內(nèi)鏡下全層切除術(shù)切口閉合及全層切除裝置的研究進(jìn)展

楊勇致 綜述，楊慶軍 審校

(重慶市人民醫(yī)院中山院區(qū)消化內(nèi)科 400013)

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·綜 述·

內(nèi)鏡下全層切除術(shù)切口閉合及全層切除裝置的研究進(jìn)展

楊勇致 綜述，楊慶軍 審校

(重慶市人民醫(yī)院中山院區(qū)消化內(nèi)科 400013)

內(nèi)鏡下全層切除術(shù)；全層切除裝置；切口閉合

軟式內(nèi)鏡最初用于單純的診斷，隨著內(nèi)鏡技術(shù)深入研究和發(fā)展，內(nèi)鏡治療已成為一種重要的治療手段，具有更微創(chuàng)，比外科手術(shù)更少不良事件，無放射線暴露等優(yōu)點(diǎn)。但是，傳統(tǒng)的內(nèi)鏡切除術(shù)技術(shù)如內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection，EMR)、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)、黏膜下隧道切除術(shù)(submucosal tunneling endoscopic resection，STER)等技術(shù)雖已進(jìn)展為治療胃腸道腫瘤的有力工具，然而這些技術(shù)局限于消化道壁的淺層，即黏膜層(M)和黏膜下層淺層(SM1)，無法處理如起源于肌層的黏膜下較深層的病變，對(duì)于這些病變臨床需要更徹底的全層切除技術(shù)。內(nèi)鏡下全層切除術(shù)(endoscopic full-thickness resection，EFTR)近年來已取得較大進(jìn)展，并已經(jīng)進(jìn)入臨床治療，它不僅可提供更全面的組織學(xué)診斷，同時(shí)也是外科治療的另一選擇，保證了高完全切除率。 EFTR有兩個(gè)關(guān)鍵點(diǎn):(1)病變的根治：包括病變部位的完全切除、切除后無腹腔播散；(2)對(duì)切除后胃腸壁切口閉合[1]。在近年來涌現(xiàn)出的眾多EFTR技術(shù)中，全層切除裝置(full thickness resection device，F(xiàn)TRD)切除術(shù)較好地解決了這兩個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)，應(yīng)用前景廣闊，是德國(guó)等歐洲國(guó)家研究熱點(diǎn)，但在國(guó)內(nèi)尚無相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。

1 EFTR切口閉合研究進(jìn)展

全層切除的自然結(jié)果是胃腸道壁切口缺損，由此切口閉合成為主要問題。迄今為止，缺損閉合有兩類方法，一類在腹腔鏡輔助下行切口閉合，另一類，在非腹腔鏡輔助下切口閉合，此種閉合方式是大多數(shù)學(xué)者研究的方向，而在此類閉合方式中，主要分兩種閉合方式：一種切除后閉合，另一種是切除前閉合。

