心電監(jiān)測指標對急性心衰住院患者預(yù)后價值的評估

徐元杰　陳小燕　孔繁亮　陳縉　吳同果　劉麗萍

510220 廣東 廣州，暨南大學醫(yī)學院附屬廣州紅十字會醫(yī)院心血管內(nèi)科(徐元杰，陳小燕，孔繁亮，陳縉，吳同果)；410001 湖南 長沙，湖南省人民醫(yī)院小兒心臟科(劉麗萍)

?

心電監(jiān)測指標對急性心衰住院患者預(yù)后價值的評估

徐元杰陳小燕孔繁亮陳縉吳同果劉麗萍

510220 廣東 廣州，暨南大學醫(yī)學院附屬廣州紅十字會醫(yī)院心血管內(nèi)科(徐元杰，陳小燕，孔繁亮，陳縉，吳同果)；410001 湖南 長沙，湖南省人民醫(yī)院小兒心臟科(劉麗萍)

[摘要]目的探討心電圖QRS波時限及QTc間期監(jiān)測對急性心衰(acute heart failure,AHF)住院患者預(yù)后的評估價值。方法回顧性分析104例AHF住院患者臨床資料，以就診72 h后氮末端腦鈉素原(NT-Pro BNP)水平為短期預(yù)后評估依據(jù)，將受試患者分成預(yù)后優(yōu)良組(A組，n=51)、預(yù)后不良組(B組，n=40)和死亡組(C組，n=13)三組。分析三組患者入院即刻(T1)、就診24 h(T2)、72 h(T3)時間點NT-Pro BNP水平及心電圖QRS波時限、QTc間期差異，分析心電圖QRS波時限、QTc間期與NT-Pro BNP水平的關(guān)系。結(jié)果① T1-T3時，三組患者NT-Pro BNP水平及QRS波時限、QTc間期監(jiān)測結(jié)果均顯示B、C組>A組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計學意義；且B、C組對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；T2-T3時，三組患者上述指標監(jiān)測結(jié)果較T1時明顯降低(P<0.05)，其中B、C組患者降幅小于A組患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且B、C組對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；② T1-T3時段內(nèi)，QRS波時限、QTc間期均與NT-Pro BNP水平呈顯著相關(guān)性(P<0.05)。結(jié)論臨床上可將心電圖QRS波時限及QTc間期監(jiān)測作為AHF住院患者預(yù)后評估的有效手段，以此提高后續(xù)治療的針對性及有效性，改善患者預(yù)后。

[關(guān)鍵詞]心電圖；QRS波；QTc間期；急性心衰；預(yù)后

臨床上將左心功能異常所致的心肌收縮力降低、心臟負荷加重的急性綜合征稱為急性心力衰竭(acute heart failure,AHF)，患者多因慢性心衰急性加重、急性心肌壞死/損傷或急性血流動力學障礙致病，存在急性肺水腫、心源性休克等臨床表現(xiàn)，致死風險較高。如何通過提高AHF患者的預(yù)后預(yù)估準確性，以此促進針對性治療方案的順利擬定也成為各學者探究的熱點話題[1]。本次研究為探討心電圖QRS波時限及QTc間期監(jiān)測對AHF住院患者預(yù)后的評估價值，回顧性分析104例AHF住院患者臨床資料，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料回顧性分析2013年6月至2014年12月于我院就診的104例AHF住院患者臨床資料，此次入組受試者入院時NYHA分級均為Ⅳ級，通過實驗室及影像學檢查，符合《臨床心血管病影像診斷學》[2]中AHF相關(guān)診斷標準。以就診72 h后氮末端腦鈉素原(NT-Pro BNP)水平為短期預(yù)后評估依據(jù)，將受試患者分成預(yù)后優(yōu)良組(A組，n=51)、預(yù)后不良組(B組，n=40)和死亡組(C組，n=13)三組，三組患者的年齡、性別、基礎(chǔ)心臟疾病等一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。

1.1.2納入標準① 符合《臨床心血管病影像診斷學》[2]中AHF相關(guān)診斷標準者；② 符合《心血管疾病防治指南和共識2014》[3]中相關(guān)治療干預(yù)適應(yīng)證者；③ 臨床資料完整者；④ 入院時NYHA分級[4]為Ⅳ級者；⑤ 經(jīng)我院倫理委員會批準者；⑥ 自愿簽署知情同意書者。

