D-二聚體對圍手術(shù)期血栓的診斷及預(yù)后價值的研究進(jìn)展

柳鵬鵬　　郭錦麗山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山西太原　030001

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D-二聚體對圍手術(shù)期血栓的診斷及預(yù)后價值的研究進(jìn)展

柳鵬鵬△郭錦麗▲
山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山西太原030001

[摘要]靜脈血栓栓塞疾?。╲enous thromboembolism，VTE）包括深靜脈血栓和肺栓塞，是術(shù)后的重要并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者的生命安全，并導(dǎo)致高額的醫(yī)療費(fèi)用。但對圍手術(shù)期靜脈血栓疾病的診斷和治療一直存在不少爭議，尤其是D-二聚體對血栓的診斷及預(yù)后的判定價值。目前相關(guān)研究顯示D-二聚體是VTE診斷過程中最重要的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，特別是對圍手術(shù)期下肢DVT形成具有非常高的陰性預(yù)測價值。本文概述國內(nèi)外有關(guān)D-二聚體對圍手術(shù)期深靜脈血栓形成的預(yù)防、診斷價值的研究進(jìn)展，有利于改善術(shù)后臨床及護(hù)理的預(yù)防措施，提高醫(yī)護(hù)對圍手術(shù)期患者發(fā)生血栓的重視，降低VTE及肺栓塞的發(fā)生率，改善患者術(shù)后的生活質(zhì)量，減少醫(yī)療費(fèi)用。

[關(guān)鍵詞]D-二聚體；深靜脈血栓；肺栓塞；預(yù)防價值

△在讀碩士研究生▲通訊作者

纖維蛋白的形成有三個方面，分別為纖維蛋白單體的形成以及聚合和交聯(lián)纖維蛋白的形成，纖溶過程是一系列蛋白酶的催化反應(yīng)，為人纖溶酶原被激活生成少量的纖溶酶（PL）[1]。D-二聚體（D-dimer）是交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物，反映體內(nèi)交聯(lián)纖維蛋白的形成及繼發(fā)性纖溶活性的強(qiáng)度，是一項(xiàng)較為敏感的血栓形成檢測指標(biāo)[2]。深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）是醫(yī)院外科最常見的術(shù)后并發(fā)癥之一，而肺栓塞是引起患者死亡的主要原因，因此對其早期的診斷及預(yù)防對降低血栓的發(fā)生極為重要。但研究顯示50％～80％ 的DVT患者臨床表現(xiàn)隱匿，僅根據(jù)其表現(xiàn)很難做出明確的診斷[3，4]，而目前臨床統(tǒng)計得出0.65％～0.75％的DVT發(fā)生于上肢，高達(dá)17％～45％的DVT發(fā)生于單側(cè)下肢[5]，所以降低DVT的發(fā)生率已刻不容緩。而D-二聚體水平的上升，代表血液在血管循環(huán)系統(tǒng)中形成急性血栓，特別是對下肢靜脈血栓形成的診斷和治療有著極其重要的價值[6]，是目前預(yù)測DVT的一項(xiàng)重要的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。D-二聚體對VTE的診斷具有高度敏感性但特異性不高，因此不能單獨(dú)用于DVT的診斷[7]，引起很多專家對預(yù)防DVT發(fā)生措施的爭議，目前各項(xiàng)指南均明確顯示對于降低DVT的發(fā)生，早期的監(jiān)測及預(yù)防效果要優(yōu)于后期的干預(yù)，而D-二聚體的監(jiān)測對圍手術(shù)期下肢DVT形成具有非常高的陰性預(yù)測值，可在早期有效地用于DVT和PE的排除診斷[8，9]。因此現(xiàn)將D-二聚體對一些典型疾病的圍手術(shù)期血栓的診斷預(yù)后價值的研究進(jìn)展綜述如下。

1　血栓形成的相關(guān)因素

1856年Virchow提出DVT形成的三大要素：血流緩慢、血管內(nèi)膜損傷、血液高凝狀態(tài)，也就是人們常說的Virchow三聯(lián)征[10]。迄今為止這種理論仍受到普遍的公認(rèn)。

2　VTE的危險因素

對DVT發(fā)病機(jī)制的深入理解，可以更好地認(rèn)識DVT/VTE的危險因素。DVT/VTE的危險因素可分為高、中、低三級[11]。高危因素包括髖部腿部骨折、髖關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷、脊柱損傷；中危因素包括關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、中央靜脈化療、荷爾蒙替代療法、惡性腫瘤、口服避孕、懷孕/產(chǎn)后靜脈血栓病史、血栓形成傾向。低危因素包括臥床＞3 d、長期坐姿、年齡增長、腹腔鏡手術(shù)、懷孕/產(chǎn)前靜脈曲張。

