāng)⊙Y”診斷明確，并予左氧氟沙星針聯(lián)合舒普深針抗感染治療后，復(fù)查2次血培養(yǎng)陰性后好轉(zhuǎn)出院。2013年12月24日患者因“乏力3個(gè)月余，左腹痛伴發(fā)熱1周”入住我科。入院查體：生命體征穩(wěn)定，貧血貌，淺表淋巴結(jié)未及腫大，心肺聽(tīng)診陰性，腹平軟，肝臟肋下5 cm，質(zhì)硬，邊鈍，無(wú)壓痛，脾臟肋下10 cm，質(zhì)硬，邊鈍，壓痛（+），無(wú)反跳痛，雙下肢無(wú)浮腫，四肢皮膚未見(jiàn)出血點(diǎn)。入院后反復(fù)發(fā)熱，體溫最高38.8 ℃，無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)，2次血培養(yǎng)示未見(jiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)。入院后查肥達(dá)試驗(yàn)：傷寒桿菌O抗體1:160陽(yáng)性，傷寒桿菌H抗體1:80陽(yáng)性。2013年12月25日腹部CT（見(jiàn)圖2）示脾臟明顯腫大，脾內(nèi)、包膜下多發(fā)低密度灶，脾周筋膜增厚、滲出。2013年12月27日予以超聲引導(dǎo)下經(jīng)左側(cè)脾周穿刺置管引流，引出約200 mL膿性液體。穿刺液涂片示革蘭氏陰性菌（3+）。未檢到抗酸桿菌。結(jié)核桿菌核酸檢測(cè)陰性。引流液培養(yǎng)示傷寒沙門(mén)菌。骨髓培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。根據(jù)患者脾膿腫穿刺液培養(yǎng)結(jié)果，患者“傷寒沙門(mén)氏菌脾膿腫”診斷明確，住院期間予頭孢哌酮舒巴坦針3.0靜脈滴注1次/12 h抗感染治療2周，以及出院后使用可樂(lè)必妥片0.5口服，每天1次治療2個(gè)月，治療期間多次行腹部B超以及腹部CT檢查（見(jiàn)圖3），提示脾臟液性占位較前縮小，且未再出現(xiàn)發(fā)熱以及左上腹痛。

圖1　2013年9月10日腹部CT示脾內(nèi)低密度灶

圖2　2013年12月25日腹部CT示脾內(nèi)、包膜下多發(fā)低密度灶

圖3　2014年10月20日復(fù)查腹部CT示脾膿腫明顯吸收

2 討論

根據(jù)患者為老年男性，肝脾腫大，血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)上升，血小板上升，貧血，外周血白細(xì)胞手工分類(lèi)可見(jiàn)中晚幼粒細(xì)胞，結(jié)合骨髓細(xì)胞學(xué)結(jié)果和骨髓活檢結(jié)果，以及存在JAK2/V617F突變，且病因不明，排除相關(guān)繼發(fā)性原因，故診斷PMF明確。另外，根據(jù)患者血培養(yǎng)、穿刺液培養(yǎng)以及腹CT所示，脾傷寒膿腫明確。故該患者PMF合并脾傷寒膿腫診斷明確。

