重型顱腦損傷術(shù)中腦膨出臨時性關(guān)顱對策的探討

袁學剛, 黃錦峰, 陳志勇, 肖　勝, 劉　斌, 喻軍華

(湖北省鄂州市中心醫(yī)院 神經(jīng)外科, 湖北 鄂州, 436000)

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重型顱腦損傷術(shù)中腦膨出臨時性關(guān)顱對策的探討

袁學剛, 黃錦峰, 陳志勇, 肖勝, 劉斌, 喻軍華

(湖北省鄂州市中心醫(yī)院 神經(jīng)外科, 湖北 鄂州, 436000)

關(guān)鍵詞:急性腦膨出; 顱腦損傷; 關(guān)顱

急性腦膨出是重型顱腦損傷開顱術(shù)中常見的問題，患者預后極差。梯度減壓已經(jīng)成為剪開硬腦膜時要注意的常規(guī)預防、減少腦膨出發(fā)生的方式[1]。作者探討重型顱腦損傷術(shù)中腦膨出臨時性關(guān)顱的策略，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

本組30例，男21例，女9例；年齡19～65歲，平均(34±7.6)歲；受傷方式：車禍傷19例，墜落傷7例，跌傷4例；受傷至入院時間0.5～4 h，平均(1.5±0.6) h；術(shù)前GCS 3～5分18例，6～8分12例；術(shù)前單側(cè)瞳孔散大22例，雙側(cè)瞳孔散大2例，無瞳孔散大6例。

1.2影像資料

入院首次CT顯示：單側(cè)硬膜下血腫10例，單側(cè)硬膜下血腫伴腦挫裂傷13例，單側(cè)額顳部腦挫裂傷5 例，單側(cè)急性硬膜外血腫2例，合并對側(cè)小挫傷灶7例，合并對側(cè)薄層硬膜外小血腫2例，合并對側(cè)顱骨骨折12例。所有患者均有不同程度的腦腫脹，表現(xiàn)為環(huán)池閉塞或狹窄。術(shù)中復查CT證實發(fā)生對側(cè)硬膜外血腫14例，縱裂血腫3例，對側(cè)硬膜下血腫2例，彌漫性腦腫脹11例。

1.3臨時性處理措施

本組30例均在插管全麻下行開顱手術(shù)。2例硬膜外血腫根據(jù)CT血腫部位行相應部位骨瓣開顱，剪開硬腦膜探查硬膜下時出現(xiàn)腦膨出；其余28例行常規(guī)外傷大骨瓣開顱，控制性梯度減壓，仍發(fā)生腦膨出。本組所有病例發(fā)生腦膨出時，按以下方法處理: ① 雙擊電凝燒灼皮瓣、腦表面活動性出血點; ② 明膠海綿覆蓋骨窗周邊腦組織; ③ 浸泡過生理鹽水的濕紗布覆蓋腦表面; ④ 保留頭皮夾; ⑤ 切口處再填塞條狀紗布; ⑥ 頭皮全層簡單縫合3～4針; ⑦ 無菌敷料保護皮瓣; ⑧ 其外層以無菌手術(shù)貼膜粘貼，貼膜外用棉墊覆蓋并用網(wǎng)套固定; ⑨ 帶氣管插管護送復查頭部CT后回手術(shù)間。其中22例因非手術(shù)區(qū)遲發(fā)顱內(nèi)血腫，先行血腫清除術(shù)，再行腦膨出側(cè)處理；8例因彌漫性腦腫脹行雙側(cè)大骨瓣減壓手術(shù)。本組30例中行腦膨出側(cè)腦組織內(nèi)減壓4例。

