平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)心率恢復(fù)及心率變異性與冠心病的相關(guān)分析

楊冰　賈志越　吳元軍　張溥　楊風(fēng)翔　王國(guó)風(fēng)　康雪飛　關(guān)欣

030012 山西 太原，山西省人民醫(yī)院心電圖室

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平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)心率恢復(fù)及心率變異性與冠心病的相關(guān)分析

楊冰賈志越吳元軍張溥楊風(fēng)翔王國(guó)風(fēng)康雪飛關(guān)欣

030012 山西 太原，山西省人民醫(yī)院心電圖室

[摘要]目的評(píng)價(jià)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后心率恢復(fù)、心率變異性與冠心病的關(guān)系及臨床意義。方法對(duì)310例擬診為冠心病的患者行活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，并對(duì)照其冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果，將患者分為冠心病組106例和非冠心病組204例。比較兩組患者的心率恢復(fù)值、達(dá)標(biāo)時(shí)間、靜息心率及運(yùn)動(dòng)最大心率，分析心率恢復(fù)異常與冠心病。同時(shí)評(píng)估短期心率變異性。結(jié)果冠心病組運(yùn)動(dòng)后心率恢復(fù)值低于非冠心病組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；冠心病組心率變異性與非冠心病組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論冠心病組與非冠心病組相比，心率恢復(fù)異常及心率變異性差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩者綜合評(píng)價(jià)冠心病的準(zhǔn)確率更高。

[關(guān)鍵詞]平板運(yùn)動(dòng)；心率恢復(fù)；心率變異；冠心病

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(coronary artery disease，CAD)是嚴(yán)重威脅人類健康的主要疾病之一?？梢鸩环€(wěn)定型心絞痛、心肌梗死、甚至猝死等嚴(yán)重臨床事件，近年來(lái)有發(fā)病率逐年升高的趨勢(shì)。冠狀動(dòng)脈造影術(shù)是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是臨床輔助診斷冠心病的一種重要且實(shí)用的無(wú)創(chuàng)檢測(cè)方法[1]。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)心率恢復(fù)(HRR)受控于心臟交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)，心率恢復(fù)異常是高交感反應(yīng)和迷走神經(jīng)反應(yīng)減退的結(jié)果，可以作為預(yù)測(cè)心血管疾病發(fā)生和死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2-3]。目前臨床上常采用心率變異性(HRV)作為反映自主神經(jīng)功能的定量指標(biāo)。本研究旨在探討平板運(yùn)動(dòng)后心率恢復(fù)、心率變異性在冠心病診斷中的價(jià)值。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2011年1月至2014年12月在我院擬診為冠心病并行活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的患者310例，其中，男182例，女128例。年齡45 ～ 59(52±6.6)歲。所有入選患者均符合2009年ACC/AHA運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)指南。排除周圍血管閉塞性疾病、完全性左束支阻滯、預(yù)激綜合征、心房顫動(dòng)、瓣膜性心臟病、植入心臟起搏器、頻發(fā)房性或室性早搏、急性心肌炎、心包炎等禁忌證；均停止使用β2受體阻滯劑、硝酸酯類藥物72 h后行平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，運(yùn)動(dòng)量均達(dá)次極量或達(dá)運(yùn)動(dòng)終止指征?；颊呔炇鹆酥橥鈺?，同時(shí)試驗(yàn)方案得到醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)

采用馬奎特公司生產(chǎn)的平板運(yùn)動(dòng)心功能檢測(cè)系統(tǒng)，按Bruce運(yùn)動(dòng)方案，連續(xù)同步監(jiān)測(cè)12導(dǎo)聯(lián)心電圖。受試者血壓記錄使用袖帶式血壓自動(dòng)記錄儀。患者在活動(dòng)平板上行走，3 min增加一級(jí)負(fù)荷，每2 min監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)血壓一次。運(yùn)動(dòng)量達(dá)次級(jí)量時(shí)記錄運(yùn)動(dòng)1 min時(shí)的心率。運(yùn)動(dòng)7 min后結(jié)束檢查。終止運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的指征：出現(xiàn)典型的心絞痛、嚴(yán)重的心律失常(如室速、室顫)；心率達(dá)到次級(jí)量標(biāo)準(zhǔn)(220-年齡)×85%；運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后兩個(gè)相鄰的導(dǎo)聯(lián)ST 段在J點(diǎn)后0.08 s水平型或下斜型壓低0.1 mV；收縮壓>220 mmHg，收縮壓較運(yùn)動(dòng)前下降20 mmHg；出現(xiàn)明顯的癥狀：心衰、眩暈、黑蒙、跛行。