脾臟是人體內(nèi)最大的淋巴樣器官和免疫器官，又是血液循環(huán)中唯一的過(guò)濾器官。結(jié)構(gòu)上脾臟由白髓和紅髓構(gòu)成，紅髓量多，分布在白髓周?chē)?，?nèi)含大量血液。髓索和血竇中含有大量的巨噬細(xì)胞，可直接清除血液中的病原體和異物顆粒以及衰老、死亡的紅細(xì)胞。90%的脾動(dòng)脈血需流經(jīng)紅髓，即血液經(jīng)開(kāi)口于脾索的網(wǎng)狀細(xì)胞之間的脾小動(dòng)脈末端，然后逐步滲透到靜脈竇中，爾后回流入脾靜脈。這種緩慢的微循環(huán)使紅髓內(nèi)的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和吞噬細(xì)胞能有足夠的時(shí)間充分地對(duì)血流中的內(nèi)容物作選擇性過(guò)濾[3]。脾臟因其擁有豐富的免疫組織，且血流緩慢而豐富，對(duì)血液中微生物有高度過(guò)濾和吞噬功能，具有抵抗局部感染的能力，故病原菌不易侵入和繁殖，一般情況下不易引起脾膿腫[4]。脾傷寒膿腫通常極為少見(jiàn)，在傷寒患者中脾膿腫的發(fā)生率約為0.29%～2.00%[5]，其發(fā)生通常與以下因素相關(guān)：鐮狀細(xì)胞病，靜脈注射用藥濫用，宿主免疫功能受損，亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，創(chuàng)傷，皮膚膿毒癥，呼吸道感染，以及免疫缺陷等[6]。幾乎所有PMF患者就診時(shí)觸診以及影像學(xué)檢查顯示脾腫大[1]。PMF患者脾臟血流量增加、脾內(nèi)血流阻力增加和脾髓外造血導(dǎo)致脾內(nèi)結(jié)構(gòu)異常，以及PMF患者長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑導(dǎo)致脾臟單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能減弱等原因使病原體更容易在脾臟定植、繁殖、致病。脾膿腫病因多由細(xì)菌栓子在脾內(nèi)存留引起。脾膿腫根據(jù)是否為尸檢發(fā)現(xiàn)，分為兩型：第一型即剖檢型，通過(guò)尸檢發(fā)現(xiàn)的脾膿腫，此型脾膿腫為多發(fā)的小的脾膿腫灶，主要繼發(fā)于細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、白血病和敗血癥；第二型即臨床型，以單發(fā)的巨大膿腫為多見(jiàn)，臨床型又可分為3類(lèi)：①轉(zhuǎn)移性脾膿腫，約占75%；②脾臟外傷和栓塞引起的膿腫，約占10%～25%；③鄰近臟器化膿性感染直接侵襲脾臟所致的脾膿腫，約占10%。本研究的病例其病因應(yīng)為傷寒桿菌感染后的轉(zhuǎn)移性脾膿腫。傷寒的主要病理特點(diǎn)是全身單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)中大單核細(xì)胞的增生反應(yīng)，以腸道最為顯著。其他臟器中，脾和肝臟的病變最為顯著。脾傷寒膿腫其臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性癥狀，早期診斷困難，相當(dāng)部分患者因誤診、漏診而延誤治療，導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作，甚至危及生命。因此，筆者提倡應(yīng)該提高對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)，早期診斷，早期治療，提高患者生存率。脾傷寒膿腫的治療應(yīng)包括全身用藥和局部病變處理。首先是選用適當(dāng)而有效的抗生素控制感染。要控制需氧菌和厭氧菌兩方面的感染，同時(shí)還需注意全身的營(yíng)養(yǎng)支持。局部病變的處理原則是做包括膿腫在內(nèi)的脾臟切除術(shù)，或者機(jī)體全身情況太差不能耐受脾切除手術(shù)，或客觀(guān)上不具備脾切除的條件時(shí)，可行脾膿腫切開(kāi)引流術(shù)。近來(lái)，對(duì)于不能耐受手術(shù)或年紀(jì)較輕的患者可在B超或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流[7-10]。

本研究中的該例患者在全身用藥的情況下，不能使脾膿腫縮小，且患者為老年男性，長(zhǎng)期使用激素，機(jī)體免疫力低下。血小板偏高者在術(shù)后容易發(fā)生靜脈內(nèi)血栓，一般視為手術(shù)禁忌證，故該患者選擇在B超定位下予局部病灶膿腫置管引流，引流后口服敏感抗生素2個(gè)月。根據(jù)目前MRI表現(xiàn)，其病灶以機(jī)化為主。PMF的治療手段主要有常規(guī)藥物治療、異基因造血干細(xì)胞移植、靶向藥物治療。常規(guī)治療主要為能夠改善貧血的藥物（如糖皮質(zhì)激素、雄激素、紅細(xì)胞生成素和免疫調(diào)節(jié)劑）以及減輕脾臟腫大的化療、放射治療。PMF的靶向藥物治療主要是針對(duì)JAK2V617F突變的JAK激酶抑制劑，包括ruxolitinib（INCB018424）、fedratinib（SAR302503）、pacritinib（SB1518）、momelotinib（CYT387）、BMS-911543、NS-018、INCB-039110等[11-12]。結(jié)合患者具體病情以及藥物耐受情況，目前主要予干擾素針聯(lián)合沙利度胺治療，并定期門(mén)診隨訪(fǎng)。

參考文獻(xiàn)：

[1]KAUSHANSKY K,LICHTMAN M,BEUTLER E,et al.Williams hematology[M].8th ed.New York:McGraw-Hill Professional,2010:1381-1400.

