冠心病合并糖尿病與竇性心率震蕩及心率變異性的相關(guān)性研究

楊麗　梁永寧　孟慶慧　時(shí)慧

277899 山東 棗莊，棗莊礦業(yè)集團(tuán)中心醫(yī)院心功能科

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冠心病合并糖尿病與竇性心率震蕩及心率變異性的相關(guān)性研究

楊麗梁永寧孟慶慧時(shí)慧

277899 山東 棗莊，棗莊礦業(yè)集團(tuán)中心醫(yī)院心功能科

[摘要]目的探討竇性心率震蕩、心率變異與冠心病的相關(guān)性及對(duì)不良事件發(fā)生的影響，分析冠心病合并2型糖尿病心率震蕩及心率變異的變化情況。方法選擇冠心病患者36例，冠心病合并2型糖尿病43例，健康對(duì)照組40例，測(cè)定心率震蕩、心率變異、冠脈Gensini積分及不良事件的發(fā)生情況，觀察心率震蕩、心率變異與冠心病相關(guān)性，不良事件發(fā)生情況及合并2型糖尿病對(duì)心率震蕩、心率變異的影響。結(jié)果PNN50、rMSSD及TS與患者冠脈的Gensini積分相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，其中TS影響最大。冠心病合并2型糖尿病組SDNN、rMSSD、PNN50及TS水平均顯著低于冠心病組和對(duì)照組，TO水平顯著高于冠心病組和對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；不良事件發(fā)生組SDNN、rMSSD、PNN50及TS水平均顯著低于未發(fā)生不良事件組，TO水平顯著高于未發(fā)生不良事件組(P<0.05)。結(jié)論竇性心率震蕩、變異與冠心病密切相關(guān)，是患者心臟不良事件發(fā)生的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)，合并2型糖尿病對(duì)心率震蕩、變異的變化有一定影響。

[關(guān)鍵詞]冠心??；2型糖尿??；竇性心率震蕩；竇性心率變異；不良事件

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展及人們生活方式的改變，我國(guó)冠心病(coronary heart disease，CHD)的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升且年輕化趨勢(shì)[1]。研究顯示，CHD是導(dǎo)致心源性死亡的高危因素，我國(guó)因CHD導(dǎo)致患者死亡的比例占心臟病死亡的50%以上，CHD患者心臟易發(fā)生器質(zhì)性病變、心肌顫閾值降低、自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡等，嚴(yán)重影響患者的生命安全[2]。因此冠心病的早期無(wú)創(chuàng)性診斷、相關(guān)影響因素及預(yù)后評(píng)估是目前重要研究方向。既往研究顯示，心率震蕩(heart rate turbulence，HRT)與心率變異(heart rate variation，HRV)能夠反映機(jī)體自主神經(jīng)對(duì)心臟調(diào)節(jié)的功能，與機(jī)體許多疾病的發(fā)生存在密切相關(guān)，如擴(kuò)張型心肌病、心力衰竭等[3]。此外，研究報(bào)道HRT、HRV與糖尿病患者心電活動(dòng)存在密切關(guān)系[4]，本研究選2013年3月～2014年9月我院住院冠心病患者79例為研究對(duì)象，探討心率震蕩、心率變異對(duì)冠心病診斷、不良預(yù)后的臨床意義及血糖影響，現(xiàn)回顧性報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

1.1.1病例分組選擇我院2013年3月至2014年9月CHD患者79例，另納入40例健康患者為對(duì)照組。其中CHD合并T2DM組43例，男26例，女17例，平均年齡(66.28±9.29)歲，單純冠心病組36例，其中男22例，女14例，平均年齡(65.39±8.14)歲；健康對(duì)照組40例，其中男20例，女20例，平均年齡(66.19±8.32)歲；三組患者間性別(χ2=1.259,P=0.533)、年齡(F=0.314,P=0.931)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.1.2病例選擇

