新疆少數(shù)民族地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)施效應(yīng)分析

米克熱古麗·艾克然木　沈世勇

摘 要：基于新疆少數(shù)民族地區(qū)6個(gè)縣的調(diào)查數(shù)據(jù)，利用Ordinal Logistic模型，實(shí)證分析農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的滿意度及其影響因素。研究發(fā)現(xiàn)，新農(nóng)合并沒(méi)有得到大多數(shù)農(nóng)民的認(rèn)同。農(nóng)民自身健康狀況越好，對(duì)新農(nóng)合的滿意度就越低；相對(duì)醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷總額越多，報(bào)銷手續(xù)越簡(jiǎn)單，健康狀況改善程度、“應(yīng)住院未住院”和“因病致貧”問(wèn)題緩解程度越明顯，農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的滿意度就越高。農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的滿意度及其影響因素的差異，反映了農(nóng)民利益目標(biāo)的即期性。新農(nóng)合滿意度的工作重點(diǎn)應(yīng)放在政府資金投入效率和決策管理效能的提升上。

關(guān)鍵詞：新疆少數(shù)民族地區(qū)；新農(nóng)合；Ordinal Logistic模型

中圖分類號(hào)：F840 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1673-291X（2015）25-0025-03

一、問(wèn)題的提出

自2003年“新農(nóng)合”制度實(shí)施以來(lái)，我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”）的參合人數(shù)在逐年增加，但區(qū)域間發(fā)展不均衡。少數(shù)民族偏遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)療保障水平還遠(yuǎn)遠(yuǎn)無(wú)法滿足居民的需要。新農(nóng)合的保障能力較弱，緩解看病貴、看病難等問(wèn)題的作用不明顯；整體上的資金投入不足，籌資能力差。我國(guó)雖然加大了對(duì)少數(shù)民族地區(qū)的資金投入，但實(shí)際保障效果不理想。

從已有的研究文獻(xiàn)來(lái)看，王玲、譚群鳴、劉潛、徐勛明（2013）美國(guó)顧客滿意度指數(shù)（ACSI）模型為基礎(chǔ)，分析了贛州市黃金區(qū)參合農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的滿意度，認(rèn)為月人均收入水平與新農(nóng)合整體的滿意度正相關(guān)；藥費(fèi)、報(bào)銷比例及程序、透明度、報(bào)銷藥物種類等這些問(wèn)題很大程度上影響了參合農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的滿意度。李勁松、李雪梅（2014）分析農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的認(rèn)知情況及滿意度認(rèn)為，村民對(duì)新農(nóng)合每年繳費(fèi)金額比較清楚，但對(duì)于報(bào)銷比例、程序、時(shí)限及報(bào)銷藥品等具體情況并不是十分清楚。蔣翠珍、陳國(guó)泳、謝良章（2012）研究了欠發(fā)達(dá)地區(qū)新農(nóng)合實(shí)施中的問(wèn)題認(rèn)為，參保費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快，基金使用難以把握，監(jiān)督體系仍不完善，信息化管理滯后。

雖然學(xué)者們關(guān)于新農(nóng)合的研究成果較豐富，但目前關(guān)于少數(shù)民族地區(qū)農(nóng)牧民對(duì)新農(nóng)合滿意度及其影響因素的研究較少。少數(shù)民族地區(qū)農(nóng)牧民參合意愿和滿意度如何？影響其滿意度的因素有哪些？這些問(wèn)題需要進(jìn)一步研究。

二、數(shù)據(jù)來(lái)源及樣本基本情況

本文所用數(shù)據(jù)來(lái)自課題組成員于2014年7月份的實(shí)地考察。此次調(diào)查采用非嚴(yán)格的概率抽樣方法，本次共發(fā)放問(wèn)卷300份，有效回收300份。

從調(diào)查樣本的基本情況來(lái)看，男性的比例大約53.7%；20～59歲的農(nóng)民的比例為67.4%，這顯示出樣本農(nóng)民的年齡比較合理；初中及以下文化程度的農(nóng)民比例為85.7%，這與農(nóng)民的文化程度不高的事實(shí)較為吻合；63.3%的農(nóng)民自認(rèn)為健康狀況好（“很好”或“好”），而認(rèn)為健康狀況不好（“不好”或“很不好”）的農(nóng)民不到20%，另有16.7%的農(nóng)民自認(rèn)為健康狀況“一般”，這說(shuō)明，農(nóng)民對(duì)健康的自評(píng)較高；從上述基本情況的分析說(shuō)明可以看出，本次調(diào)查的樣本具有較好的代表性。