[2]HOUSE D,BISHOP A,PARRY C,et al.Typhoid fever:pathogenesis and disease[J].Curr Opin Infect Dis,2001,14(5):573-578.

[3]黃韜,仇登波.脾臟的生理功能及其臨床應(yīng)用[J].腹部外科,1996,9(4):162-164.

[4]LAWHORNE T W,ZUIDEMA G D.Splenic abscess[J].Surgery,1976,79(6):686-689.

[5]KIZILCAN F,TANYEL F C,BüYüKPAMUK?U N,et al.Complications of typhoid fever requiring laparotomy during childhood[J].J Pediatr Surg,1993,28(11):1490-1493.

[6]BHONGLE N N,NAGDEO N V,THOMBARE V R.A splenic abscess which was caused by salmonella typhi in a non sickler patient:a rare case finding[J].J Clin Diagn Res,2013,7(3):537-538.

[7]SHIN P J,CHOI H,BAE C W,et al.Percutaneous drainage of splenic abscess in typhoid fever-a case report[J].J Korean Med Sci,1995,10(1):44-47.

[8]TA?AR M,UGUREL M ?,KOCAOGLU M,et al.Computed tomography-guided percutaneous drainage of splenic abscesses[J].Clin Imaging,2004,28(1):44-48.

[9]NG K K,LEE T Y,WAN Y L,et al.Splenic abscess:diagnosis and management[J].Hepato-gastroenterology,2002,49(44):567-571.

[10]宋鳳麟,逯林欣,李彩霞,等.脾膿腫19例臨床資料分析[J].中華內(nèi)科雜志,2013,52(4):313-317.

[11]張丹鳳,潘崚.原發(fā)性骨髓纖維化診療進(jìn)展:第19屆歐洲血液學(xué)會(huì)年會(huì)報(bào)道[J].白血病·淋巴瘤,2014,23(9):525-529.

[12]譚栩,楊澤松,彭曦,等.原發(fā)性骨髓纖維化的治療進(jìn)展[J].疑難病雜志,2014,13(5):542-545.

（本文編輯：吳昔昔）

·護(hù) 理 研 究·

A retrospective analysis of one case of splenic abscess of typhoid fever secondary to primary myelofibrosis and review of literatures

GUO Haifei,XU Yu,JIANG Lei,TU Xiaofang,WU Fangfang.Department of Hematology,the Third Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University,Wenzhou,325200

Abstract:Objective:To analyze the clinical manifestations,diagnosis,treatment of the patient with splenic abscess of typhoid fever secondary to primary myelofibrosis.Methods:The clinical data,including baseline clinical data,clinical features,past history,pathogen culture result,treatment of the patient with splenic abscess of typhoid fever secondary to primary myelofibrosis retrieved from the Third Affiliated of Wenzhou Medical University were collected and analyzed and the literatures on this topic were reviewed.Results:Patients with PMF were vulnerable to infectious disease for some facts in the disease progresses,and when splenomegaly pathogen seemed more easy to colonize .In the case of Salmonella bacteremia,the patient with PMF seemed to have an increased frequency of evolving into splenic abscess of typhoid fever.Conclusion:The patients with splenic abscess of typhoid fever are clinically rare and easy to misdiagnose,clinician should increase the understanding of this disease.

Key words:primary myelofibrosis; typhoid fever; splenic abscess

作者簡(jiǎn)介：郭海飛（1983-），女，浙江溫州人，主治醫(yī)師。

收稿日期：2015-04-27

[中圖分類(lèi)號(hào)]R551.3

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B

DOI:10.3969/j.issn.2095-9400.2016.02.016