高通量血液透析對慢性腎衰患者鈣磷代謝紊亂的療效分析

張艷琴, 辛曉龍, 李文東, 高穎穎, 李　侃

(1. 陜西省寶雞市人民醫(yī)院 腎病內(nèi)科, 陜西 寶雞, 721000; 2. 蘭州大學第一醫(yī)院 腎病內(nèi)科, 甘肅 蘭州, 730000)

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高通量血液透析對慢性腎衰患者鈣磷代謝紊亂的療效分析

張艷琴1, 辛曉龍1, 李文東1, 高穎穎1, 李侃2

(1. 陜西省寶雞市人民醫(yī)院 腎病內(nèi)科, 陜西 寶雞, 721000; 2. 蘭州大學第一醫(yī)院 腎病內(nèi)科, 甘肅 蘭州, 730000)

關鍵詞:高通量血液透析; 慢性腎衰; 鈣磷代謝; 皮膚瘙癢; 生活質(zhì)量

慢性腎功能衰竭(CRF)又稱慢性腎功能不全，是指各種原因造成的慢性進行性腎實質(zhì)損害[1-2]。在疾病的進展過程中，會出現(xiàn)多種并發(fā)癥，其中鈣磷代謝紊亂是最常見的并發(fā)癥之一[3-4]。目前，對于CRF患者鈣磷代謝紊亂的常規(guī)療法主要包括控制血磷、調(diào)節(jié)血鈣、應用活性維生素D，以及進行充分的血液透析[5-6]。高通量血液透析(HFHD)是指用高通量血液濾器在容量控制的血液透析機上進行血液透析的一種技術。其高分子聚合物膜具有很高的擴散性能和水力學通透性，因而可將更多、分子量更大的溶質(zhì)從血液轉(zhuǎn)移到透析液中，其原理在于通過彌散方式清除小分子物質(zhì)，以對流方式對低分子蛋白進行跨膜清除，利用吸附作用清除中大分子溶質(zhì)[7]。本研究對部分慢性腎衰鈣磷代謝紊亂患者應用了高通量血液透析技術，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

入選標準: 符合美國國家腎臟基金會(NKF)制定的腎臟病生存質(zhì)量指南(K/DOQI)對慢性腎功能衰竭的診斷標準; 規(guī)律血液透析1年以上；透析處方及藥物治療基本穩(wěn)定；未使用激素、降鈣素等顯著影響骨代謝的藥物；簽署知情同意書，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。排除標準: 合并嚴重感染、肺結核、心力衰竭及肝功能衰竭；合并嚴重出血、肝素相關性血小板減少[4]；合并原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥、多發(fā)性骨髓瘤等骨代謝異常；妊娠期和哺乳期婦女；精神病患者。選取本院收治的慢性腎衰鈣磷代謝紊亂患者60例，男35例，女25例；年齡36～78歲，平均(55.3±18.5)歲；病程3～10 年，平均(6.2±3.8)年。原發(fā)病構成為: 糖尿病腎病17例，高血壓腎病13例，慢性腎小球腎炎10例，慢性間質(zhì)性腎炎8例，多囊腎5例，梗阻性腎病5例，狼瘡性腎炎2例。按患者就診順序隨機分為對照組30例，進行基礎治療及常規(guī)血液透析；觀察組30例，進行基礎治療及高通量血液透析。2組患者的性別、年齡、病程以及原發(fā)疾病類型對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 具有可比性。

根據(jù)患者臨床表現(xiàn)進行基礎治療，包括: ① 給予優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食；② 糾正酸中毒(口服碳酸氫鈉，必要時靜脈輸入); ③ 防治水鈉紊亂(限制鈉攝入，根據(jù)需要應用袢利尿劑); ④ 防治高鉀血癥(限制鉀攝入，適當應用袢利尿劑); ⑤ 治療高血壓(應用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑); ⑥治療貧血(補鐵，必要時應用促紅細胞生成素); ⑦ 防治感染(應用腎毒性小的抗生素); ⑧ 治療高脂血癥。采用費森尤斯F7HPS透析器，其超濾系數(shù)(Kuf)=16 mL/(h·mmHg)，有效面積1.6 m2; 使用費森尤斯4008S透析機; 采用標準碳酸氫鹽透析液；透析液流量500～600 mL/min; 血流量250～300 mL/min; 單次透析超濾量不超過干體質(zhì)量的5%; 以低分子肝素抗凝；透析時間4 h/次, 3次/周。采用費森尤斯FX80高通量透析器，其Kuf=59 mL/(h·mmHg), 有效面積1.8 m2; 透析機、透析液、透析液流量、血流量、抗凝劑以及透析時間與常規(guī)血液透析相同。