冠心病及冠心病合并2型糖尿病納入標(biāo)準(zhǔn)：① 存在竇性心律，基礎(chǔ)心律≤80次/min；② 24 h動(dòng)態(tài)心電圖記錄至少出現(xiàn)兩次室性早搏，三次正常竇性心搏；③ 最近一周內(nèi)未服用抗心律失常藥物；④ 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)采用1999年WHO糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑤ 所有患者及家屬知情同意，并簽署《知情同意書(shū)》，本研究所有操作均符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)道德。對(duì)照組標(biāo)準(zhǔn)同以上的①、②、③和⑤，身體健康。

排除標(biāo)準(zhǔn)：① 血壓超過(guò)140/90 mmHg者、心臟植入起搏器者；② 房撲、房顫及房室傳導(dǎo)阻滯等非竇性心律者；③ 合并肝腎功能異常及腫瘤等嚴(yán)重疾病者；④ 合并其他導(dǎo)致自主神經(jīng)受損的疾病；⑤ 24 h動(dòng)態(tài)心電圖記錄較差，無(wú)法進(jìn)行分析者；⑥ 近一周內(nèi)曾服用抗心律失常藥物。

1.2研究方法

1.2.1研究對(duì)象心電圖分析所有CHD患者及健康體檢者納入研究后行24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)，在此期間維持正常的生活及活動(dòng)。采用DMS公司，型號(hào)DMS300-4 Cardioscan動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)系統(tǒng)和HRV分析軟件，對(duì)生成的各模板進(jìn)行人工編輯，選取符合條件的室性期前收縮，計(jì)算心率變異(heart rate variability，HRV)參數(shù)：全部竇性RR間期的標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)、全程相鄰RR間期差值的均方根(rMSSD)、全部相鄰的RR間期差值大于50 ms的百分?jǐn)?shù)(PNN50)。心率震蕩參數(shù)：震蕩初始(Turbulence Onset, TO)，為室性期前收縮代償間期后的前2個(gè)竇性心律的RR間期的均值，減去室性期前收縮偶聯(lián)間期前2個(gè)竇性心律的RR間期的均值，兩者之差再除以后者；震蕩斜率(Turbulence Slope, TS)首先測(cè)定室性期前收縮后的前20個(gè)竇性心律的RR間期值，并以RR間期值為縱坐標(biāo)，以RR間期序號(hào)為橫坐標(biāo)，繪制RR間期值分布圖，再用任意連續(xù)5個(gè)序號(hào)的竇性心律的RR間期值計(jì)算并做出回歸線，其中正向最大斜率即為TS的結(jié)果。

1.2.2冠狀造影檢測(cè)根據(jù)冠脈造影顯示，冠狀動(dòng)脈主支管腔狹窄≥50%的患者診斷為CHD，采用Gensini冠狀動(dòng)脈造影積分系統(tǒng)評(píng)價(jià)患者冠狀動(dòng)脈的病變程度：狹窄≤25%記1分，26%～50%記2分；51%～75%記4分；76%～90%記8分；91%～99%記16分，100%記32分，患者冠脈Gensini評(píng)分為各個(gè)支積分的合計(jì)。

1.2.3不良事件隨訪記錄患者納入研究半年內(nèi)不良事件發(fā)生情況，主要包括再發(fā)心肌梗死、再發(fā)心絞痛、 心臟猝死、惡性心律失常。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2結(jié)果

2.1相關(guān)性分析

以CHD患者Gensini積分為因變量，HRT指標(biāo)TO、TS及HRV指標(biāo)rMSSD、PNN50及SDNN為自變量進(jìn)行多重線性回歸，采用逐步回歸法進(jìn)行變量篩選，結(jié)果顯示，PNN50、rMSSD及TS對(duì)患者冠脈的Gensini積分有顯著影響，且TS對(duì)患者冠脈的Gensini積分的影響作用最大。見(jiàn)表1。

