經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎間盤切除術(shù)治療腰椎間盤突出癥的手術(shù)技巧

宋欽勇, 唐曉杰

(濱州醫(yī)學(xué)院煙臺(tái)附屬醫(yī)院 脊柱外科, 山東 煙臺(tái), 264100)

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經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎間盤切除術(shù)治療腰椎間盤突出癥的手術(shù)技巧

宋欽勇, 唐曉杰

(濱州醫(yī)學(xué)院煙臺(tái)附屬醫(yī)院 脊柱外科, 山東 煙臺(tái), 264100)

關(guān)鍵詞:腰椎間盤突出癥; 經(jīng)皮內(nèi)窺鏡; 椎間盤切除術(shù); 開放腰椎間盤摘除術(shù)

腰椎間盤突出癥(LDH)是由于腰椎間盤發(fā)生不同程度退行性改變后，在外力作用下，纖維環(huán)破裂，髓核組織從破裂處突出或脫出于后方或椎管內(nèi)，導(dǎo)致相鄰脊神經(jīng)根受到刺激或壓迫，從而產(chǎn)生腰腿痛、下肢麻木等一系列臨床癥狀[1]。LDH患者大多數(shù)可經(jīng)理療、髓核化學(xué)溶解法、注射皮質(zhì)激素等非手術(shù)治療緩解或治愈，但仍有10%～15%的患者需要手術(shù)治療。LDH手術(shù)治療方式包括以后路椎板切除髓核摘除術(shù)為主的傳統(tǒng)開放手術(shù)以及多種經(jīng)皮穿刺髓核切除微創(chuàng)手術(shù)[2-3]。傳統(tǒng)開放手術(shù)對(duì)脊柱結(jié)構(gòu)損害較大，易導(dǎo)致腰椎不穩(wěn)、下腰痛等并發(fā)癥[4]，但微創(chuàng)手術(shù)下無法直視髓核組織，適應(yīng)證相對(duì)較少[5]。經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎間盤切除術(shù)(PELD)將內(nèi)窺鏡技術(shù)應(yīng)用于LDH微創(chuàng)手術(shù)中，拓寬微創(chuàng)手術(shù)適應(yīng)證[6]。本研究觀察了PELD與傳統(tǒng)開放手術(shù)治療LDH患者的圍術(shù)期情況和近期療效，總結(jié)PELD相關(guān)技術(shù)要點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年5月—2015年1月濱州醫(yī)學(xué)院煙臺(tái)附屬醫(yī)院收治的單節(jié)段LDH患者154例。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 具有明顯的下肢神經(jīng)根性疼痛、腰痛伴下肢放射痛等臨床癥狀; ② 經(jīng)影像學(xué)檢查顯示單節(jié)段腰椎間盤突出。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 影像學(xué)提示節(jié)段性腰椎不穩(wěn)或滑脫者; ② 腰椎關(guān)節(jié)突增生肥大、椎間盤鈣化或患有其他脊柱疾病者。結(jié)合患者一般資料和影像學(xué)檢查結(jié)果評(píng)估手術(shù)指征，根據(jù)手術(shù)方式不同分為開放手術(shù)組和PELD組。開放手術(shù)組79例，男44例，女35例；年齡19～64歲，中位年齡38歲；病程18～23個(gè)月，中位病程21.5個(gè)月；突出節(jié)段：L5～S122例，L3～42例，L4～555例。PELD組75例，男41例，女34例；年齡17～62歲，中位年齡38.5歲；病程19～24個(gè)月，中位病程22個(gè)月；突出節(jié)段：L5～S124例，L3～42例，L4～549例。2組臨床基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?；颊呔炇鹬橥鈺?。

1.2方法

PELD組術(shù)前1 d行碘過敏測(cè)試?；颊呷「┡P位，腹部懸空避免受壓，脊柱、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)屈曲，采用1%利多卡因局部浸潤麻醉。C型臂X線正側(cè)位透視，輔助定位目標(biāo)椎間盤及進(jìn)針點(diǎn)。采用18 G脊柱穿刺針，經(jīng)皮穿刺后外側(cè)入路，從患側(cè)脊柱后正中線8～12 cm處進(jìn)針，與冠狀面成25～30°,沿關(guān)節(jié)突滑行，穿刺入椎間盤。注射造影劑(碘海醇注射液與亞甲藍(lán)注射液以體積比5∶1混合)1 mL, 擴(kuò)張工作通道，置入內(nèi)窺鏡，冷生理鹽水(每3 000 mL中含慶大霉素24萬U)持續(xù)沖洗，探查椎管及硬膜外腔。在內(nèi)窺鏡監(jiān)視下切除突出的椎間盤碎塊，使用微型髓核鉗摘除藍(lán)染變性髓核組織，鈥激光切除退變的纖維環(huán)。打開后縱韌帶，檢查神經(jīng)根。神經(jīng)根充分減壓后，沖洗、止血、無菌敷貼包扎創(chuàng)口。術(shù)后24 h在腰圍保護(hù)下逐步坐立和行走。開放手術(shù)組實(shí)施常規(guī)椎板開窗手術(shù)，術(shù)后120 h可開始在腰圍保護(hù)下逐步坐立和行走。此外，2組術(shù)后預(yù)防性使抗生素，并給予神經(jīng)營養(yǎng)藥、脫水和對(duì)癥治療。

