現(xiàn)代行政給付在基本醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的應用

周隆基

（長春理工大學法學院，吉林長春，130022）

現(xiàn)代行政給付在基本醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的應用

周隆基

（長春理工大學法學院，吉林長春，130022）

［摘要］我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展在很長時期內(nèi)經(jīng)歷了絕對“公有化”和過度“市場化”的發(fā)展路徑。事實證明，絕對“公有化”和過度“市場化”都不符合醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展規(guī)律，也難以明確政府在醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展中的角色定位。2009年以來我國開始推行的新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，以建立基本醫(yī)療服務(wù)制度為目標，不但順應了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的規(guī)律，也契合了現(xiàn)代行政給付發(fā)展的潮流和趨勢。

［關(guān)鍵詞］行政給付；基本醫(yī)療服務(wù)；新醫(yī)改

一、我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展面臨的困境

新中國成立后，我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在相當長的一段時期內(nèi)受制于計劃經(jīng)濟體制的約束，行政機關(guān)和國營企業(yè)基本上壟斷了城市所有的醫(yī)療資源配置。而在農(nóng)村，伴隨著農(nóng)業(yè)生產(chǎn)合作化的浪潮，農(nóng)村合作醫(yī)療制度蓬勃發(fā)展，到20世紀70年代末，農(nóng)村合作醫(yī)療制度基本上已經(jīng)覆蓋了全國90％以上的農(nóng)村人口。這種“公有化”色彩濃厚的醫(yī)療制度在建國初期的確發(fā)揮了重要作用。政府和集體籌資辦醫(yī)療的制度模式有利于在最短的時間內(nèi)集中優(yōu)勢資源，改善城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境，確保公民的基本醫(yī)療權(quán)利。但是，這種政府主導下的不完全國家保障模式，隨著人口的不斷增加，老齡化社會形態(tài)的初步形成，其弊端也逐漸顯現(xiàn)出來：一是醫(yī)療資源的浪費現(xiàn)象嚴重。由于公民的醫(yī)療費用和醫(yī)療機構(gòu)的運行費用基本上是由國家和集體來“買單”的，所以醫(yī)患雙方都缺乏必要的醫(yī)療成本控制意識。“個人利益與醫(yī)療經(jīng)費開支分離，醫(yī)療單位利益與醫(yī)療經(jīng)費開支分離，造成了患者、單位和醫(yī)院都缺乏費用開支的控制意識，并因此存在著許多弊端。再加上管理上的混亂，大家都來吃‘大鍋藥’，出現(xiàn)了諸如‘人情處方’、‘搭車吃藥’、‘掛床吃藥’等各種名堂，浪費現(xiàn)象相當嚴重。”［1］二是醫(yī)療經(jīng)費的沉重負擔已經(jīng)嚴重影響了醫(yī)療資源的實際效果。在醫(yī)療資源完全由國家和集體負擔的情況下，醫(yī)療資源的浪費必然會持續(xù)增加國家財政的負擔。而在國家財力有限的情況下，有限的財政資源都在政府和集體籌資辦醫(yī)療的制度運行中被內(nèi)耗了，但是醫(yī)療的質(zhì)量卻沒有根本的改觀。到了20世紀70年代末，全國各地醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療設(shè)施依然陳舊，藥品的品種和質(zhì)量不容樂觀，所謂“全民醫(yī)療”實際上僅僅維持在一個非常低的水平上?！霸谟媱澖?jīng)濟體制下，一方面，政府控制了醫(yī)療服務(wù)和藥品資源配置的權(quán)力，并實施低價供給策略；另一方面，在這一制度環(huán)境中，困擾全世界醫(yī)療體制的供方誘導下過度消費的問題基本上不存在。無論是赤腳醫(yī)生（兼職的鄉(xiāng)村衛(wèi)生人員）、公社衛(wèi)生員，還是縣級及以上醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員，其收入由集體或國家規(guī)定，不存在提供過多服務(wù)的激勵機制，因而醫(yī)療服務(wù)的成本無從提高。藥品價格也受到國家的計劃控制，保持在較低的水平上?！保?］