表1　多重線性回歸分析結(jié)果

注：以心率變異和心率震蕩指標(biāo)為自變量，冠脈 Gensini 積分為因變量，行多重線性回歸，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2.2不良事件與患者HRT指標(biāo)及HRV指標(biāo)的關(guān)系

本研究共發(fā)生22例不良事件，其中CHD合并T2DM組患者存在2例再發(fā)心絞痛、7例再發(fā)心肌梗死、2例惡性心律失常及2例心臟猝死；CHD組患者存在4例再發(fā)心絞痛、3例再發(fā)心肌梗死、1例惡性心律失常及1例心臟猝死，兩組患者不良事件發(fā)生率不存在差異(χ2=0.085,P=0.771)；不良事件發(fā)生組患者SDNN、rMSSD、PNN50及TS水平均顯著低于未發(fā)生不良事件組患者，TO水平顯著高于未發(fā)生不良事件組患者，差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2　不良事件與患者HRT、HRV指標(biāo)的關(guān)系

2.3各組間HRT指標(biāo)及HRV指標(biāo)比較

本研究顯示，CHD合并T2DM組患者SDNN、rMSSD、PNN50及TS水平均顯著低于CHD組患者和對(duì)照組，TO水平顯著高于CHD組患者和對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3　各組HRT、HRV指標(biāo)比較

3討論

冠心病患者是心臟性猝死的高危人群，其發(fā)生和發(fā)展是多重危險(xiǎn)因素共同作用的結(jié)果，對(duì)其進(jìn)行危險(xiǎn)度分層及預(yù)后預(yù)測(cè)，一直是臨床關(guān)注的研究領(lǐng)域。心率變異及心率震蕩是心電生理病理性現(xiàn)象，既往研究證實(shí)其發(fā)生與冠心病密切相關(guān)，是冠心病早期無(wú)創(chuàng)性診斷及預(yù)后評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)[5-6]。

HRT是指一次室性期前收縮引起相關(guān)壓力反射及自主神經(jīng)張力變化的現(xiàn)象，反應(yīng)機(jī)體自主神經(jīng)功能的穩(wěn)定性與完整性，主要包括TO和TS兩個(gè)參數(shù)，其中TO反映室性期前收縮后機(jī)體竇性心律加速的指標(biāo)，TO=0表示中性值，TO>0說(shuō)明室性期前收縮后初始階段內(nèi)竇性心律的減速，TO<0表示室性期前收縮后初始階段內(nèi)竇性心律的加速[7]。TS是分析室性期前收縮后竇性心律能否減速的定量參數(shù)，TS=2.5 ms/RR間期是中性值，TS>2.5 ms/RR間期說(shuō)明存在竇性心律減速現(xiàn)象，TS<2.5 ms/RR間期說(shuō)明不存在竇性心律減速現(xiàn)象[8]。HRT存在于正常人中，而高血壓、糖尿病、擴(kuò)張型心肌病、冠心病及心力衰竭患者中HRT現(xiàn)象出現(xiàn)減弱或喪失[9]。其機(jī)制或與室性期前收縮時(shí)機(jī)體動(dòng)脈血壓下降致主動(dòng)脈弓、頸動(dòng)脈竇壓力感受器興奮，交感神經(jīng)中樞興奮性增加，迷走神經(jīng)興奮性下降，竇性心律一過(guò)性增加相關(guān)[10]。HRV是竇性心律產(chǎn)生周期性變化的現(xiàn)象，與心臟自主神經(jīng)功能存在密切關(guān)系。HRV包括時(shí)域指標(biāo)及頻域指標(biāo)，心率變異性的頻域分析是從另一角度即頻譜分析的角度來(lái)分析心率變化的規(guī)律。它與時(shí)域分析有相關(guān)性，對(duì)于24 h HRV功率的每一頻段，至少有一個(gè)時(shí)域相關(guān)參數(shù)，本文未作頻域分析。本研究顯示，PNN50、rMSSD及TS對(duì)患者冠脈的Gensini積分有顯著影響，且TS對(duì)患者冠脈Gensini積分的影響最大，提示HRT及HRV的變化情況是反應(yīng)患者冠脈的病變程度重要指標(biāo)。此外，本研究隨訪患者不良事件發(fā)生情況顯示，不良事件發(fā)生組患者SDNN、rMSSD、PNN50及TS水平均顯著低于未發(fā)生不良事件組患者，TO水平顯著高于未發(fā)生不良事件組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示患者HRT及HRV的減弱能夠反應(yīng)患者預(yù)后的情況，與相關(guān)研究一致[11]。