組別n性別(男/女)年齡(歲)基礎(chǔ)心臟疾病高血壓性心臟病缺血性心肌病擴張型心肌病A組5133/1845.2±2.6152214B組4025/1545.6±2.5101812C組1310/345.6±2.4373F值——2.618———Z值—1.592-1.1562.0511.953P值—0.8130.7160.8830.8010.810

1.1.3排除標準① 存活期不足72 h者；② 合并膿毒敗血癥、心包積液、急性心梗、肥厚型心肌病、肝腎功能不全、凝血功能障礙、多臟器功能衰竭或惡性腫瘤者；③ 合并精神疾病、意識障礙、語言障礙或聽力障礙者；④ 孕期或哺乳期婦女；⑤ 未成年或年齡超過80歲者；⑥ 中途退出、轉(zhuǎn)院或隨訪期失聯(lián)者。

1.2方法

1.2.1治療方法所有受試者均接受吸氧、營養(yǎng)支持、使用抗生素、利尿劑、血管擴張劑、血管緊張素抑制劑等常規(guī)治療措施及體征監(jiān)測、按時給藥、病歷記錄、醫(yī)囑傳達、飲食指導、作息指導、出院指導等常規(guī)護理干預(yù)措施。

1.2.2心電圖監(jiān)測方法采用Ge Mac800心電圖機(GE公司)和GE Marquette MAC5000 12導聯(lián)同步心電圖描計儀(GE公司)于受試者T1-T3時間點監(jiān)測QRS波時限及QTc間期結(jié)果。取值要求：同一導聯(lián)取值三次取均值。

1.3評估標準

1.3.1預(yù)后評估標準[5]優(yōu)良：心衰癥狀消失或基本消失，心衰程度評估為無心衰(NT-Pro BNP<200 pg/mL)或輕度心衰(NT-Pro BNP為200～400 pg/mL)；不良：心衰癥狀及體征無明顯改善或持續(xù)惡化，心衰程度評估為中度心衰(NT-Pro BNP為401～3000 pg/mL)或重度心衰(NT-Pro BNP>3000 pg/mL)。

1.3.2觀察指標回顧性分析三組患者T1-T3時間點NT-Pro BNP水平及心電圖QRS波時限、QTc間期差異，分析心電圖QRS波時限、QTc間期與NT-Pro BNP水平的相關(guān)性。

1.4統(tǒng)計學方法

2結(jié)果

2.1三組的NT-Pro BNP水平及心電圖QRS波時限、QTc間期對比分析

T1-T3時，三組患者NT-Pro BNP水平及QRS波時限、QTc間期監(jiān)測結(jié)果均顯示B、C組>A組(P<0.05)且B、C組對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；T2-T3時，三組患者上述指標監(jiān)測結(jié)果較T1時明顯降低(P<0.05)，其中B、C組患者降幅小于A組患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)且B、C組對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

組別nQRS波時限/msT1T2T3QTc間期/msT1T2T3NT-ProBNP(pg/mL)T1T2T3A組51113.0±20.8c102.1±17.6b93.5±17.5bc448.6±37.5c426.5±32.9b406.8±33.8bc329.6±63.5c223.6±53.4b173.2±34.2bcB組40145.2±20.9ac124.5±17.9a114.0±17.2ac479.5±37.7ac452.5±32.3a430.5±32.2ac1893.6±123.5ac1033.4±103.3a672.6±83.4acC組13148.6±20.7a125.5±17.9ab115.2±17.2ab481.2±37.2a450.3±33.5ab433.9±33.8ab1901.5±390.3a1034.6±211.3ab692.8±116.5abF值—5.1236.2526.8167.9958.2648.55723.35315.91310.365P值—0.0410.0390.0350.0300.0290.0250.0000.0060.015

a：與A組對比，P<0.05；b：與B組對比，P<0.05；c：與C組對比，P<0.05

2.2心電圖QRS波時限、QTc間期與NT-Pro BNP水平的相關(guān)性分析

將T1-T3時的心電圖QRS波時限及QTc間期監(jiān)測結(jié)果代入非條件logistic回歸方程，顯示QRS波時限及QTc間期均與NT-Pro BNP水平呈正相關(guān)性(rT1QRS=0.660，rT1QTc=0.598，rT2QRS=0.593，rT2QTc=0.613，rT3QRS=0599，rT3QTc=0.605，P均<0.05)。