改革開放以后，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)也開始反思計劃經(jīng)濟體制下由政府和集體籌資辦醫(yī)療的高度集權(quán)的醫(yī)療制度模式，開始了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的市場化進程。1979年4月，國家勞動總局、財政部、衛(wèi)生部聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于加強醫(yī)院經(jīng)濟管理試點工作的意見》，明確指出：醫(yī)院的經(jīng)濟管理就是要用經(jīng)濟方法管理醫(yī)院的業(yè)務(wù)活動和財務(wù)收支，逐步擴大醫(yī)院的自主權(quán)和機動權(quán)。而為了實現(xiàn)這一目的，醫(yī)院可以采取諸如定額管理制度、經(jīng)費補助制度、職工獎懲制度等手段來提高醫(yī)院經(jīng)濟管理的實效性。這說明，我國的醫(yī)療體制改革從一開始就和醫(yī)院以及職工的經(jīng)濟效益結(jié)合在一起。后來，隨著社會主義市場經(jīng)濟體制的逐步確立，醫(yī)療體制改革的市場化趨勢越來越明朗。具體來說，有學者將我國醫(yī)療體制的市場化改革概括為三個方面的內(nèi)容，“（1）醫(yī)療保險制度的改革，核心是建立成本分擔機制，使國家不再‘包攬過多’；（2）醫(yī)療機構(gòu)的改革，重點是調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格體系，建立所謂‘合理的補償機制’，說穿了就是試圖在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域建立起市場決定價格的‘市場定價機制’；（3）藥品生產(chǎn)流通體制的改革，則著眼于引入競爭機制”。［3］79而與此相對，政府開始逐漸減少對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入。據(jù)學者統(tǒng)計，“1978年時，衛(wèi)生服務(wù)總費用的構(gòu)成狀況是，政府預算的衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的32.2％，社會性衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的47.4％，個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出僅占衛(wèi)生總費用的20.4％，個人衛(wèi)生負擔的比重相對較輕，衛(wèi)生總費用占GDP的3.04％，衛(wèi)生事業(yè)費占國家財政支出的1.94％”。［4］52可是，到了2000年，“衛(wèi)生服務(wù)總費用的構(gòu)成狀況是，政府預算的衛(wèi)生支出僅占衛(wèi)生總費用的15.5％，社會性衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比重大幅度下降到最低點的25.6％，與其相反，個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出卻大幅度飆升到占衛(wèi)生總費用的59.0％，衛(wèi)生總費用占GDP的比重相應提高到5.13％，但是衛(wèi)生事業(yè)費占國家財政支出的比重卻繼續(xù)下降到1.71％”。［4］53醫(yī)療體制市場化改革的實質(zhì)是將醫(yī)療服務(wù)被作為一種產(chǎn)品推向市場，“醫(yī)療機構(gòu)通過臨床醫(yī)療服務(wù)，自己掙錢養(yǎng)活自己，醫(yī)療機構(gòu)基本按照經(jīng)濟企業(yè)的方式，采取科室承包經(jīng)營責任制和開單提成的做法，醫(yī)護人員普遍采取變相計件工資的激勵機制”。［4］53那么，這種改革的實際效果如何呢？