糖尿病是冠心病發(fā)生及發(fā)展的重要危險(xiǎn)因素，機(jī)制與參與微血管病變相關(guān)，本研究結(jié)果示CHD合并T2DM組患者TS水平均顯著低于CHD組患者和對(duì)照組，CHD患者TS水平均顯著低于對(duì)照組；CHD合并T2DM組患者TO水平顯著高于CHD組患者和對(duì)照組，CHD組患者TO水平顯著高于對(duì)照組，說(shuō)明CHD患者HRT減弱，尤其合并T2DM患者，其原因可能存在以下幾方面機(jī)制[12-13]：① 機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，交感神經(jīng)的興奮性增加；② 心肌缺血釋放活性因子，抑制自主神經(jīng)的興奮性；③ 心肌功能受損，交感神經(jīng)的失支配；④ T2DM可導(dǎo)致患者自主神經(jīng)病變，降低迷走神經(jīng)張力，增加交感神經(jīng)張力。

綜上所述，心率震蕩及心率變異可反應(yīng)患者冠脈的病變程度，其中冠心病合并糖尿病患者變化顯著，且能夠預(yù)測(cè)患者的心臟不良事件的發(fā)生。

參 考 文 獻(xiàn)

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(本文編輯：郭欣)

Correlation analysis of heart rate turbulence and variation of coronary heart disease and the effect of blood glucose

YangLi,LiangYong-ning,MengQing-hui,ShiHui

(Department of Electrocardiogram，the Central Hospital of Zaozhuang Mining Group, Zaozhuang Shandong 277899,China)

[Abstract]ObjectiveThe heart rate turbulence ,variation were detected to investigate the relationship of coronary heart disease (CHD) , effect on the adverse events occurrence and changes in patients with coronary heart disease(CHD) combined type 2 diabetes mellitus (T2DM).Methods36 cases of patients with CHD and 43 CHD combined with T2DM cases were collected，40 cases of healthy persons as control. HRT, HRV ,Gensini score and incidence of adverse events were detected to observe the correlation to coronary artery disease and blood glucose . ResultsThe Gensini score of patients with coronary was relate to PNN50, rMSSD and TS,the differences were significantly(P<0.01)and the effect of TS was the greatest.Compared with CHD group and control group,SDNN, RMSSD ,pNN50 and TS of CHD combine with T2DM group were lowest and TO was highest ,the differences were significantly(P<0.05); SDNN, RMSSD and pNN50 and TS with adverse events were lower , TO was higher(P<0.05). ConclusionThe heart rate turbulence and variation were closely related to coronary heart disease and they were one of important predictors for adverse cardiac events in patients.The blood glucose has a certain effect on the change of heart rate turbulence and heart rate variation.

[Key words]coronary heart disease; type 2 diabetes; heart rate turbulence; heart rate variation; adverse event

(收稿日期：2015-12-31)

DOI:10.13308/j.issn.2095-9354.2016.01.009

[中圖分類號(hào)]R541.71

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號(hào)]2095-9354(2016)01-0039-04

作者簡(jiǎn)介：楊麗，主治醫(yī)師，主要從事心電生理研究，E-mail：gaoyaguo999@163.com