3討論

目前，臨床上針對AHF的報道多集中于治療及診斷方向，少有針對探尋評估AHF患者預(yù)后水平的報道。相關(guān)研究表明，QRS波時限代表左、右心室除極的時間，與左心室質(zhì)量、舒張末期內(nèi)徑及室壁厚度關(guān)系密切[6]，而QTc間期代表心室除極與復(fù)極的時間，可有效反映心肌細胞膜上離子通道和離子泵活動的綜合表現(xiàn)[7]，均具有反映心衰預(yù)后的可行性。對此，本研究回顧性分析104例AHF住院患者臨床資料，發(fā)現(xiàn)心電圖QRS波時限及QTc間期均同AHF患者的NT-Pro BNP水平呈顯著相關(guān)性，同李暉等[8]報告結(jié)論基本一致，證實臨床上可將早期心電圖監(jiān)測QRS波時限及QTc間期信息作為評估患者預(yù)后情況的可行性手段予以推廣，對促進針對性治療方案的擬定與及時有效治療措施的開展具有積極影響。曹釧宏等[9]也在報告中對上述結(jié)論予以支持，他們認為NT-Pro BNP作為心衰定量標志物，其水平監(jiān)測是評估AHF住院患者心衰嚴重程度及預(yù)后情況的可行性手段之一，因NT-Pro BNP以心室為起源，同心血管疾病的發(fā)生及發(fā)展關(guān)系密切，當心臟負荷壓力增大時，心肌會促使NT-Pro BNP大量生成，試圖利用其舒張血管、抵御心臟容量負荷過重的作用改善心功能。通常情況下，NT-Pro BNP檢測結(jié)果越高則患者死亡風險越大，需引起臨床重視。本研究證實QRS波時限及QTc間期與AHF患者NT-Pro BNP水平呈正相關(guān)性，表明QRS波時限及QTc間期也同NT-Pro BNP指標一樣，會隨AHF患者心衰程度的加重而升高，在準確評估心衰患者預(yù)后質(zhì)量中具有一定指導意義。

此前也有研究者發(fā)現(xiàn)NT-Pro BNP在預(yù)測慢性心衰患者心源性猝死及泵衰竭死亡中發(fā)揮重要作用[10]，建議醫(yī)師將其作為獨立預(yù)測指標應(yīng)用于臨床中，以此快速反應(yīng)患者病情發(fā)展情況，提高診療效率。本次研究發(fā)現(xiàn)，予以抗心衰治療后，預(yù)后良好的A組患者QRS波時限及QTc間期監(jiān)測結(jié)果均呈大幅度降低趨勢，同抗心衰藥物能有效改善機體自主神經(jīng)反射、抑制交感神經(jīng)過度興奮相關(guān)，可以此緩解心室壁的負荷壓力[11]，促進左室規(guī)律收縮，故而出現(xiàn)QRS波時限及QTc間期縮短情況。而B、C組患者在T1-T3時段內(nèi)上述指標檢測結(jié)果對比，差異均無統(tǒng)計學意義，說明受試者心室壁負荷壓力未得到顯著改善，心功能未恢復(fù)至安全級別，依舊存在較大死亡風險，對其預(yù)后不利。除上述結(jié)論外，筆者還認為治療決策、體質(zhì)、治療敏感性、耐受力及依從性等因素也可能對AHF患者的預(yù)后水平造成不同程度的影響，需引起臨床重視。

本次研究受樣本容量限制，僅將心電圖QRS波時限和QTc間期兩項指標作為重點研究對象，并未將其他心電圖指標，如QRS波振幅、T波振幅等納入探究范圍，故難以對其是否具備評估急性心衰住院患者預(yù)后情況的價值予以定論，可擴大樣本容量后將其作為后續(xù)研究課題展開進一步分析。

綜上所述，臨床上可將心電圖QRS波時限及QTc間期監(jiān)測作為急性心衰住院患者預(yù)后評估的有效手段，以此提高后續(xù)治療的針對性及有效性，改善患者預(yù)后。

參 考 文 獻

[1] 裴志芳，余國龍，高琪樂，等.ROC曲線分析心電圖對急性左心衰患者住院期間預(yù)后評價[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2015，25(18):85-90.

[2] 張兆琪.臨床心血管病影像診斷學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013:378-382.