2005年，國務(wù)院發(fā)展研究中心發(fā)布的《對中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的評價與建議》明確指出：“中國城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體制改革的實際結(jié)果，就是將醫(yī)療服務(wù)需求逐步演變?yōu)樗饺讼M品。其消極后果已經(jīng)顯現(xiàn)。商業(yè)化、市場化的道路不符合醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的規(guī)律和要求是一個早已被理論和各國實踐充分證明了的問題。中國改革開放以來的問題是重新走了一遍已經(jīng)被認定為錯誤的道路。”雖然這番言論引起了軒然大波，但是不可否認，我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)市場化改革的確暴露出一系列問題。而這些問題，一言以蔽之，就是“看病貴”和“看病難”。就前者而言，隨著我國城市化、工業(yè)化、老齡化進程的不斷加速，醫(yī)療費用不斷增加，而市場化的改革路徑一方面使政府投入不斷減少；另一方面，醫(yī)療機構(gòu)在以服務(wù)換取收入的邏輯推動下，采用供方誘導下的過度消費方式，導致多開藥、開貴藥、多檢查、小病大治等現(xiàn)象屢見不鮮，進一步增加了醫(yī)療費用。而數(shù)量龐大的醫(yī)療費用最終卻轉(zhuǎn)嫁給公民來承擔。有學者統(tǒng)計，從1980年到2003年，我國居民的醫(yī)藥衛(wèi)生支出從23％增加到56％，［3］79許多城鄉(xiāng)居民因病致貧、因病返貧。就后者而言，市場經(jīng)濟利益至上、趨利避害的特性導致醫(yī)療資源在市場經(jīng)濟“看不見的手”的調(diào)控下城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間的分配嚴重失衡。大量的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源越來越傾向于向經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)和大城市集中，而老少邊窮地區(qū)的醫(yī)療資源極度匱乏，醫(yī)療服務(wù)水平持續(xù)下降。從某種意義上講，由于醫(yī)療資源分配不均造成的看病難問題與計劃經(jīng)濟體制下醫(yī)療服務(wù)水平低下相比，其負面效應更加突出。以至于有學者又重新開始審視和總結(jié)計劃經(jīng)濟體制下醫(yī)療衛(wèi)生體制的成功經(jīng)驗。這也從側(cè)面說明，改革開放之后我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的市場化改革，的確已經(jīng)陷入了一個極其尷尬的境遇。

通過對我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的歷史梳理和評述，我們不難發(fā)現(xiàn)，新中國成立后，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展實際上走向了兩個極端，即絕對的“公有化”和過度的“市場化”。絕對的“公有化”既不符合我國現(xiàn)階段的基本國情，又不利于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展，而過度的“市場化”則招致了醫(yī)療服務(wù)的公平性下降和衛(wèi)生投入的宏觀效率低下，甚至在一定程度上影響了公民對改革事業(yè)的態(tài)度。

二、作為基本民生保障的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療服務(wù)制度

面對我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的困境及其引發(fā)的一系列負面效應，2009年3月17日，中共中央、國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（以下簡稱《意見》），新一輪改革又開始啟動。為了區(qū)別過去的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，本次改革也被稱為“新醫(yī)改”。新醫(yī)改的總體目標是：到2020年，普遍建立比較完善的公共衛(wèi)生服務(wù)體系和醫(yī)療服務(wù)體系、比較健全的醫(yī)療保障體系、比較規(guī)范的藥品供應保障體系、比較科學的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理體制和運行機制，形成多元辦醫(yī)格局，人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。而為了實現(xiàn)這一目標，《意見》明確了我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的制度體系，即公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應保障體系四位一體的制度體系。在這個制度體系之下，又包含了諸如醫(yī)藥衛(wèi)生的管理、運行、投入、價格、監(jiān)管等具體的運行體制和機制。應該說，《意見》提出了一份目標明確、內(nèi)容豐富、體系完整的醫(yī)改方案，但是如此面面俱到的改革方案并不是沒有重點的?！兑庖姟返牡谖宀糠置鞔_指出，本次新醫(yī)改重點聚焦在五個方面，一些學者也將之稱為新醫(yī)改的關(guān)鍵詞，即加快推進全面覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障制度建設(shè)；逐步建立包括基本藥物遴選、生產(chǎn)供應、使用和醫(yī)療保險報銷等內(nèi)容在內(nèi)的國家基本藥物制度；健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系；促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化；推進公立醫(yī)院改革試點。這五個方面，一言以蔽之，就是要建立以基本民生保障為核心的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療服務(wù)制度。