利用全自動生化分析儀(羅氏cobas c 311)、電化學發(fā)光全自動免疫分析儀(羅氏cobas e 411)測定2組患者治療前和治療3個月后的血鈣、血磷、血清全段甲狀旁腺激素(iPTH)、血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、β2-微球蛋白(β2-MG)、高敏C反應蛋白(hs-CRP)等生化指標。同時，采用視覺模擬評分法(VAS)考察2組患者治療前后皮膚瘙癢情況。再利用腎臟病調(diào)查問卷(KDQ)以打分的形式調(diào)查患者的生活質(zhì)量。

2結果

2.1生化指標

對照組患者經(jīng)3個月治療，其BUN及Scr水平較治療前顯著降低(P<0.05)。觀察組患者經(jīng)治療后，其血鈣水平未發(fā)生明顯變化(P>0.05), 血磷、血清iPTH、β2-MG及hs-CRP水平相對治療前及對照組均顯著降低(P<0.05), BUN及Scr水平較治療前顯著下降(P<0.05)，但與對照組比較無顯著差異(P>0.05), 見表1。

2.2皮膚瘙癢情況

經(jīng)3個月治療后，觀察組皮膚無瘙癢感的患者比例顯著高于對照組(P<0.05),中度瘙癢及重重瘙癢的患者比例顯著低于對照組(P<0.05),見表2。

2.3生活質(zhì)量比較

經(jīng)治療后，觀察組患者的各項KDQ打分中，體征項較對照組無顯著差異(P>0.05), 其余各項得分均顯著高于對照組(P<0.05), 見表3。

與治療前比較, *P<0.05; 與對照組比較, #P<0.05。

與對照組比較,*P<0.05。

與對照組比較，*P<0.05。

3討論

近年來，HFHD技術已用于重癥胰腺炎、尿毒癥、糖尿病腎病、維持性腎性貧血、肺心病心力衰竭等多種病癥的治療[8-9], 并取得了顯著的療效。該技術能如此廣泛的應用，主要得益于其高分子聚合物膜的高擴散性和通透性，使其能同時清除更多的小分子物質(zhì)、低分子蛋以及中大分子溶質(zhì)，從而為藥物對癥治療提供穩(wěn)定的平臺。

治療鈣磷代謝紊亂主要是降低高血磷、維持血鈣、控制甲狀旁腺激素。本研究結果顯示，同在基礎治療的前提下，經(jīng)為期僅3個月的透析治療，觀察組患者的鈣磷代謝關鍵指標較治療前及對照組都已發(fā)生顯著改善，即血磷、iPTH、β2-MG水平顯著降低，而此時對照組該3項指標較治療前均未出現(xiàn)明顯變化。提示HFHD對慢性腎衰患者鈣磷代謝紊亂的治療效果較常規(guī)血液透析有顯著提升。另一方面，觀察組的血鈣、BUN及Scr水平與對照組比較未見差異，提示HFHD在控制血鈣、清除小分子毒素方面的能力與常規(guī)血液透析相當。HFHD對于中大分子(血磷、iPTH、β2-MG)的清除能力遠高于常規(guī)血液透析[10-11],而對于小分子(血鈣、BUN、Scr)的清除能力也不亞于常規(guī)血液透析[12]。

有研究[13]表明，患者皮膚瘙癢的機制在于其體內(nèi)中分子物質(zhì)蓄積、鈣磷代謝紊亂、甲狀旁腺機能亢進等多種因素。本研究中，觀察組無瘙癢感的患者比例明顯高于對照組，而中度瘙癢以及嚴重瘙癢的患者比例明顯低于對照組，進一步提示HFHD較常規(guī)血液透析治療可更有效地清除中分子物質(zhì)(血磷、iPTH、β2-MG), 從而改善鈣磷代謝狀態(tài)。另有研究[10]顯示，血液透析患者皮膚瘙癢程度還與其體內(nèi)炎癥因子hs-CRP水平呈正相關，而本研究數(shù)據(jù)也與之吻合，即經(jīng)治療后觀察組hs-CRP水平明顯下降，進一步解釋了該組患者皮膚

瘙癢狀況顯著改善的事實，從側(cè)面證明HFHD較常規(guī)治療方案對慢性腎衰患者鈣磷代謝紊亂的療效更為顯著。KDQ是專用于評估血液透析患者生活質(zhì)量的問卷，具有很高的臨床敏感性[14]。本研究顯示，經(jīng)治療后觀察組各項KDQ打分(除體征以外)均明顯高于對照組。

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收稿日期:2015-11-23

通信作者:辛曉龍, E-mail: 418185549@qq.com

中圖分類號:R 456.9

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)11-179-02

DOI:10.7619/jcmp.201611065