肝硬化急性食管胃靜脈曲張出血臨床救治新理念*

鄭俊福，丁惠國

肝硬化急性食管胃靜脈曲張出血臨床救治新理念*

鄭俊福，丁惠國

肝硬化；門脈高壓癥；食管胃靜脈曲張；消化道出血

肝硬化急性食管胃靜脈曲張出血（esophagealgastric variceal bleeding，EVB）是臨床常見的急危重癥之一。近10年來，藥物及內(nèi)鏡治療取得長足進(jìn)展，肝硬化并發(fā)EVB住院患者病死率明顯下降，但在6周內(nèi)EVB患者病死率在20%左右，尤其是Child-Pugh C級(jí)患者發(fā)生EVB的病死率高達(dá)30%～40%［1，2］。本文就國內(nèi)外肝硬化并發(fā)EVB診治新指南及相關(guān)文獻(xiàn)，概述了救治該類患者的進(jìn)展及其新理念，以進(jìn)一步提高臨床救治水平，降低病死率。

1　重視肝硬化并發(fā)EVB的急診處理細(xì)節(jié)

1.1快速建立有效靜脈通路建立有效（至少兩條）靜脈通路，以便快速、早期使用降門脈壓藥物及恢復(fù)有效血容量。入院后立即評估患者出血量，囑患者禁食和臥床休息，監(jiān)測尿量及血常規(guī)。適量補(bǔ)液、補(bǔ)充血漿、全血或白蛋白等，維持有效血容量，防治胃腸道出血相關(guān)并發(fā)癥（如感染、電解質(zhì)酸堿平衡

紊亂、肝性腦病等）。需要強(qiáng)調(diào)的是，對肝硬化患者恢復(fù)血容量要適當(dāng)，過度輸血或輸液可能導(dǎo)致繼續(xù)或重新出血，避免僅用鹽溶液補(bǔ)足液體，從而加重或加速腹水或其他血管外部位液體的蓄積。有效血

容量恢復(fù)的指征：（1）收縮壓90～120 mmHg；（2）脈搏＜100次/min；（3）尿量＞17 ml/h；（4）臨床表現(xiàn)為神志清楚/好轉(zhuǎn)，無明顯的脫水貌［3］。

1.2常規(guī)吸氧及生命體征的監(jiān)護(hù)EVB患者需要常規(guī)給予鼻導(dǎo)管吸氧，對于大量出血者生命體征不穩(wěn)定者，需氣管插管，保障氣道通暢及氧需求。監(jiān)測血壓、呼吸、心率等生命體征，大量出血者需要入住ICU。少量出血、生命體征穩(wěn)定的患者可在普通病房密切觀察。

1.3常規(guī)配血備用與輸血時(shí)機(jī)需要常規(guī)給急性EVB患者備血?；颊呔o急輸血的指征：（1）大量出血患者變換身體姿勢出現(xiàn)暈厥、休克；（2）血紅蛋白低于60 g/l。輸血可以維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，血紅蛋白維持在60 g/l以上可以保障組織細(xì)胞氧的供給。同時(shí)，應(yīng)該遵守輸血管理規(guī)范，鼓勵(lì)患者親屬互助獻(xiàn)血，以緩解血源緊缺的問題［4］。

1.4活動(dòng)性出血的監(jiān)測及再出血的定義國內(nèi)外指南均推薦出血12～24 h內(nèi)進(jìn)行胃鏡檢查是診斷EVB的可靠方法［3］。提示EVB未控制的征象：（1）在藥物治療或內(nèi)鏡治療后≥2 h，出現(xiàn)嘔吐新鮮血液或鼻胃管吸出新鮮血液；（2）發(fā)生失血性休克；（3）在未輸血情況下，任意24 h期間，血紅蛋白下降30 g/L（紅細(xì)胞壓積降低約9%）。EVB再出血是指急性EVB控制5天（120 h）后，再次出現(xiàn)上述消化道出血表現(xiàn)。早期再出血：出血控制后120 h～6 w內(nèi)出現(xiàn)活動(dòng)性出血；遲發(fā)性再出血：出血控制6 w后出現(xiàn)活動(dòng)性出血［4］。