《意見》為這五項改革重點劃定的時間范圍是2009年—2011年。那么，從改革的實際情況來看，這五項改革的實際情況如何呢？

2012年6月，國務(wù)院醫(yī)改辦公室發(fā)布了《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革三年總結(jié)報告》（以下簡稱《報告》），全面回顧了2009年—2011年這三年的醫(yī)改情況。根據(jù)對報告的梳理和總結(jié)可以發(fā)現(xiàn)，我國的新醫(yī)改取得了很大的成績，主要表現(xiàn)在四個方面：一是覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障制度已經(jīng)基本建立。《報告》指出，新醫(yī)改不僅整合了諸如職工基本醫(yī)療保險制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，而且嘗試將商業(yè)健康保險等醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品納入其中，從而構(gòu)建了一個覆蓋全民的醫(yī)療保障制度體系。根據(jù)《報告》統(tǒng)計，截止2011年底，城鄉(xiāng)居民參加三項基本醫(yī)保人數(shù)超過13億，比改革前增加了1.72億，覆蓋率達到95％以上。二是政府對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入力度不斷加大。例如，在對公民的醫(yī)療補助方面，《報告》指出，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政府補助標準從2008年的每人每年80元提高到2011年的200元（2012年提高到240元），而在公共醫(yī)療機構(gòu)的建設(shè)方面，中央政府更是投資630多億元，支持了3.3萬所縣級醫(yī)院和城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建設(shè)，力度之大是建國以來從未有過的。三是醫(yī)療資源的分配更加注重公平性。眾所周知，改革開放以來我國的醫(yī)療體制改革，最為社會公眾詬病之處就是醫(yī)療資源的分配嚴重失衡。為了糾正這一弊病，新醫(yī)改提出了實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標，著重突出“?；?、強基層、建機制”的改革思路，積極促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化。從2009年開始，國家每年都向城鄉(xiāng)居民提供基本衛(wèi)生服務(wù)補助，并逐年提高補助標準。同時，國家在醫(yī)療資源的分配方面向基層傾斜，逐步縮減醫(yī)療資源在地區(qū)之間、城鄉(xiāng)之間的差距。四是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)重新回歸公共性事業(yè)的屬性。計劃經(jīng)濟體制之下的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，其公共指向性非常明確，“即提高公眾健康水平，不以營利為目的”。［3］80但是，市場化改革卻“卸載了醫(yī)療保障領(lǐng)域國家對公民的照顧的責任，在強化對個人責任的加載的同時，忽視了基本醫(yī)療服務(wù)公共產(chǎn)品的屬性”。［5］此次新醫(yī)改則重新明確了公共性是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的根本屬性。《意見》在談到本輪醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)體制改革的指導思想和基本原則時，明確將公益性作為指導思想和基本原則之一，強調(diào)“把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供，著力解決群眾反映強烈的突出問題，努力實現(xiàn)全體人民病有所醫(yī)”。而從改革的實際成效來看，本輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一系列措施也的確是圍繞醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的公共性展開并取得了很大的成效。

2012年3月，在總結(jié)2009年—2011年醫(yī)改情況的前夕，國務(wù)院又發(fā)布了《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案的通知》（以下簡稱《通知》）。《通知》就2012年—2015年的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的目標、重點和任務(wù)等事項進行了細化?！锻ㄖ愤M一步明確了把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供的核心理念，著重深化全民基本醫(yī)保建設(shè)、基本藥物制度鞏固完善和公立醫(yī)院改革等三方面的改革?？梢?，今后一個時期，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的改革仍然是以實現(xiàn)醫(yī)療資源的公平分配為重心，而為了實現(xiàn)這一目的，政府的財政支持力度必然會進一步加強。2015年4月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年工作總結(jié)和2015年重點工作任務(wù)》在回顧2014年醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革時指出：“國家高度重視醫(yī)改資金保障工作，結(jié)合國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十二個五年規(guī)劃綱要（以下簡稱“十二五”規(guī)劃）衛(wèi)生領(lǐng)域重點工程專項建設(shè)任務(wù)和“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案（以下簡稱“十二五”醫(yī)改規(guī)劃）要求，進一步加大醫(yī)改資金投入力度，落實各項衛(wèi)生投入政策。2014年，全國財政醫(yī)療衛(wèi)生（含計劃生育）支出預算安排10071億元，比上年增長9.62％，比同期全國財政支出增幅高出0.47個百分點。其中，中央財政醫(yī)療衛(wèi)生支出3038億元，比上年增長14.34％，比同期中央財政支出增幅高出5.74個百分點?！蔽覀冇欣碛上嘈?，隨著改革的深入推進，醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的財政支持和融資能力都會有顯著的提高。