在問(wèn)卷設(shè)計(jì)中，本文將農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的滿意度轉(zhuǎn)化為這樣兩部分問(wèn)題，第一部分為“新農(nóng)合目標(biāo)實(shí)現(xiàn)程度的指標(biāo)，設(shè)計(jì)了五個(gè)選項(xiàng)，分別為：非常明顯、比較明顯、一般、不太明顯、很不明顯”包括的問(wèn)題有：（1）醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)減輕程度。（2）醫(yī)療衛(wèi)生條件改善程度。（3）健康狀況改善程度。第二部分為“新農(nóng)合實(shí)施后，就醫(yī)緩解程度指標(biāo)，設(shè)計(jì)了五個(gè)選項(xiàng)，分別為：非常普遍、比較普遍、一般、不太明顯、從來(lái)沒(méi)有”包括的問(wèn)題有：（1）應(yīng)該住院治療，但因?yàn)闆](méi)錢只能拖著。（2）農(nóng)戶由于家庭成員有病在身而生活困難。（3）家庭有人治病，原本不錯(cuò)的家庭陷入困境。這些問(wèn)題的前提假設(shè)是：農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合實(shí)施的態(tài)度是客觀和理性的，農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的滿意度，不是取決于新農(nóng)合的性質(zhì)和特點(diǎn)，而是取決于他們是否從中得到了好處以及得到了多大的好處。農(nóng)民得到的好處越多，對(duì)新農(nóng)合的滿意度就越高；反之，滿意度就越低。

三、研究假說(shuō)

新農(nóng)合作為帶有互助性質(zhì)的合作醫(yī)療制度，農(nóng)民從中得到的好處是農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合滿意度的基礎(chǔ)。

農(nóng)民從新農(nóng)合中得到的好處，受到兩個(gè)因素的直接影響：一是醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷比例；二是醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷總額。醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷總額與醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷比例相比對(duì)農(nóng)民帶來(lái)真切滿足的感受的可能性更大。新農(nóng)合醫(yī)療服務(wù)可及性，醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷手續(xù)的難易程度，是影響農(nóng)民醫(yī)療消費(fèi)的兩個(gè)重要因素。因此，本文提出假說(shuō)一：醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷總額越多、醫(yī)療服務(wù)可及性越高、報(bào)銷手續(xù)越簡(jiǎn)單農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的滿意度可能越高。

農(nóng)民健康狀況的改善情況，在一定程度上能說(shuō)明新農(nóng)合給農(nóng)民們帶來(lái)的好處。健康狀況的改善對(duì)提高醫(yī)療服務(wù)可及性、減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān)以及滿足醫(yī)療需求都具有較大的影響，也是農(nóng)民從新農(nóng)合中得到更多好處的基礎(chǔ)。因此，本文提出假說(shuō)二：醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)減輕程度、醫(yī)療衛(wèi)生條件和農(nóng)民健康狀況的改善程度越明顯，農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的滿意度可能越高；反之，滿意度可能越低。

在新農(nóng)合實(shí)施之前，新疆少數(shù)民族地區(qū)農(nóng)民“應(yīng)就診未就診”“應(yīng)住院未住院”“看病貴，看病難”“因病致貧”以及“因病返貧”等問(wèn)題非常普遍。新農(nóng)合實(shí)施多年以后，上述問(wèn)題的緩解程度也可以在一定程度上說(shuō)明農(nóng)民從新農(nóng)合中得到好處的情況，并將影響他們對(duì)新農(nóng)合滿意度的判斷。因此，本文提出假說(shuō)三：新農(nóng)合緩解“應(yīng)住院未住院”“因病致貧”和“因病返貧”問(wèn)題的程度越高，農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的滿意度可能越高；反之，滿意度可能越低。

農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的滿意度，不僅受到新農(nóng)合具體實(shí)施效果的影響，也會(huì)受到農(nóng)民個(gè)體特征和地區(qū)特征的影響，這主要體現(xiàn)在農(nóng)民的文化程度和自身健康狀況的影響上。文化程度越高的農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合缺陷的認(rèn)識(shí)越清楚，滿意度就可能越低。健康狀況不好的農(nóng)民經(jīng)常住院就醫(yī)，對(duì)新農(nóng)合的了解度較高。因此，本文提出假說(shuō)四：文化程度越高的農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的滿意度可能較低；自身健康狀況不好的農(nóng)民可能對(duì)新農(nóng)合的滿意度更高一些。

四、農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合滿意度的影響因素分析

（一）模型估計(jì)結(jié)果

農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合滿意度的影響因素的Ordinal Logistic 模型回歸結(jié)果（見下表）。

（二）估計(jì)結(jié)果分析

從上表可以看出，農(nóng)民自身的健康狀況、醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷總額、報(bào)銷手續(xù)難易程度、健康狀況改善程度、“應(yīng)住院未住院”、因病致貧問(wèn)題緩解程度顯著影響農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的滿意度。