1.1 全層切除后閉合切口 徐佳昕等[1]報(bào)道的尼龍繩聯(lián)合鈦夾技術(shù)閉合法，采用雙鉗道內(nèi)鏡，先通過1個(gè)鉗道用鈦夾將尼龍繩一端固定在缺損邊緣的胃壁全層，再經(jīng)另一通道用數(shù)枚鈦夾將尼龍繩固定在其余邊緣的胃壁全層，然后收緊尼龍繩將創(chuàng)面閉合。20例臨床應(yīng)用結(jié)果顯示，無1例發(fā)生遲發(fā)型出血、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，僅4例出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱癥狀，但經(jīng)保守治療1～3d后均好轉(zhuǎn)。Kirschniak等[2]報(bào)道采用內(nèi)鏡下外置內(nèi)鏡夾(over-the-scope clip，OTSC)修補(bǔ)缺損方法，其原理與金屬夾修補(bǔ)方法類似，但局限于缺損直徑小于2.5cm的創(chuàng)面。Kantsevoy等[3-4]報(bào)道的Apollo Endosurgery Inc,Austin,Tex裝置閉合法，于內(nèi)鏡尖端裝上單點(diǎn)縫合針，成功閉合黏膜切口缺損。Chiu等[5]報(bào)道的Master and slave裝置閉合法，經(jīng)腔內(nèi)內(nèi)鏡機(jī)器人閉合切口缺損，報(bào)道此裝置初步在活體豬實(shí)驗(yàn)成功應(yīng)用，但仍存在諸多問題，如操作不夠靈活、不具備縫合功能，尚需進(jìn)一步研究[1]。有研究[6-8]報(bào)道的Eagle Claw suturing 裝置閉合法，成功閉合胃切口。Von Renteln等[9]報(bào)道了The PlicatorTM,Suturing device(NDO Surgical,Inc,Mansfield,Mass)裝置閉合法。Ikeda等[10]報(bào)道了T-Tags (TAS,Ethicon,Blue Ash,Ohio,United States)裝置閉合法，有T針，打結(jié)縫合，此裝置已廣泛用于結(jié)腸、食管、胃、十二指腸切口的閉合。Mori等[11]報(bào)道的Double-arm-bar Suturing System (DBSS)系統(tǒng)閉合法，裝置在內(nèi)鏡尖端，可行單針縫合，且該團(tuán)隊(duì)試驗(yàn)證明，與OTSC相比較，測(cè)漏試驗(yàn)其破裂壓力明顯高于OTSC組。值得注意的是所有DBSS均未使用空氣或CO2注入，以機(jī)械對(duì)抗?fàn)恳３忠曇?。DBSS和對(duì)抗?fàn)恳夹g(shù)尚處于初始研究階段，尚需要臨床驗(yàn)證。由此，先EFTR再行切口閉合，被很多學(xué)者認(rèn)為是可行有效的。但是，對(duì)于大于2cm的胃腸道壁切口缺損，縫合可能是困難的，而且潛在漏的問題，同時(shí)，操作中腸壁缺損，可導(dǎo)致腸壁腔崩塌，影響操作視野。

1.2 先閉合病變基底黏膜再切除 即先固定胃腸道壁層，拉起病變，使黏膜對(duì)合黏膜后，于切除安全范圍基底閉合腸壁，再行切除。此種術(shù)式因其不導(dǎo)致腸壁腔的崩塌，不影響操作視野，無切除標(biāo)本落入腹腔風(fēng)險(xiǎn)，無腸內(nèi)容暴露于腹膜腔的風(fēng)險(xiǎn)，故該技術(shù)近年來也得到了深入研究，F(xiàn)TDR技術(shù)便是其中的一支奇葩。2008年Von Renteln等[9]團(tuán)隊(duì)報(bào)道了胃黏膜下腫瘤先縫合再EFTR，使用的裝置是抗反流的NDO裝置(PlicatorTM,NDO Surgical,Inc,Mansfield,Mass)，放2個(gè)不吸收的棉墊，在腫瘤下縫合，由此建立漿膜層對(duì)合漿膜層，實(shí)現(xiàn)全層對(duì)合，再用電圈套器切除縫合器上得“假息肉”。2011年又報(bào)道4例患者用可吸收線縫合后成功切除[6]。最近該團(tuán)隊(duì)報(bào)到了31例先縫合再切除技術(shù)[6]，平均腫瘤大小20.5mm(范圍8～48mm)，100%肉眼整塊切除，中位時(shí)間60min，其中,3例穿孔，均經(jīng)再次縫合所有穿孔成功閉合。手術(shù)切除標(biāo)本大小增至4cm。此設(shè)備為抗反流治療設(shè)計(jì)，更適合于近端賁門、胃底病變，與夾子相比，不僅可以全層切除，而且可以形成漿膜層對(duì)合漿膜層閉合的效果，達(dá)到了外科閉合要求，效果更可靠，尤其對(duì)于較大病變。主要的局限在于需要特殊的內(nèi)鏡設(shè)備，還有此裝置較大，可以廣泛地用于胃，另外內(nèi)鏡反轉(zhuǎn)位操作，操控需要一定的經(jīng)驗(yàn)。