1.5有效的醫(yī)患溝通家屬是患者最重要的照顧者和社會(huì)支持者。家屬過度的焦慮不僅影響自身的健康，同時(shí)也會(huì)影響患者的情緒、臨床救治和患者康復(fù)。陳少琴等調(diào)查EVB患者焦慮的主要原因?yàn)椋海?）擔(dān)心病情及預(yù)后；（2）缺乏消化道出血的相關(guān)知識(shí)；（3）擔(dān)心費(fèi)用、醫(yī)護(hù)人員態(tài)度等［5］。因此，對于肝硬化并發(fā)EVB患者在進(jìn)行充分有效的溝通時(shí)應(yīng)注意幾點(diǎn)：（1）告知患者家屬可能的預(yù)后及可能出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥，如可能發(fā)生腹水量增加、感染、肝性腦病、肝腎綜合征等相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)；（2）告知患者有可能再次出血的風(fēng)險(xiǎn)及其誘因，特別是天氣驟冷也可導(dǎo)致再出血；（3）盡早恢復(fù)進(jìn)食，避免過硬及過燙飲食，一般出血停止后24～48 h可以進(jìn)流質(zhì)飲食，以避免長期禁食對胃腸道的損傷；（4）相關(guān)藥物副作用及搶救治療措施的風(fēng)險(xiǎn)；（5）告知患者治療過程中費(fèi)用報(bào)銷的注意事項(xiàng)［6］。

2　重視影響肝硬化并發(fā)EVB患者死亡危險(xiǎn)因素的早期干預(yù)

2.1感染早期應(yīng)用抗生素可減少早期再出血和病死率，并可減少內(nèi)鏡治療引發(fā)的菌血癥和自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎。至少20%左右肝硬化并發(fā)EVB患者48 h內(nèi)發(fā)生細(xì)菌感染，細(xì)菌感染導(dǎo)致近6周的病死率增加2.7倍，感染主要表現(xiàn)為肺炎、自發(fā)性腹膜炎和無癥狀的膿毒血癥［7］。在肝硬化合并EVB患者中早期預(yù)防性使用抗生素可以顯著減少病死率、減少再出血率及縮短住院時(shí)間［8］，推薦肝硬化并發(fā)EVB患者應(yīng)短期使用抗生素，首選頭孢三代類抗生素，若過敏，則選擇喹諾酮類抗生素，如左旋氧氟沙星、莫西沙星等，一般療程5～7 d［9］。

2.2急性腎損傷急性腎損傷（AKI）是臨床常見的危急重癥，發(fā)病率逐年增加。肝硬化患者AKI發(fā)生率占8%～36%，顯著增加肝硬化患者的病死率。最新肝硬化患者并發(fā)AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)：48 h內(nèi)血肌酐升高絕對值≥26.4μmol/L（0.3 mg/dL），或較基線升高≥50%。AKI包括腎前性氮質(zhì)血癥（容量不足引起的腎前性AKI）、急性腎小管壞死、肝腎綜合征（HRS）等。對于血容量不足、腎前性氮質(zhì)血癥引發(fā)的AKI患者，給予積極病因治療或去除誘因，并予擴(kuò)容治療，AKI可以快速恢復(fù)。因此，判斷肝硬化并發(fā)EVB患者血容量是否充足非常重要，避免潛在的腎毒性藥物的應(yīng)用。給予血管收縮藥物聯(lián)合白蛋白治療可以顯著改善肝硬化并發(fā)EVB患者AKI，特利加壓素是首選的血管收縮藥物。

2.3糖尿病肝硬化合并糖尿病可增加并發(fā)癥如EVB、肝性腦病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。糖尿病增加肝硬化并發(fā)EVB患者近期及1 a病死率，還增加合并門靜脈血栓形成的危險(xiǎn)。當(dāng)空腹血糖＞7.0mmol/L時(shí)，EVL術(shù)后早期再出血的發(fā)生危險(xiǎn)明顯增加，對糖尿病患者或空腹血糖升高者嚴(yán)格控制血糖，有可能會(huì)降低EVL術(shù)后早期再出血的發(fā)生率。因此，對肝硬化并發(fā)EVB患者補(bǔ)液時(shí)應(yīng)同時(shí)加強(qiáng)血糖的控制，良好的血糖控制可提高止血的成功率、減少病死率及內(nèi)鏡治療后再出血的風(fēng)險(xiǎn)。