首先，從農(nóng)民實(shí)際得到的好處來(lái)看，只有醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷總額顯著影響農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的滿意度，這與假說(shuō)一相符。報(bào)銷手續(xù)難易程度和醫(yī)療服務(wù)可及性均沒(méi)有通過(guò)顯著性檢驗(yàn)?？赡艿慕忉屖牵恨r(nóng)民看中的是實(shí)際得到的好處，只要通過(guò)新農(nóng)合報(bào)銷更多的費(fèi)用，即便是去多遠(yuǎn)的地方或報(bào)銷手續(xù)多復(fù)雜，他們也是可以接受的。

其次，從新農(nóng)合目標(biāo)實(shí)現(xiàn)程度來(lái)看，只有健康狀況改善程度對(duì)于農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的滿意度有顯著的影響，這與假說(shuō)二相符。醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān)減輕和醫(yī)療衛(wèi)生條件改善的程度都沒(méi)有通過(guò)顯著性檢驗(yàn)?？赡艿慕忉屖牵旱谝?，通過(guò)實(shí)地訪談了解，藥物報(bào)銷限制多、類型少。第二，政府提供的醫(yī)療資源是有限的，醫(yī)療衛(wèi)生條件和健康狀況改善程度相比，農(nóng)民更關(guān)心的是健康狀況的改善程度，所以這部分更多的用于醫(yī)療技術(shù)的提高上。

再次，從新農(nóng)合實(shí)施后，就醫(yī)緩解程度來(lái)看，“應(yīng)住院未住院”“因病致貧”問(wèn)題緩解程度顯著影響農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的滿意度，這與假說(shuō)三相符。而“因病返貧”問(wèn)題緩解程度沒(méi)有通過(guò)顯著性檢驗(yàn)?？赡艿慕忉屖牵盒陆贁?shù)民族地區(qū)由于農(nóng)民們的收入很低，在一定程度上緩解了農(nóng)民的“應(yīng)住院未住院”“因病致貧”問(wèn)題；但緩解“因病返貧”問(wèn)題的作用并不明顯。

最后，從農(nóng)民個(gè)體特征及地區(qū)特征來(lái)看，只有農(nóng)民自身的健康狀況對(duì)于農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的滿意度有顯著的影響，這與假說(shuō)四相符。而文化程度沒(méi)有通過(guò)顯著性檢驗(yàn)。可能的解釋是：新疆少數(shù)民族地區(qū)農(nóng)民的文化程度普遍不高，在這種情況下，個(gè)體之間的差異也不大，對(duì)于農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的滿意度的影響缺乏統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

五、結(jié)論與啟示

（一）結(jié)論

1.農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的滿意度并不高。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，只有32.7%的樣本農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的滿意度較高（包括回答“非常滿意”，“比較滿意”）。新農(nóng)合的實(shí)施使少數(shù)農(nóng)民（包括家庭月收入很低，有低保證書的農(nóng)民）得到了真正的好處。有接近67.3%的農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的滿意度不太高（包括“一般滿意”“不太滿意”“很不滿意”）。他們從新農(nóng)合中得到的好處非常有限，甚至沒(méi)有得到好處。這說(shuō)明，新農(nóng)合并沒(méi)有得到新疆少數(shù)民族地區(qū)多數(shù)農(nóng)民的認(rèn)同，新農(nóng)合的覆蓋率明顯低于國(guó)內(nèi)其他省市，為84.7%，想要在少數(shù)民族地區(qū)得到更好的實(shí)施效果，其難度比其他地區(qū)更高。

2.農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的滿意度受多層因素影響。研究結(jié)果顯示，農(nóng)民自身的健康狀況越好，他們對(duì)新農(nóng)合的滿意度就越低；相對(duì)費(fèi)用報(bào)銷總額越多、報(bào)銷手續(xù)越簡(jiǎn)單、健康狀況改善程度越明顯、“應(yīng)住院未住院”和“因病致貧”問(wèn)題解決的越好，農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的滿意度就越高。這既反映出農(nóng)民利益目標(biāo)的即期性，也提示政策制定者進(jìn)一步完善新農(nóng)合的重點(diǎn)任務(wù)是以提高農(nóng)民的實(shí)際收益水平為主。

（二）政策啟示

本文的研究得到以下五點(diǎn)政策啟示：（1）實(shí)行醫(yī)藥分離制度，即減少藥物及檢查設(shè)備費(fèi)用，加強(qiáng)參保藥物透明度。（2）改革醫(yī)療付費(fèi)方式，即建立新農(nóng)合專項(xiàng)支付轉(zhuǎn)移支付方式，以確保新農(nóng)合醫(yī)療資金的可持續(xù)性。（3）加強(qiáng)監(jiān)督與管理，加大對(duì)貧困農(nóng)民的保障力度。（4）加大宣傳力度，以提高參合率。（5）在醫(yī)療供方增加少數(shù)民族員工數(shù)量，以便解決少數(shù)民族農(nóng)民的語(yǔ)言障礙問(wèn)題。

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[責(zé)任編輯 吳高君]