2 FTRD裝置介紹及操作過程

然而，EFTR欲廣泛應(yīng)用于臨床有哪些要求：(1)安全可靠的切口閉合；(2)好的腔內(nèi)操作性，理想的裝置不僅僅可被專家使用。OTSC是一主要的創(chuàng)新，基于此閉合技術(shù)，F(xiàn)TRD得以誕生。Schurr等[12]報(bào)道了一種新的軟式內(nèi)鏡全層切除裝置， 該內(nèi)鏡裝置配有一軟式莖身，以及兼有縫合、閉合、切割的多功能透明帽頭端，備有專用組織牽引器，牽引、縫合、閉合、切除操作可“一步式”完成，并將其命名為FTRD。盡管在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，應(yīng)用此裝置成功切除結(jié)腸左側(cè)病變，但局限于其較大的體積，較困難的操作性，此后仍能未應(yīng)用于臨床。這就是FTRD的雛形。近年來，F(xiàn)TRD得以改良，臨床試驗(yàn)報(bào)道增加。德國(guó)Ovesco 產(chǎn)的FTRD 裝置(FTRD,Ovesco Endoscopy,Tübingen,Germany)體積較小，閉合可靠，操作稍容易，切除范圍得以擴(kuò)大，可用于全結(jié)腸、十二指腸，有廣泛應(yīng)用于臨床的趨勢(shì)。這種新奇FTRD裝置適用于標(biāo)準(zhǔn)胃腸鏡，配有一長(zhǎng)的透明帽，與傳統(tǒng)的OTSC系統(tǒng)相比，帽的長(zhǎng)度更長(zhǎng)(23mm vs. 6mm)，帽外帶有改良的14mm的OTSC，可術(shù)前預(yù)先裝載。圈套器行走于內(nèi)鏡外，塑料套管之下，固定于透明帽尖端。改進(jìn)的組織抓鉗從內(nèi)鏡工作通道進(jìn)入，將病變抓入帽內(nèi)，建立腸壁全層對(duì)吻后，立即打開釋放OTSC夾子，再用電圈套器切除夾子之上的組織，隨后將標(biāo)本置于透明帽內(nèi)取出。牽引、縫合、閉合、切除，取出標(biāo)本操作可“一步式”完成。

3 FTRD的實(shí)驗(yàn)研究

3.1 動(dòng)物實(shí)驗(yàn) FTRD裝置在2011年11月由德國(guó)學(xué)者Von Renteln等[14]報(bào)道于豬模型動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。該團(tuán)隊(duì)2011年分別報(bào)道8頭、6頭雌性豬結(jié)腸FTRD動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，2012年又報(bào)道6例豬模型胃FTRD動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，得出結(jié)論：此裝置切除2cm結(jié)腸病變，切除及切口閉合可靠[13-15]。Schurr等[12]報(bào)道了11頭豬模型實(shí)驗(yàn)，分為兩組，分別在結(jié)腸全層切除1～2個(gè)部位，分別于7、28d后安樂死處置動(dòng)物，切除組織的直徑大小為3.1、3.6cm，7d組發(fā)現(xiàn)有糞便附著，病理提示腸壁炎癥。28d組黏膜初步愈合，有糞便附著，但病理學(xué)未見炎癥，組織學(xué)未見疤痕區(qū)裂開、缺血、感染如化膿性炎癥等。結(jié)論此裝置切除局限性的結(jié)腸病變較為簡(jiǎn)易，腸道壁閉合可靠，無穿孔或遲發(fā)性穿孔。

3.2 臨床試驗(yàn) 2011年5月德國(guó)學(xué)者Schurr等[16]報(bào)道應(yīng)用FTRD裝置成功切除2例結(jié)腸3cm×3cm大小腫瘤。Sarker等[17]報(bào)道8例不同位置黏膜下神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤臨床切除試驗(yàn)，平均腫瘤大小13.4mm，位于十二指腸，食道，胃和直腸。所有病變均成功切除，除1例外其余均實(shí)現(xiàn)完全切除。