1.3觀察指標(biāo)

比較2組圍術(shù)期情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、臥床時(shí)間和住院時(shí)間。采用改良MacNab功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)2組手術(shù)效果，分為優(yōu)、良、可、差4個(gè)等級(jí)。術(shù)后隨訪，采用VAS疼痛評(píng)分比較2組手術(shù)前和術(shù)后1周腰部疼痛和下肢疼痛改善情況；采用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)問卷表評(píng)估2組手術(shù)前和術(shù)后1周、1個(gè)月和1年的生活質(zhì)量。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2結(jié)果

2.12組圍術(shù)期情況和手術(shù)效果比較

2組手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但PELD組術(shù)中失血量、臥床時(shí)間和住院時(shí)間均優(yōu)于開放手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。手術(shù)效果評(píng)價(jià)，PELD組優(yōu)67例(89.33%), 良2例(2.67%), 可3例(4.00%), 差3例(4.00%), 優(yōu)良率92.00%; 開放手術(shù)組優(yōu)73例(92.41%), 良3例(3.80%), 可2例(2.53%), 差1例(1.27%), 優(yōu)良率96.20%。2組療效比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

與開放手術(shù)組比較, *P<0.05。

2.22組手術(shù)前后疼痛改善情況比較

2組術(shù)后疼痛情況均緩解，術(shù)后腰痛及下肢痛VAS評(píng)分均顯著低于術(shù)前(P<0.05或P<0.01)，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.32組手術(shù)前后ODI評(píng)分比較

2組術(shù)前ODI評(píng)分比較無顯著差異(P>0.05)。術(shù)后隨訪，隨著時(shí)間延長，ODI評(píng)分呈降低趨勢(shì)，均顯著低于術(shù)前(P<0.05或P<0.01)。但同一時(shí)刻比較，2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

與術(shù)前比較, *P<0.05, **P<0.01。

與術(shù)前比較, *P<0.05, **P<0.01。

3討論

PELD是近幾年迅速發(fā)展的微創(chuàng)手術(shù)，僅需局部麻醉，無需切除椎板，對(duì)椎旁肌和韌帶幾乎無損傷，康復(fù)時(shí)間短，術(shù)后椎間盤不穩(wěn)、椎間盤炎等并發(fā)癥發(fā)生率低，具有良好的應(yīng)用前景。但PELD有嚴(yán)格的禁忌證，不適用于骼嵴位置較高的LDH、游離型LDH、巨大中央型LDH、脊柱不穩(wěn)、骨性椎間孔和中央椎管狹窄以及突出椎間盤發(fā)生鈣化者[7-8]。此外，選擇術(shù)式時(shí)還應(yīng)綜合考慮患者年齡、是否合并有脊柱病變、同部分是否有手術(shù)史等[9]。PELD對(duì)術(shù)者的操作要求較高，學(xué)習(xí)曲線更為陡峭[10]，術(shù)者需全面掌握腰椎間孔的功能解剖及病理變化，并熟練使用手術(shù)器械，若手術(shù)操作不當(dāng)可能導(dǎo)致術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，影響近遠(yuǎn)期療效[11-12]?？焖贉?zhǔn)確的穿刺能夠直達(dá)突出部位，是對(duì)壓迫神經(jīng)根的髓核組織進(jìn)行徹底切除的前提，因此，穿刺是PELD的關(guān)鍵操作步驟[13]。術(shù)前全面分析患者病理和影像學(xué)資料，對(duì)手術(shù)方案進(jìn)行詳盡的計(jì)劃和準(zhǔn)備，術(shù)中充分利用X線機(jī)定位，精準(zhǔn)選擇穿刺點(diǎn)、角度、入路，保證穿刺位置準(zhǔn)確，避免損傷神經(jīng)根和硬脊膜囊，是提高穿刺成功率的關(guān)鍵[14]。

本研究結(jié)果顯示，在嚴(yán)格遵循手術(shù)適應(yīng)證的前提下，PELD和傳統(tǒng)開放手術(shù)治療LDH的療效優(yōu)良率及術(shù)后疼痛緩解情況無顯著差異，但PELD術(shù)中失血量、臥床時(shí)間和住院時(shí)間均顯著優(yōu)于開放手術(shù)。本研究總結(jié)了PELD的技術(shù)要點(diǎn)，為保證手術(shù)的安全有效性，術(shù)者需做到以下幾點(diǎn): ① 須經(jīng)過系統(tǒng)化培訓(xùn)，熟練掌握經(jīng)皮穿刺技巧和內(nèi)窺鏡操作要點(diǎn); ② 掌握腰椎間盤相關(guān)的局部解剖知識(shí)，具備良好的三維分析能力; ③ 術(shù)中能夠借助X線透視準(zhǔn)確定位; ④ 能夠進(jìn)行精細(xì)操作，避免造成出行神經(jīng)根及椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷。總之，PELD操作安全可靠、視野清晰、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快，能夠充分解除神經(jīng)根的壓迫，是一種安全、有效的微創(chuàng)治療手段。

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收稿日期:2016-01-20

基金項(xiàng)目:中國高校醫(yī)學(xué)期刊臨床專項(xiàng)資金(11521651)

中圖分類號(hào):R 681.5

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2016)11-111-03

DOI:10.7619/jcmp.201611033