3　早期應(yīng)用降門脈壓藥物

強(qiáng)調(diào)早期降低門靜脈壓力藥物的應(yīng)用，針對肝硬化并發(fā)EVB患者及時(shí)應(yīng)用降門靜脈壓藥物，包括生長抑素（250～500μg/h）及其類似物奧曲肽（25～50μg/h）或特利加壓素（2～6 mg/24 h），可明顯控制出血，止血成功率為80%～85%。急診常用上述降門脈壓藥物，近25年的經(jīng)驗(yàn)表明它們控制急性EVB的療效相似，不良反應(yīng)少而輕，而且與內(nèi)鏡治療效果相似，適宜各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用，被推薦作為一線的治療方法。這些降門脈壓藥物輔助急診內(nèi)鏡治療，可以顯著提高內(nèi)鏡治療的安全性和療效，減少近期再出血。臨床證據(jù)顯示，對于生長抑素及其類似物控制出血失敗者，可換用或聯(lián)合應(yīng)用特利加壓素［8］。

4　急診藥物治療肝硬化并發(fā)EVB失敗的挽救治療

早期挽救治療，指藥物治療2～24 h，仍有EVB未控制的征象之一，需要及時(shí)采取挽救治療方法。

4.1三腔管壓迫止血早期三腔二囊管壓迫止血作為重要的挽救治療方法之一一直被臨床應(yīng)用。三腔二囊管壓迫止血無絕對禁忌證，使用三腔二囊管壓迫可使80%～90%出血得到控制，但再出血率高達(dá)50%以上。

4.2早期內(nèi)鏡挽救治療內(nèi)鏡治療包括內(nèi)鏡下食管曲張靜脈套扎（EVL）、食管曲張靜脈硬化劑注射（EIS）和組織粘合劑注射等方法。EVL和EIS均適用于肝硬化并發(fā)急性EVB，其禁忌證包括：未糾正的失血性休克或未控制的肝性腦病，患者不配合和伴有嚴(yán)重肝、腎功能障礙、大量腹水患者。對危及生命的肝硬化并發(fā)EVB患者，在征得患者家屬充分理解和知情同意的情況下，在ICU支持和氣管插管全麻下進(jìn)行，可提高內(nèi)鏡治療的安全性和療效。EVL嚴(yán)重并發(fā)癥包括食管狹窄、再次出血等，EIS嚴(yán)重并發(fā)癥包括食管狹窄、穿孔（食管胸膜瘺）、再出血及異位栓塞等。

4.3自膨式覆膜食管金屬支架（self-expandable esophageal metallic stent，SEMS）經(jīng)過藥物或急診內(nèi)鏡套扎或硬化劑治療后，仍有15%～20%患者反復(fù)出血或活動(dòng)性出血不能有效控制（稱為難治性食管胃靜脈曲張出血），而其他挽救治療措施（如TIPS、外科手術(shù)）無法進(jìn)行或沒有時(shí)機(jī)進(jìn)行，在患者生命受到嚴(yán)重威脅時(shí)，內(nèi)鏡下覆膜食管支架挽救治療具有一定的效果。因此，SEMS可作為不適合急診TIPS或手術(shù)患者，且威脅患者生命時(shí)的有效挽救治療方法。目前國內(nèi)尚缺乏臨床應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)。

4.4早期經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體靜脈支架分流術(shù)（TIPS）及外科治療對于肝硬化并發(fā)EVB經(jīng)藥物、內(nèi)鏡及三腔管壓迫治療72 h仍有出血的患者，對于Child-Pugh A/B級(jí)患者，可考慮行急診手術(shù)治療或TIPS。對于Child-Pugh C級(jí)患者，可考慮TIPS止血治療，或其他上述為肝臟移植過渡的挽救治療方法。