Valli等[18]報(bào)道了應(yīng)用FTRD技術(shù)成功切除憩室內(nèi)腺瘤1例。在臨床試驗(yàn)方面，德國(guó)學(xué)者做了較多工作。2014年7月Schmidt等[19]報(bào)道了使用該技術(shù)成功切除3例復(fù)發(fā)性抬舉試驗(yàn)陰性的結(jié)腸腺瘤。2015年8月又報(bào)道了25例結(jié)直腸FTRD的臨床試驗(yàn)。25例患者：復(fù)發(fā)及不完全切、抬舉征陰性的腺瘤患者11例，未治療抬舉征陰性腺瘤患者2例，腺瘤侵及闌尾5例，扁平腫瘤伴有凝血障礙1例，T1癌切除不完全再次切除2例，腺瘤侵及十二指腸憩室1例。黏膜下腫瘤1例，診斷性切除先天性巨結(jié)腸1例。其中，1例因乙狀結(jié)腸狹窄，未到達(dá)病變，其他均成功切除，操作成功率83.3%，切除標(biāo)本平均直徑24cm，12～40cm，完全切除率(R0)75%，術(shù)前后無穿孔、大出血，2例患者發(fā)展為息肉切除術(shù)后綜合征，用抗生素治療后緩解。2015年10月再次報(bào)道了FTRD切除十二指腸抬舉征陰性的腺瘤患者4例，平均年齡60歲，抬舉征陰性2例，黏膜下腫瘤2例，全部成功切除，平均手術(shù)時(shí)間67.5min(50～85min)，2例大出血，未輸血，未見急性及延遲穿孔，切除標(biāo)本平均直徑2.83cm(22.00～40.00mm)，組織學(xué)判斷完全切除3例。3例2月后隨訪，內(nèi)鏡夾仍然存在，可去除，且未見不良反應(yīng)，未見病變復(fù)發(fā)等。

Richter-Schrag等[20]進(jìn)行了1項(xiàng)回顧性分析，按照指征納入自2014年11月11至2015年6月共20例結(jié)直腸FDRD術(shù)患者，結(jié)腸9例，直腸11例。其中，T1期腫瘤9例，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤6例，未治療抬舉征陰性腺瘤3例，不完全切低高級(jí)別瘤變9例。用技術(shù)完成率、完全切除術(shù)率及組織學(xué)來評(píng)價(jià)其效果。結(jié)果，手術(shù)成功率75%，3例失敗，2例行傳統(tǒng)息肉切除，1例外科手術(shù)。1例傳統(tǒng)息肉切除因穿孔行部分結(jié)腸切除，1例到達(dá)盲腸后因技術(shù)原因未治療，2例患者轉(zhuǎn)外科手術(shù)。中位平均切除標(biāo)本大小為5cm×5cm，組織學(xué)完全切除術(shù)率為80%，全層切除術(shù)率為60%。10例患者中期隨訪61.5d，7例患者第1隨訪夾子脫落。結(jié)果顯示FTRD在下消化道應(yīng)用中是一種安全有效的設(shè)備，其局限性在于疤痕形成、纖維化，腸壁的厚度的影響，尤其是直腸腸壁厚度。2015年德國(guó)學(xué)者F?hndrich等[21]報(bào)道一組17例下消化道臨床病例，包括惡化、RI切除結(jié)腸腺瘤和癌，技術(shù)成功率94%，完全切除率100%。