三、基本醫(yī)療服務(wù)制度與現(xiàn)代行政給付的契合

通過對新中國成立以來我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展歷程的回顧，我們不難發(fā)現(xiàn)，基本醫(yī)療服務(wù)制度作為關(guān)涉基本民生的一項基本制度，它的每一次變革都會引起社會公眾的廣泛關(guān)注。從改革開放之前的公有化服務(wù)，到改革開放之后的市場化服務(wù)，再到21世紀的公共性服務(wù)，基本醫(yī)療服務(wù)制度的變遷給我們留下了很多經(jīng)驗教訓。圍繞基本醫(yī)療服務(wù)制度的學術(shù)討論也從未終止。從行政法學的視角來看，2009年以來新醫(yī)改背景下的基本醫(yī)療服務(wù)制度基本上契合了現(xiàn)代行政給付的制度軌跡，也是現(xiàn)代行政給付制度存在和運行的重要領(lǐng)域。新醫(yī)改背景下的基本醫(yī)療服務(wù)制度與現(xiàn)代行政給付的契合主要表現(xiàn)在以下幾個方面：

（一）價值目標的契合性

基本醫(yī)療服務(wù)制度回歸到以保障公民健康權(quán)為宗旨的基本定位，契合了現(xiàn)代行政給付以保障公民基本權(quán)利為目的的價值追求。關(guān)于醫(yī)療服務(wù)的性質(zhì)，學術(shù)界歷來存有爭議。一些學者認為，醫(yī)療服務(wù)與公共衛(wèi)生在性質(zhì)上是不能等同的?！扒罢邔儆诘湫偷乃饺水a(chǎn)品，而后者則是純公共產(chǎn)品。私人產(chǎn)品與公共產(chǎn)品最大的區(qū)別在于其‘使用上具有競爭性，在收益上具有排他性’。公共衛(wèi)生服務(wù)，如瘟疫控制、傳染病預防等等，因為無法排除第三方受益，屬于典型的公共產(chǎn)品，私人醫(yī)療機構(gòu)不會提供，只能由政府來提供。而在醫(yī)療服務(wù)中，醫(yī)生只能同時為一個患者服務(wù)，患者所享有的疾病治療也僅僅使自己獲益，具有競爭性和排他性，本質(zhì)上屬于私人產(chǎn)品。”［6］相反，另外一部分學者則針鋒相對，主張醫(yī)療服務(wù)也應當是公共產(chǎn)品，是公民的基本福利?！靶l(wèi)生政策是社會政策的重要組成部分，衛(wèi)生服務(wù)基本功能是滿足公民的健康需要，提高健康水平，改善生活質(zhì)量，衛(wèi)生服務(wù)在社會政策框架與社會服務(wù)體系中處于基礎(chǔ)性、戰(zhàn)略性的地位，屬于福利服務(wù)的最高層次。”［7］

面對學術(shù)界的爭論，官方的態(tài)度也是搖擺不定的。前文對我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展歷程的梳理已經(jīng)表明，政府在不同的歷史時期內(nèi)，既承認過醫(yī)療服務(wù)制度的公共產(chǎn)品屬性，也堅持過醫(yī)療服務(wù)制度的商業(yè)化運作。那么，醫(yī)療服務(wù)制度究竟如何在性質(zhì)上進行定位呢？筆者認為，我們必須綜合考量醫(yī)療服務(wù)制度供需雙方的因素?！搬t(yī)療服務(wù)機構(gòu)不同于一般企業(yè)，其產(chǎn)品十分特殊。從經(jīng)濟特征上看，醫(yī)療服務(wù)具有私人品特征，具有排他性和競爭性，但醫(yī)療市場信息不對稱和負外部性較強，會危及到消費者的生命健康。同時，醫(yī)療權(quán)作為一種基本人權(quán)，政府有責任和義務(wù)去維護公民享受這種權(quán)利的普遍性。”［8］以此觀之，綜合考慮醫(yī)療產(chǎn)品的特殊性、醫(yī)療權(quán)利的基本權(quán)利屬性，我們還是應當傾向于將醫(yī)療服務(wù)界定為一種公共產(chǎn)品。畢竟，相較于醫(yī)療機構(gòu)之間的自由競爭，公民的生命健康權(quán)顯然在權(quán)利位階上更有份量。實際上，即使是堅持將醫(yī)療服務(wù)作為私人產(chǎn)品的學者也不得不承認，隨著社會國家理念的興起和發(fā)展，“為了獲得更多的政治合法性，近現(xiàn)代國家逐步通過法律規(guī)定政府必須向公民提供基本醫(yī)療服務(wù)，將基本醫(yī)療服務(wù)擬制為公共產(chǎn)品，不少國家甚至對公民個人全部醫(yī)療服務(wù)徹底包攬”。［6］當基本醫(yī)療服務(wù)制度重新回歸到保障公民生命健康權(quán)的宗旨上時，它和現(xiàn)代行政給付承載的增進公民福利的目的追求顯然是一致的。