1.2.1心率恢復(fù)定義[4]依據(jù)Framingham心臟病研究中心定義，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)束后患者休息，分別記錄運(yùn)動(dòng)停止后l、2、3、4、5、6、7 min時(shí)心率，與運(yùn)動(dòng)中峰值心率的差值△HRT(T表示運(yùn)動(dòng)后停止時(shí)間)即為運(yùn)動(dòng)后各時(shí)段心率恢復(fù)值(△HR1、△HR2、△HR3、△HR4、△HR5、△HR6、△HR7)。以運(yùn)動(dòng)后1 min[5]心率恢復(fù)<18次/min，運(yùn)動(dòng)后2 min心率恢復(fù)<42次/min為心率恢復(fù)異常標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2心率變異平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)開始后對(duì)患者的心率記錄10 min，測(cè)定正常竇性心搏間期的標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)、相鄰NN間期差的均分根(RMSSD)，NN間期平均值的標(biāo)準(zhǔn)差(SDANN)。以10 min為一個(gè)時(shí)間段，計(jì)算每個(gè)時(shí)間段內(nèi)平均值，再計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN Index)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1冠心病組和非冠心病組運(yùn)動(dòng)后心率恢復(fù)情況比較

兩組運(yùn)動(dòng)后心率恢復(fù)情況比較見表1。冠心病組患者平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后1、2、3、4、5、6、7 min心率恢復(fù)顯著低于非冠心病組。冠心病組和非冠心病組運(yùn)動(dòng)后1、2、3 min心率恢復(fù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而運(yùn)動(dòng)后4、5、6、7 min心率恢復(fù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1　冠心病組和非冠心病組心率恢復(fù)結(jié)果比較

續(xù)表1

a：與△HRl相比，P<0.05

2.2心率變異性與冠心病

冠心病組心率變異性指標(biāo)SDNN、RMSSD、SDANN、SDNN Index與非冠心病組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2　HRV時(shí)域分析比較

2.3心率恢復(fù)異常與心率變異性相關(guān)系數(shù)

SDNN：相關(guān)系數(shù)0.33，P<0.001；RMSSD：相關(guān)系數(shù)0.39，P<0.001。

3討論

由于平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)費(fèi)用低、簡(jiǎn)單易操作、可重復(fù)性強(qiáng)的特點(diǎn)，廣泛用于臨床冠狀動(dòng)脈疾病診斷和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。但單純依靠ST段改變判斷心肌缺血有一定的局限性。近年來(lái)，平板運(yùn)動(dòng)后心率恢復(fù)異常與冠心病的相關(guān)分析受到關(guān)注。Routledge等[6]研究表明交感神經(jīng)功能增加和迷走神經(jīng)功能減弱與主要心血管事件及猝死發(fā)生密切相關(guān)。平板運(yùn)動(dòng)過(guò)程中的心率變化是交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)相互作用于心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)，反映了自主神經(jīng)系統(tǒng)的平衡狀態(tài)。平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)開始時(shí)心率增加是迷走神經(jīng)張力減退和交感神經(jīng)功能激活共同作用的結(jié)果[7]。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)束后心率立即下降，特別是在運(yùn)動(dòng)后第 1個(gè)30 s內(nèi)的心率下降，主要是由于迷走神經(jīng)系統(tǒng)功能再次被激活導(dǎo)致的[8]。

Dresing等[9]對(duì)冠心病患者研究發(fā)現(xiàn)，冠心病患者存在心率恢復(fù)異常。國(guó)外有研究表明心率恢復(fù)異常與心肌缺血、冠心病之間呈強(qiáng)相關(guān)，同時(shí)也是判斷冠脈嚴(yán)重程度及冠心病預(yù)后的指標(biāo)[10]。本研究結(jié)果顯示，冠心病組患者運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后1、2、3、4、5、6、7 min心率恢復(fù)顯著低于非冠心病組。冠心病組和非冠心病組在運(yùn)動(dòng)后1、2、3 min心率恢復(fù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而運(yùn)動(dòng)后3、4、5、6、7 min心率恢復(fù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明兩組患者均于運(yùn)動(dòng)后第4分鐘心率恢復(fù)穩(wěn)定水平，交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)的張力達(dá)到平衡。故研究平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后1、2、3 min心率異常有重要意義，與文獻(xiàn)[11]報(bào)道一致。因此，將心率恢復(fù)異常納入平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的常規(guī)評(píng)估項(xiàng)目，有利于提高臨床對(duì)冠心病篩查和預(yù)后評(píng)估。