4 FTRD的不足

此技術(shù)的缺點(diǎn)是前端透明帽的尺寸，限制切除腫瘤的大小。此外，欲切除組織能否滿意拉入帽內(nèi)很大程度上還依賴于結(jié)腸壁的移動(dòng)性，腸壁移動(dòng)性好，牽拉滿意，切除即完整，若腸壁移動(dòng)性不好，牽拉不滿意，很難完成完全切除操作。至今，最大切除樣本直徑是5.4cm，已在健康豬結(jié)腸報(bào)道，臨床中位直徑24mm(12～40mm)[20]。再者，長(zhǎng)帽限制了內(nèi)鏡的視野和尖端的靈活性，以致于內(nèi)鏡通過乙狀結(jié)腸和結(jié)腸彎曲時(shí)較為困難。裝置外徑21mm、邊緣尖，限制了經(jīng)口進(jìn)入，欲用于上消化道尚需改良。盡管它已被用于十二指腸切除，有學(xué)者強(qiáng)調(diào)現(xiàn)在它沒有批準(zhǔn)用于上消化道[6]。胃壁較厚，移動(dòng)性差，此裝置可能不適用于胃。

5 FTRD指征

截止今日，F(xiàn)TRD文獻(xiàn)報(bào)道非常有限，相關(guān)學(xué)者尚未提出有關(guān)指征建議，但德國(guó)學(xué)者Schmidt等[6]提出EFTR的指征，做為EFTR的一種優(yōu)化方法，F(xiàn)TRD需參考這些建議之外，還需要慮病變大小，目前報(bào)道切除腫瘤大小中位值24mm，直徑在12～40mm。另因胃壁較厚，胃壁較厚，將全層胃壁拉入前端透明帽帽較為困難，F(xiàn)TRD可能不適用于胃。

Schmidt等[6]提出EFTR的指征如下。上消化道：起源于肌層的黏膜下病變。下消化道：(1)抬舉征陰性的復(fù)發(fā)腺瘤。(2)未完全切除術(shù)的抬舉征陰性的腺瘤。(3)未治療的抬舉征陰性的腺瘤。(4)次全切除術(shù)的T1期癌。(5)困難部位的腺瘤不適合做傳統(tǒng)的內(nèi)鏡切除。如憩室中的腺瘤，侵及闌尾開口的腺瘤，這些病變可能是外科手術(shù)之外的選擇。(6)黏膜下深層腫瘤。如神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，尤其當(dāng)腫瘤起源于或者侵犯肌層。(7)可疑動(dòng)力紊亂病變?cè)\斷性切除。如懷疑是神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺乏癥，如希施斯普龍病等。

6 展 望

隨著內(nèi)鏡閉合技術(shù)的發(fā)展，主要的進(jìn)步在于將實(shí)驗(yàn)技術(shù)轉(zhuǎn)向臨床。最好的例子就是基于OTSC系統(tǒng)的FTRD裝置，將真正轉(zhuǎn)向結(jié)直腸抬舉征陰性病變的臨床治療，對(duì)于部分患者的確避免了外科手術(shù)。FTRD裝置表現(xiàn)優(yōu)秀，將已有的內(nèi)鏡技術(shù)組合成一個(gè)安全，高效率，操作相對(duì)簡(jiǎn)便，精于“一步式”切除裝置，應(yīng)用發(fā)展前景廣泛。用FTRD行十二指腸EFTR，是有希望的技術(shù)，是外科手術(shù)的備選。另此裝置需改良，以便容易經(jīng)口引進(jìn)入。同時(shí)，其有效性和安全性尚需更多前瞻性研究。

然而，更廣泛的復(fù)雜的切除術(shù)，F(xiàn)TRD、OTSC和其他復(fù)雜的縫合裝置均不能達(dá)到腹腔鏡或者開腹手術(shù)的精確度。為此，開發(fā)更精確和小型化的吻合器是必需的，同時(shí)操作的簡(jiǎn)便性也是至關(guān)重要的。

本綜述動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床回顧性分析資料很有限,筆者在德國(guó)杜塞爾多夫EVANGELISCHES醫(yī)院學(xué)習(xí)期間，參觀了數(shù)例結(jié)腸、十二指腸FTRD，認(rèn)為其前景廣闊，希望國(guó)內(nèi)同仁能盡快于開展相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究。

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楊勇致(1968-)，副主任醫(yī)師，本科，主要從事消化內(nèi)科學(xué)方面研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.29.044

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1671-8348(2016)29-4159-03

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