[3] 中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會，中華醫(yī)學會心血管病學分會，中國康復(fù)醫(yī)學會心血管病專業(yè)委員會.心血管疾病防治指南和共識2014[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2014:1-17.

[4] 美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級標準組.內(nèi)科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:195-196.

[5] 胡大一.心血管疾病防治指南與共識[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2012:422-429.

[6] 阿衣努爾·斯地克，王麗玲，羅宙紅，等.不同時間點動態(tài)監(jiān)測心電圖及腦鈉素對老年急性左心衰患者的預(yù)后評價[J].中國老年學雜志，2014，34(8):2059-2061.

[7] 王春玲，朱秀蘭.264例急性心肌梗死患者Q-Tc間期的變化特點及護理[J].山東醫(yī)藥，2004，44(14):34-35.

[8] 李暉.急性左心衰患者QRS波時限及QTc間期變化的臨床意義[J].山東醫(yī)藥，2011，51(1):84-85.

[9] 曹釧宏，方雪紅，徐博，等.心電圖結(jié)合腦鈉肽檢測對老年急性左心衰患者預(yù)后臨床觀察[J].陜西醫(yī)學雜志，2015，44(7):886-888.

[10] 任學文，吳平生，李崇信，等.447例慢性心力衰竭患者心電圖異常T波量化預(yù)測1年后預(yù)后的研究[J].南方醫(yī)科大學學報，2007，27(5):729-730.

[11] 孫莉莉.腦鈉肽和心電圖監(jiān)測用于急性左心衰竭預(yù)后評價的價值[J].中國基層醫(yī)藥，2013，20(2):219-220.

(本文編輯：李政萍)

Value of electrocardiogram in the evaluation of prognosis of hospitalized patients with acute heart failure

XuYuan-jie1，ChenXiao-yan1，KongFan-liang1，Chenjin1，WuTong-guo1,LiuLi-ping2

(1. Department of Cardiology, Guangzhou Red Cross Hospital Affiliated to Medical college of Jinan University, Guangzhou Guangdong 510220; 2. Department of Pediatric Cardiology, Hunan People’s Hospital, Changsha Hunan 410001, China)

[Abstract]ObjectiveTo explore the value of electrocardiogram QRS wave duration and QTc interval dynamic monitoring in the evaluation of prognosis of hospitalized patients with acute heart failure (AHF).MethodsThe clinical data of 104 hospitalized patients with AHF were retrospectively analyzed. According to the prognosis based on the N-terminal pro brain natriuretic peptide level(NT-Pro BNP)72h after treatment, the patients were divided into the fine group (group A, n=51), the poor group (group B, n=40) and the death group (group C, n=13). The differences in NT-Pro BNP level, electrocardiogram QRS wave duration and QTc interval of patients admitted to hospital immediately (T1), consulting for 24h (T2),consulting for 72h (T3) and at other time points were retrospectively analyzed. The correlation between QRS wave duration , QTc interval and NT-Pro BNP level was analyzed. Results① In T1-T3, it was showed that the NT-Pro BNP levels of group B and C were respectively higher than that of group A (P<0.05). Their difference was of statistical significance; While the difference between group B and C was of no statistical significance(P>0.05). In T2-T3, the monitoring results of above indicators were significantly lower than that in T1(P<0.05); The fall range of group B and C was respectively lower than that of group A with a statistical significance(P<0.05); While there was no statistically significant difference between group B and C(P>0.05);② In T1-T3, QRS wave duration, QTc interval and NT-Pro BNP level were significantly correlated(P<0.05). ConclusionElectrocardiogram QRS wave duration and QTc interval dynamic monitoring can be used as an effective method for the prognosis of hospitalized patients with AHF to improve the pertinence and effectiveness of the follow-up treatment and the prognosis of patients.

[Key words]electrocardiogram；QRS wave；QTc interval；acute heart failure；prognosis

(收稿日期：2015-11-09)

DOI:10.13308/j.issn.2095-9354.2016.01.005

[中圖分類號]R540.41

[文獻標志碼]A

[文章編號]2095-9354(2016)01-0024-04

作者簡介：徐元杰，主治醫(yī)師，主要從事心血管重癥、冠心病介入診療。通信作者： 吳同果，E-mail：1554254313@qq.com

基金項目：國家自然科學基金(30971105)