2結(jié)果

隨訪3月，GOS顯示良好7例，中殘11例，重殘8例，死亡4例。

3討論

重型顱腦損傷開顱術(shù)中急性腦膨出預后差，病死率高。目前已有一些比較公認的防治措施，如控制性梯度減壓、術(shù)中甘露醇使用、過度換氣等[2]。

遲發(fā)性顱內(nèi)血腫和急性彌漫性腦腫脹是引起術(shù)中急性腦膨出的最常見原因。遲發(fā)性血腫的產(chǎn)生與單側(cè)開顱手術(shù)后壓力填塞效應的減輕或消除有關(guān)。本組發(fā)生遲發(fā)性顱內(nèi)血腫為19例，占63.3%。下列影像學征象提示易發(fā)生非手術(shù)區(qū)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫[3]: ① 腦挫裂傷嚴重或已經(jīng)形成小血腫; ② 對側(cè)硬膜下或外已形成小血腫; ③ 骨折線與硬腦膜動脈走形交叉，尤其寬度大于3 mm; ④ 中線結(jié)構(gòu)移位大于1 cm。以上情況術(shù)前應提高警惕。彌漫性腦腫脹主要是由于外力累及血管運動中樞，使腦血管自動調(diào)節(jié)功能喪失、腦血管麻痹，術(shù)中剪開硬腦膜血腫清除后，血管外壓力突然降低，引起腦血管擴張，腦血流量和血容量迅速增加，導致急性腦膨出[4]。對于遲發(fā)性顱內(nèi)血腫所致腦膨出，如能及時清除遲發(fā)血腫，顱壓下降，一般不行腦組織內(nèi)減壓，腦膨出組織會“回位”；而對于彌漫性腦腫脹者，往往通過雙側(cè)去骨

瓣減壓術(shù)，不需要內(nèi)減壓，即可取得中線的平衡。本組僅4例行內(nèi)減壓，均為惡性腦膨出病例。

如何及時、快速、準確地判斷腦膨出原因，對進一步治療起到?jīng)Q定性作用。直接對側(cè)開顱探查有一定的盲目性和誤判可能，如本組3例縱裂血腫，如直接對側(cè)開顱可能會增加縱裂血腫，加重病情惡化。術(shù)中護送復查CT能明確原因，了解遲發(fā)血腫及腦腫脹情況，便于下一步手術(shù)處理及手術(shù)方式的選擇。傳統(tǒng)的術(shù)中復查CT方法是發(fā)生急性腦膨出時，先行腦組織內(nèi)減壓，然后加壓縫合頭皮關(guān)顱，再護送行頭顱CT檢查。本組采用的臨時性關(guān)顱方法以下好處: ① 腦膨出發(fā)生后，注重膨出腦組織保護。及時復查頭顱CT明確腦膨出的病因，縮短再次減壓手術(shù)的間隔時間。② 暫時保留頭皮夾，避免不必要的失血，降低兩側(cè)開顱失血量。③ 術(shù)中未強行拉攏縫合頭皮，給膨出腦組織一定的容量空間，減少了因膨出腦腫脹的壓迫、嵌頓造成的二次損傷。④ 簡單縫合數(shù)針，起到固定頭皮、減少搬動過程中腦組織擺動導致的再損傷的作用。在清除非手術(shù)區(qū)遲發(fā)血腫后，再打開原創(chuàng)口簡單縫合固定的縫線，減少了手術(shù)時間。⑤ 明膠海綿、生理鹽水紗布既保護了腦組織，也起到了隔離的效果。⑥無菌手術(shù)貼膜密閉性好、降低感染機會。本組病例均未發(fā)生顱內(nèi)感染。

參考文獻

[1]李朝輝, 梁前壘, 付紅. 重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出的防治[J]. 中國臨床神經(jīng)外科雜志, 2011, 16: 636-639.

[2]王曉軍, 周岱, 卞杰勇, 等. 顱腦創(chuàng)傷術(shù)中急性腦膨出改良過渡性關(guān)顱方法的初步探討[J]. 中華神經(jīng)外科雜志, 2014, 30(3): 245-247.

[3]金保哲, 張新中, 周文科, 等. 重型顱腦創(chuàng)傷開顱術(shù)中急性腦膨出原因分析與對側(cè)[J]. 中華神經(jīng)外科雜志, 2014, 30(3): 242-244.

[4]Losiniecki A, Shutter L. Management of traumatic brain injury[J]. Curr Treat Neurol, 2010, 12: 142-154.

收稿日期:2015-10-16

通信作者:黃錦峰

中圖分類號:R 651.1

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)11-110-01

DOI:10.7619/jcmp.201611032