3　D-二聚體的診斷價值

3.1與創(chuàng)傷骨折的關(guān)系

D-二聚體的升高不代表機(jī)體有血栓生成，可提示有發(fā)生DVT的危險，血漿D-二聚體指標(biāo)的變化可以用于檢測不同創(chuàng)傷的程度[12]。DVT是創(chuàng)傷骨折患者常見的術(shù)后并發(fā)癥，研究顯示血漿D-二聚體在創(chuàng)傷后的升高數(shù)值與創(chuàng)傷度呈正比，即創(chuàng)傷程度越嚴(yán)重，血漿D-二聚體指標(biāo)越高，因此該研究結(jié)果可用于評估創(chuàng)傷患者的損傷程度，并給予針對性的應(yīng)對治療及預(yù)后的措施。嚴(yán)重創(chuàng)傷是人體內(nèi)出現(xiàn)高凝狀態(tài)的絕對誘因，是引發(fā)DVT及肺血栓栓塞癥的高危因素[13]，應(yīng)該引起高度的重視。如果肢體在術(shù)后恢復(fù)期出現(xiàn)血漿D-二聚體指標(biāo)不斷升高，可以高度懷疑患者已有DVT的形成[14]，應(yīng)該立即就診，確保無禁忌證的情況下盡快溶栓，防止肺栓塞的發(fā)生。

3.2與膝/髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的關(guān)系

人工膝/髖關(guān)節(jié)能在短時間內(nèi)有效地緩解患者的疼痛，矯正關(guān)節(jié)畸形，在臨床上形成廣泛的應(yīng)用[15]。據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報道關(guān)節(jié)置換手術(shù)后下肢DVT發(fā)生率為18％～40％，致命肺栓塞發(fā)生率為1％～5％[16]。目前針對膝髖關(guān)節(jié)置換后發(fā)生血栓的預(yù)防及診斷措施ACCP （美國胸科醫(yī)師協(xié)會）指南以及中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南已經(jīng)形成基本完善的標(biāo)準(zhǔn)，肯定了D-二聚體的早期預(yù)測價值[17]。盡早掌握血栓的發(fā)展趨勢，降低并發(fā)癥發(fā)生的危險。

3.3與腫瘤的關(guān)系

研究表明癌細(xì)胞不僅可以激活凝血系統(tǒng)，還能導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷和血小板活性的增加[18]，同時伴有纖維蛋白溶解的異常[19]。如惡性血液病患者D-二聚體水平明顯增高，繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢進(jìn)及血栓形成，易并發(fā)DIC[20]。動態(tài)監(jiān)測D-二聚體對急性白血病出血的診斷以及預(yù)后判斷有重要的臨床意義[21]。15歲以下的兒童發(fā)病率低于5/10萬，而80歲以上老人達(dá)到4.5％～6.0％[22]，增長100倍。無論是老年人還是年輕人，DVT/PE都與已知的一種或幾種風(fēng)險因素有關(guān)[23]。相關(guān)動物實(shí)驗(yàn)也證明使用抗凝藥物可以有效地降低腫瘤轉(zhuǎn)移[24]，因此針對惡性腫瘤患者動態(tài)監(jiān)測D-二聚體，對預(yù)防疾病的發(fā)展和評估預(yù)后有一定的作用[25]。針對胃癌的診斷，D-二聚體陽性檢出率最高，如果能與腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測可進(jìn)一步提高檢測的靈敏度。同時研究發(fā)現(xiàn)胃癌患者術(shù)前即存在血漿D-二聚體升高的情況[26]，且與術(shù)后病理結(jié)果所提示的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)[27]。術(shù)后血漿D-二聚體正常的轉(zhuǎn)移性胃癌患者生存期明顯長于D-二聚體升高的患者，可作為轉(zhuǎn)移性胃癌患者的預(yù)后指標(biāo)[28]用于判斷病期的進(jìn)展程度。

3.4與脊柱的關(guān)系

脊柱椎體內(nèi)靜脈叢本身迂曲，管壁薄弱，易破裂，在創(chuàng)傷、手術(shù)及臥床制動后更易發(fā)生血液的高凝以及靜脈血流瘀滯的狀態(tài)，因此發(fā)生DVT的風(fēng)險較高。而且隨著年齡升高，DVT形成風(fēng)險隨之升高，一旦出血，止血較為困難，易并發(fā)硬膜血腫。脊柱骨折合并脊髓損傷的患者手術(shù)前后D-二聚體指標(biāo)明顯升高，導(dǎo)致形成血栓的幾率增加。但目前對于脊柱術(shù)后血栓發(fā)生的研究尚少，應(yīng)該引起廣泛重視，尤其是脊髓損傷的患者。

4　D-二聚體動態(tài)監(jiān)測以及彩超的普查

目前臨床研究顯示老年骨折患者手術(shù)前后均應(yīng)進(jìn)行D-二聚體的動態(tài)監(jiān)測及彩超普查，如果老年骨折患者術(shù)前彩超提示血流流動異常且術(shù)后D-二聚體呈持續(xù)性增高，則應(yīng)高度懷疑是否有血栓的發(fā)生，需立即進(jìn)行靜脈造影或彩超檢查以明確有無DVT，但靜脈造影術(shù)本身是創(chuàng)傷性檢查，會給患者帶來不必要傷害，所以應(yīng)盡早采取預(yù)防性D-二聚體的監(jiān)測和彩超動態(tài)普查對癥處理，有利于降低血栓的發(fā)生率。