（二）服務(wù)主體的契合性

基本醫(yī)療服務(wù)制度突出強調(diào)基本醫(yī)療服務(wù)的多元化供給，彰顯了現(xiàn)代行政給付以行政權(quán)行使主體為給付主體的基本特征?；踞t(yī)療服務(wù)作為一種公共產(chǎn)品，究竟應當由誰來提供？這依然是關(guān)涉基本醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率的基本問題，也是我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容。概括來說，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展可以被冠之以政府提供——市場提供——政府主導提供的路徑。這一路徑展示的正是醫(yī)療服務(wù)給付主體的變遷。當前，我國基本醫(yī)療服務(wù)又重新回歸到政府主導提供的軌道上，這似乎與計劃經(jīng)濟體制下的政府提供并無二致。但是，如果我們深入分析就會發(fā)現(xiàn)，計劃經(jīng)濟體制下的政府提供從本質(zhì)上說是一種直接的經(jīng)濟管制。這種管制將醫(yī)療資源完全置于政府的直接控制之下，從資金籌措到價格核定，再到醫(yī)療補助，全部由財政承擔，這無疑讓政府背上了沉重的包袱。于是，政府也只能以降低服務(wù)質(zhì)量的對策來緩解財政壓力。但是，2009年啟動的新醫(yī)改，雖然也強調(diào)政府管制，但是，卻不再將政府作為醫(yī)療服務(wù)的唯一提供者，而是積極推進基本醫(yī)療服務(wù)的多元化供給?！兑庖姟访鞔_將政府主導和市場機制相結(jié)合作為新醫(yī)改的基本原則。一方面，“確立政府在提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)中的主導地位”；另一方面，“注重發(fā)揮市場機制作用，動員社會力量參與，促進有序競爭機制的形成，提高醫(yī)療衛(wèi)生運行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量，滿足人民群眾多層次、多樣化的醫(yī)療衛(wèi)生需求”。與計劃經(jīng)濟體制下的政府提供模式和改革開放之后的市場化運作模式相比，新醫(yī)改確立的政府主導和市場機制相結(jié)合，既放松了政府的直接經(jīng)濟管制，打破了公立醫(yī)院壟斷醫(yī)療服務(wù)的局面，符合醫(yī)療服務(wù)業(yè)的發(fā)展規(guī)律，又始終將政府主導放在首位，“避免醫(yī)療供方利用信息優(yōu)勢地位加劇醫(yī)療市場的利益攫取和分利活動”。［8］這與現(xiàn)代行政給付的基本理念不謀而合?，F(xiàn)代行政給付對全能政府進行了深刻的反思，認為公共行政并不僅限于國家行政，而是指一切“不以營利為目的。旨在有效地增進與公平的分配社會公共利益而進行的組織、管理與調(diào)控活動”［9］。既然如此，那么行政任務(wù)的擴大化就并不完全意味著政府職能的無限擴張。在反思全能政府引發(fā)的“新專制主義”傾向和“政府失靈”的效果后，人們已經(jīng)日漸清楚地認識到，“政府作為公共產(chǎn)品的提供者應該是有限的而不是全能的，公共行政的范圍也應限于它必須發(fā)揮作用的界線之內(nèi)”。［10］51而政府為了消除大包大攬的消極影響，也開始“逐漸從無所不至的廣泛領(lǐng)域中抽身，不再試圖統(tǒng)管人們生活的一切方面；其領(lǐng)導和管理社會經(jīng)濟工作的方式方法也開始轉(zhuǎn)變，從直接管理微觀經(jīng)濟事務(wù)轉(zhuǎn)向?qū)?jīng)濟和社會宏觀方面的調(diào)控”。［10］50于是，在行政給付實踐中出現(xiàn)了大量行使公共服務(wù)職能的組織乃至個人。這些組織和個人，正是我們前文界定的行政權(quán)行使主體。顯然，《意見》提出的建構(gòu)投資主體多元化、投資方式多樣化的辦醫(yī)體制，以及推行政府主導和市場機制相結(jié)合的基本醫(yī)療服務(wù)機制，正是將作為公共產(chǎn)品的醫(yī)療服務(wù)分配給包括政府、組織乃至個人共同提供，這與現(xiàn)代行政給付對給付主體的要求是一致的。