5　重視早期療效預(yù)測及內(nèi)鏡終身隨訪

肝硬化門靜脈高壓非侵入性評估方法包括肝硬化貯備功能評價(jià)，如Child-Pugh、終末期肝病模型（model for end stage of liver disease，MELD）評分、腹部超聲或超聲內(nèi)鏡、多排螺旋CT或磁共振及門靜脈血管成像、肝臟彈性測定，對于了解肝硬化門靜脈高壓的程度、評估預(yù)后及預(yù)測療效均有一定的價(jià)值。肝硬化并發(fā)EVB的危險(xiǎn)因素包括：食管胃靜脈曲張程度、紅色征及Child-Pugh分級(jí)等。Child-Pugh C級(jí)、INR＞1.5、門靜脈直徑＞13 mm和血小板減少可預(yù)測肝硬化患者發(fā)生靜脈曲張的可能，MELD可預(yù)測靜脈曲張出血6 w病死率。肝靜脈壓力梯度（hepatic venous pressure gradient，HVPG）測定是評價(jià)降低門靜脈壓力藥物療效的金標(biāo)準(zhǔn)。但是，HVPG測定需要經(jīng)頸靜脈穿刺，檢查方法為有創(chuàng)，因此臨床推廣應(yīng)用較為困難。有條件的醫(yī)院可進(jìn)行HVPG檢測。當(dāng)HVPG＞5 mmHg時(shí)被認(rèn)為存在門靜脈高壓，HVPG＞10 mmHg時(shí)可發(fā)生靜脈曲張，HVPG 5～10 mmHg是發(fā)生食管胃靜脈曲張的預(yù)測指標(biāo)，被定義為“亞臨床門靜脈高壓”；HVPG在10～12 mmHg時(shí)被認(rèn)為“顯性臨床門靜脈高壓”，是肝硬化發(fā)生失代償?shù)闹匾A(yù)測指標(biāo)；HVPG＞12 mmHg時(shí)可發(fā)生EVB；HVPG＞20 mm Hg是預(yù)后不良的重要指標(biāo)。近年來，針對無創(chuàng)性檢查的臨床研究發(fā)現(xiàn)，增強(qiáng)CT掃描肝脾體積測定與HVPG具有較高的相關(guān)性，肝臟彈性值與食管靜脈曲張程度和HVPG均有較好的相關(guān)性。肝硬化診斷一旦成立，即應(yīng)定期進(jìn)行內(nèi)鏡隨訪，篩查食管胃靜脈曲張。1、2期代償期肝硬化患者內(nèi)鏡檢查頻率分別為1次/2年、1次/年，3～5期失代償期肝硬化患者0.5～1年檢查1次。經(jīng)內(nèi)鏡下EVL/EIS治療后靜脈曲張消失的患者，需要0.5～1年進(jìn)行胃鏡復(fù)查，必要時(shí)再次行內(nèi)鏡治療，以達(dá)到靜脈曲張消失的目標(biāo)。

6　重視肝硬化并發(fā)EVB患者的二級(jí)預(yù)防

對于未進(jìn)行二級(jí)預(yù)防治療的患者，1～2年內(nèi)再出血率高達(dá)60%，病死率達(dá)33%。肝硬化患者首次出血后再次出血風(fēng)險(xiǎn)增加4倍，首次出血可以認(rèn)為是再次出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，既往有肝硬化并發(fā)EVB史或急性EVB 5 d后，所有患者均需要進(jìn)行二級(jí)預(yù)防治療。治療方法包括：非選擇性β受體阻滯劑（心得安、卡維地洛）、內(nèi)鏡治療、外科斷流或分流手術(shù)或TIPS治療。

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（收稿：2016-05-20）

（本文編輯：陳從新）

New concepts of managements of cirrhotic patients with acute esophagogastric variceal bleeding

Zheng Junfu，Ding Huiguo.
Department of Hepatology and Gastroenterology and Major Infectious Diseases Collaborative Innovation Center，Youan Hospital Affiliated to Capital Medical University，Beijing 100069

Liver cirrhosis；Portal hypertension；Esophageal-gastric varices；Bleeding

10.3969/j.issn.1672-5069.2016.05.002

北京市醫(yī)院管理局臨床醫(yī)學(xué)重點(diǎn)專業(yè)項(xiàng)目（編號(hào)：ZYLX201610）；北京市登峰人才培養(yǎng)計(jì)劃項(xiàng)目（編號(hào)：DFL20151602）

100069北京市首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院肝病消化中心/重大傳染病防治協(xié)同創(chuàng)新中心

鄭俊福，醫(yī)學(xué)碩士，副主任醫(yī)師。E-mail：13522770112@qq.com

丁惠國，E-mail dinghuiguo@ccmu.edu.cn