5　研究進(jìn)展及展望

目前研究與D-二聚體的客觀關(guān)系已擴(kuò)展到很多領(lǐng)域，如對預(yù)示心腦血管疾病發(fā)生梗死的風(fēng)險、糖尿病、判斷肝臟的損傷程度、提示免疫性疾病的活動期、精神疾病等，而且研究顯示D-二聚體可以作為早期判斷的依據(jù)。因此針對D-二聚體的臨床價值爭論焦點(diǎn)已經(jīng)逐步從判定血液高凝狀態(tài)發(fā)展到對術(shù)后抗凝藥應(yīng)用的導(dǎo)向。D-二聚體的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的高低可用于對血栓性疾病治療效果的觀察，如果溶栓后體內(nèi)D-二聚體濃度迅速下降，提示治療有效，如果溶栓后D-二聚體濃度持續(xù)升高，則提示可能是抗凝藥物用量不足或其他原因。研究顯示在確診DVT治療中，D-二聚體增高的DVT患者對抗凝及溶栓敏感，近期療效好，但DVT易復(fù)發(fā)，而D-二聚體正常的DVT患者對抗凝及溶栓一般敏感，但DVT治愈后復(fù)發(fā)低。同時應(yīng)指導(dǎo)增加物理抗血栓治療，預(yù)防DVT的發(fā)生。

針對D-二聚體對血栓發(fā)生的敏感性高特異性低的問題很多專家進(jìn)行相對應(yīng)的研究，比如D-二聚體動態(tài)監(jiān)測臨界值的變化，隨著年齡的增加，特異性明顯下降，年齡越高臨界值適度提高，能夠增加判斷的準(zhǔn)確性及與其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)結(jié)合共同判斷血栓的形成，增加其客觀依據(jù)，為圍手術(shù)期預(yù)防血栓提供更加科學(xué)的數(shù)據(jù)，為個體化治療提供明確依據(jù)，降低血栓發(fā)生率，縮短住院時間，力求提高患者生活質(zhì)量。

目前針對DVT的預(yù)防和治療面臨著一個很大的問題，那就是降低DVT的發(fā)生率和可能并發(fā)的出血風(fēng)險。經(jīng)研究證明在早期實(shí)施針對性的預(yù)防措施，可以有效地預(yù)防血栓的發(fā)生。目前D-二聚體等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對DVT的早期診斷各有優(yōu)勢，但都因臨床重視度不夠和客觀的局限性，一直以來D-二聚體的動態(tài)監(jiān)測并未列入常規(guī)風(fēng)險評估體系。當(dāng)前國內(nèi)外有很多評估血栓的方法，如果能將早期的評估結(jié)合客觀的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，尤其是對D-二聚體的監(jiān)測納入常規(guī)風(fēng)險評估，為降低血栓發(fā)生提供客觀數(shù)據(jù)，真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)一體的模式。

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圖1　1例患者放療前CTU圖像，可見輸尿管中段腫瘤（見內(nèi)文第63頁）

圖2　放療量為DT 50 Gy時該患者的CT平掃圖像，腫瘤較前縮?。ㄒ妰?nèi)文第63頁）

圖3　該患者放療后8個月復(fù)查的CTU圖像，腫瘤已基本消失（見內(nèi)文第63頁）

圖4　狹窄的顱內(nèi)動脈TCD表現(xiàn)和相應(yīng)的MRA改變（見內(nèi)文第67頁）

圖5　芯片探針陣列及芯片檢測結(jié)果（見內(nèi)文第77頁）

圖6　血栓發(fā)生在穿刺進(jìn)入靜脈管壁的部位（見內(nèi)文第139頁）

圖7　血栓發(fā)生在靜脈血管壁與導(dǎo)管壁接觸部位（見內(nèi)文第139頁）

Progress D-dimer in the diagnosis and prognosis of postoperative thrombosis

LIU Pengpeng GUO Jinli
Nursing College of Shanxi Medical University, Taiyuan 030001, China

[Abstract]Venous thromboembolism disease including deep venous thrombosis and pulmonary embolism, is an important complication, which seriously threatens the safety of the patient's life and leads to high medical expenses. However, there are many disputes about the diagnosis and treatment of the patients with venous thrombosis. In particular, the value of D-dimer in the diagnosis and prognosis of the thrombus. At present, correlation studies show that D-dimer is the most important laboratory index in the diagnosis of VTE, especially for the perioperative period of lower limb DVT formation has a very high negative predictive value. This paper summarized the research progress of prevention and diagnostic value of D-dimer polymer in perioperative deep venous thrombosis. It is benefit to improve the clinical and nursing care measures, improve the medical treatment of patients with thrombosis, reduce the incidence of VTE and pulmonary embolism, improve the quality of life and reduce medical expenses.

[Key words]D-dimer; Deep vein thrombosis; Pulmonary embolism; Preventive value

收稿日期：（2015-07-07）

[中圖分類號]R654.3

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]1673-9701（2016）02-0166-03