（三）服務(wù)方式的契合性

基本醫(yī)療服務(wù)方式的多樣化符合現(xiàn)代行政給付對給付方式靈活選擇的要求。現(xiàn)代行政給付認為，“服務(wù)是一種基于行政主體履行服務(wù)義務(wù)而進行的能動的行政活動，這就要求行政主體及其公務(wù)人員在切實履行自己的法定職責的同時，還要根據(jù)社會發(fā)展和人民的需求而不斷調(diào)整自身的功能定位，以更好地扮演服務(wù)者的角色。因此，行政活動必然要表現(xiàn)出靈活性、能動性和擴張性，而這些特點與服務(wù)行政方式的結(jié)合，就使得服務(wù)行政方式呈現(xiàn)出柔性化和多樣化”。［11］所以，在行政給付實踐中，諸如特許經(jīng)營、行政委托、合同外包、行政助手等給付方式被廣泛應用于城市公交、供水、供熱、供氣等給付領(lǐng)域。而新醫(yī)改在基本醫(yī)療服務(wù)的提供方式上正體現(xiàn)了上述新型的給付方式。例如，《意見》在談及醫(yī)療服務(wù)體系的建構(gòu)時指出，我國的基本醫(yī)療服務(wù)體系應當堅持非營利性醫(yī)療機構(gòu)為主體、營利性醫(yī)療機構(gòu)為補充，公立醫(yī)療機構(gòu)為主導、非公立醫(yī)療機構(gòu)共同發(fā)展的辦醫(yī)原則。而如何體現(xiàn)這一原則呢？2010年國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、財政部、商務(wù)部、人力資源社會保障部發(fā)布的《關(guān)于進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)的意見》對此進行了說明。這份文件指出，在公立醫(yī)療機構(gòu)和非公立醫(yī)療機構(gòu)并存的情況下，政府除了應當通過設(shè)置公立醫(yī)療機構(gòu)直接向公民提供醫(yī)療服務(wù)，還可以購買非公立醫(yī)療機構(gòu)提供的服務(wù)。具體來說，“鼓勵采取招標采購等辦法，選擇符合條件的非公立醫(yī)療機構(gòu)承擔公共衛(wèi)生服務(wù)以及政府下達的醫(yī)療衛(wèi)生支農(nóng)、支邊、對口支援等任務(wù)”。政府購買醫(yī)療服務(wù)，這顯然是一種新型的醫(yī)療服務(wù)手段，其實質(zhì)是“政府使用納稅人的錢，向民間購買公共服務(wù)，并結(jié)合公共服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量等管制標準，達成政府公共服務(wù)之職能的方式”。［12］

參考文獻：

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［中圖分類號］D922.1

［文獻標識碼］A

［基金項目］吉林省社科基金項目“行政決策監(jiān)督研究”（2015B11）；長春理工大學青年科學基金項目“給付行政法原理研究”

［作者簡介］周隆基（1986-），男，博士，吉林大學政治學在讀博士后，講師，研究方向為憲法與行政法學。