HRV產(chǎn)生于自主神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)竇房結(jié)自律性的調(diào)制，使心搏間期一般存在幾十毫秒的差異或波動(dòng)，連續(xù)心搏間RR間期的微小漲落是評(píng)價(jià)自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能的敏感定量指標(biāo)，間接反映了心臟交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)活動(dòng)的緊張性和均衡性。有研究顯示，冠心病患者自主神經(jīng)功能受損，發(fā)生惡性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)增加[12]。在HRV各項(xiàng)指標(biāo)中，SDNN表示總體心率變異程度，是反映交感與迷走神經(jīng)之間平衡的指標(biāo)。SDANN，SDANN Index代表心率緩慢變化，反映交感神經(jīng)功能。RMSSD代表心率迅速變化，反映迷走神經(jīng)功能[13]。本研究結(jié)果提示，冠心病患者的心率變異性時(shí)域分析指標(biāo)明顯低于非冠心病組。尤其是RMSSD，提示冠心病患者的迷走神經(jīng)功能受損，從而失去了對(duì)維持心臟電活動(dòng)平衡的主導(dǎo)地位，導(dǎo)致其心律失常、猝死的機(jī)會(huì)增加，成為冠心病發(fā)生的重要因素。

平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)HRR和HRV用于評(píng)估心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)功能，對(duì)預(yù)測(cè)心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)有重要作用。運(yùn)動(dòng)后早期HRR主要由迷走神經(jīng)主導(dǎo)，而整個(gè)HRV譜范圍內(nèi)迷走神經(jīng)的效應(yīng)一直存在，迷走神經(jīng)的參與為HRR和HRV的共同通路。本研究發(fā)現(xiàn)HRR與短期HRV數(shù)據(jù)的時(shí)域指數(shù)(SDNN，RMSSD)相關(guān)，二者有關(guān)聯(lián)性，均可作為對(duì)冠心病的診斷參考依據(jù)。

本研究不足之處，活動(dòng)平板影響因素未完全避免，尤其是藥物對(duì)于自主神經(jīng)功能的影響。此外對(duì)于自主神經(jīng)功能紊亂如何導(dǎo)致HRR、HRV異常的具體機(jī)制尚需深入研究。

參 考 文 獻(xiàn)

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(本文編輯：李政萍)

Correlation between of heart rate recovery after treadmill exercise test to patients with coronary artery disease and heart rate variability

YangBing，JiaZhi-yue，WuYuan-jun，ZhangPu，YangFeng-xiang，WangGuo-feng，KangXue-fei，GuanXin

(Department of Electrocardiogram，Shanxi Provincial People’s Hospital，Taiyuan Shanxi 030012,China)

[Abstract]ObjectiveTo evaluate the significance of heart rate recovery(HRR), heart rate variability(HRV) after treadmill exercise test and its clinical value in coronary heart disease(CAD). Methods310 cases of suspicious coronary artery disease who underwent treadmill exercise test were divided into CAD group and non-coronary artery disease(NCAD) group according to coronary artery angiogram. HRR value of the two groups were compared, the standard time, resting heart rate and exercise maximum heart rate, abnormal HRR as a diagnostic criterion for CAD, Compare its accuracy with treadmill exercise test in the diagnosis of CAD. Simultaneous analysis of short-term HRV. ResultsHRR after CAD is lower than the NCAD group, the difference was significant; CAD rate variability compared with non-CAD group, the difference was statistically significant. ConclusionCAD group compared with the non-CAD group, HRR and HRV significantly differs,can be used to diagnose CAD.

[Key words]treadmill exercise test；heart rate recovery；heart rate variability；coronary artery disease

(收稿日期：2015-12-27)

DOI:10.13308/j.issn.2095-9354.2016.01.008

[中圖分類號(hào)]R541.7

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號(hào)]2095-9354(2016)01-0035-04

作者簡(jiǎn)介：楊冰，住院醫(yī)師，主要從事冠心病的研究，E-mail：155086269@qq.com